Tkrs

TATA KELOLA RUMAH
SAKIT (TKRS)
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut
kepemimpinan yang
efektif.
6 September
2017
Governing board/
representasi
pemilik
Direktur/Direksi
RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instal
asi
10 mei
2017
Governing board/
representasi
pemilik
Direktur/Direksi RS Kepemimpina
Bersiner
gi n efektif
Kepala positif
Bidang/Divisi
Pelayana
Kepala n
Departemen/Unit/Instalas Prima
i
10 mei
2017
Pemilik :
- Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta  PT,
Yayasan
Pemili
k
Representasi
pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September
2017
Antara lain :
1) menyediakan sert
TANGGUNG dana
modal operasional a
JAWAB DAN sumber daya dan
lain
diperlukan yan
untuk menja-
WEWENANG
lankan RS dalam meme- g
YANG PERLU nuhi visi dan misi serta
DIATUR rencana strategis RS; dan
2) menunjuk atau menetap
ANTARA
kan
direksi RS, dan
PEMILIK DAN evaluasi tahunan terhada
melakukan
REPRESENTASI kinerja masing p
PEMILIK direksi dng -2menggunaka
individ
proses u
n kriteria
dan
sudah yang
6 September
2017
Antara lain :
3) menunjuk atau menetapkan
TANGGUNG representasi pemilik,
JAWAB DAN tang
gung jawab dan
wewenang
WEWENANG
dan
kinerjamelakukan
representasi
YANG PERLU penilaian
pemilik
secara minima
DIATUR berkala, setahun l
sekali. struktu
ANTARA
4)organisasi
Menetapkan Rumah r
PEMILIK DAN 5)Sakit regulas
REPRESENTASI Menetapkan i
PEMILIK Saki keuanga
pengelolaa tsumber n
n RumahRumah
manusia daya da
n
6 September
2017
6) jawab dan
TANGGUNG Tanggung memberik
kewenanga
arahan akan RumahanSakit
JAWAB DAN
7) n Tanggung jawab
WEWENANG dan kewenangan menetapkan
visi
dan misi Rumah Sakit
YANG PERLU dan
memastikan
DIATUR bahwa vi
masyarakat mengetahui si
dan misi Rumah
ANTARA Sakit
mereview secara sert
berkala misi a
PEMILIK DAN
8) Rumah Sakit jawab
REPRESENTASI Tanggung dan
kewenanga menilai
rencan
PEMILIK dan a
n
menyetujui
anggaran;
6 September
2017
9) jawab
Tanggung dan
kewenanga
TANGGUNG n menyetuju
rencana strategi Rumah
i
JAWAB DAN Sakit
10) Tanggung jawab dan
WEWENANG kewenangan dan
membina
mengawasi
rencan
YANG PERLU
pelaksanaan strategis; a
DIATUR 11) jawab dan
ANTARA Tanggung menyetujui
PEMILIK DAN kewenangan

diselenggarakan
profesional kesehatan dan
pendidika
dalam
REPRESENTASI
penelitian serta mengawasi
n
PEMILIK
kualitas program-program
tersebut.;
6 September
2017
12) Tanggung jawab
TANGGUNG dan kewenangan menyetujui
program
peningkatan mutu dan
JAWAB DAN
keselamatan pasien serta
WEWENANG menindaklanjuti laporan
YANG PERLU keselamatan yang diterima.
DIATUR 13 )Tanggung jawab
dan
kewenangan mengawa
ANTARA pelaksanaan si kendali mutu
kendali dan
PEMILIK DAN
biaya;
14 )Tanggung jawab
REPRESENTASI dan
menjaga
kewenanganhak mengawasi
dan
PEMILIK dan
kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
6 September
2017
PEMILI
K
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS
diatur sebagai berikut:
1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,

atau swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus
berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya
bergerak di bidang perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat
nirlaba 6 September
2017
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh
badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu
unit nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat

sebagai Direktur Rumah Sakit
6 September
2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik
Rumah Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik,
sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi

pemilik adalah pengurus yayasan.
b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan,

representasi pemilik adalah pengurus perkumpulan.
c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

representasi pemilik adalah Direksi PT.
6 September
2017
d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi
badan layanan umum dapat menunjuk dewan
pengawas sebagai representasi pemilik
e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

layanan umum, ketentuan siapa yang dapat
menjadi representasi pemilik diserahkan kepada
pemilik Rumah Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik

dan representasi pemilik diatur didalam standar ini.
6 September
2017
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-
hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit.
Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit
atau direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila
Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah
Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan
Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu
dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September
2017
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung
jawab dan tugas direktur utama dan
para direktur/wakil direktur secara
tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala

Rumah Sakit untuk selanjutnya disebut
Direktur Rumah Sakit
6 September
2017
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS.
Sesuai
peraturan perundangan tentang RS, persyaratan
sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga
medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan dan tidak boleh
dirangkap oleh pemilik RS serta
berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan
Direktur RS harus sesuai6 September

Peraturan Perundangan.
2017
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan
perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,
keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi
keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk
menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan
pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di
dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau
dokumen serupa sesuai dengan pe6 Sreaettp muebrr a102n7

Direktur Menjalankan Mematuhi
Peraturan
RS RS
perundangan
6 September
2017
• Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan
paling sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur
pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis,
administrasi umum dan keuangan, komite medis dan
satuan pengawas internal.
• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit

atau Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat,
departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite
dan/atau satuan sesuai dengan kebutuhan dan beban
kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit
tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
6 September
2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para
pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab
secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit
mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud
adalah kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan
dalam standar ini digunakan nama jabatan sebagai
kepala bidang/divisi. Dengan demikian, dalam
standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi
nama kepala bidang/divisi medis yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan medis rumah sakit.
6 September
2017
• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala
bidang/divisi keperawatan yang bertanggung
jawab terhadap pelayanan keperawatan.
Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat
disebut kepala bidang/divisi umum dan
keuangan. Pimpinan lainnya, yaitu semua orang
lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua
komite medik, ketua komite keperawatan, serta
komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
6 September
2017
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung
jawab staf klinis dan pengaturan staf klinis ini
dapat secara formal sesuai dengan regulasi yang
berlaku di Indonesia.
• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, serta administrasi dan
keuangan
6 September
2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien
KEPALA
BIDANG/DIV • Menjamin komunikasi yang efektif
I di seluruh area RS
SI  Medis, • Menjamin program rekruitmen,
Keperawata
retensi, pengembangan &
n,
penunjang edukasi berkelanjutan untuk staf
medis, Peran :
administrasi • Peningkatan mutu &
dan lainnya
keselamatan pasien
• Manajemen kontrak
• M6aSnpeametjeebmr 20e17n sumber daya
• Kepala unit/instalasi/
departemen sesuai
ketentuan
KEPALA • Menyediakan pelayanan di
UNIT/DEPARTEME unit nya dan melakukan
N
/INSTALASI integrasi dan koordinasi
PELAYANA dng unit lainnya
N
• Melaksanakan PMKP di
unit nya
6 September
2017
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS
sehari-hari menjadi efektif dan efisien, RS
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang
kohesif seperti departemen/instalasi/unit,
atau jenis layanan tertentu, yang berada di
bawah
arahan pimpinan pelayanan yang dapat
disebut Kepala unit/instalasi/departemen,
Standar ini menjelaskan ekspektasi dari kepala
departemen atau pelayanan
6 September
2017
tertentu ini.
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti
medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya;
satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau
departemen diagnostik seperti radiologi dan
laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang
tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh RS;
serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi
bagian transportasi, umum, keuangan, pembelian,
manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia.
6 September
2017
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai
manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai
contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala
ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang
di unit rawat jalan, departemen medis dapat
mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis
pasien, dan bagian bisnis Rumah Sakit dapat
mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang
berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur,
penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat
persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan denga6ntpSesme eebmr
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup
budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian
profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya
disebut sebagai berikut :
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan
• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan

disebut unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan,
kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran,
kehumasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan
pengembangan, sumber daya manusia, pendidikan dan
6 September
dan lain
pelatihan 2017
Governing
Board/
Representa Direktur/ Kepala Kepala
si pemilik Direksi Bidang/ Bidang/
RS Divisi Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab

dan wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi

kegiatan
meningkat
Pelayanan prima di
RS 6 September
2017
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta
)
DIREKTUR/DIREK
SI RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis,

Keperawatan,
penunjang medis, administrasi dan
lainnya
KEPALA
UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI
Budaya
PELAYANAN
Keselamatan
& Etika
6 September
2017
Sistematika penulisan
TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,
 Representasi yang mewakili pemilikPengurus

Yayasan, Direktur PT, Dewan Pengawas
• DIREKTUR /DIREKSI
• KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah

Direktur
6 September
• KEPALA UNIT PELAYANAN 2017
1 PEMILI
K
2 DIREKS
I
3 KEPALA
BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN
SDM
5 MANAJEMEN
PMKP
6 MANAJEMEN
KONTRAK
6 September
2017
7 MANAJEMEN SUMBER
DAYA
8 ORGANISASI & TANGGUNG

JAWAB STAF
9 UNIT
PELAYANAN
1 MANAJEMEN
0 ETIS
1 BUDAYA
1 KESELAMATAN
6 September
2017
PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab
dan
1. resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik,
PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan
)(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS

2).
KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi

dan perencanaan jenis pelayanan,
3.
kualifikasi,informasi dan data pelayanan
utk masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,
6 September
3.1,3.2,)
2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
4. :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat (TKRS
3.3
)
MANAJEMEN PMKP:Regulasi
5. ,program,laporan,prioritas pengukuran
(TKRS 4,4.1,5 )
6. MANAJEMEN
KONTRAK
6 September
2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7. ,Pengadaan,penggunaan.Informa
si rantai distribusi (TKRS 7,7.1)
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

8. KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf
klinis medis,keperawatan, (TKRS 8 )
UNIT PELAYANAN :Pedoman

pengorganisasian,identifikasi dan koordinasi
9. pelayanan,program PMKP,data dan
informasi untuk Evaluasi kinerja unit dan
individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
6 September
2017
MANAJEMEN ETIS
:Regulasi,Kerangka kerja,
10 Penanganan dilema etis
klinis
/non klinis /sistem pelaporan
(TKRS 12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,
tindakan memperbaiki budaya
11 keselamatan (TKRS 13,13.1 )
6 September
2017
Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan
resposibility
pemilik dan reperesentasi pemilik, PMKP.
(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )
(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
6 September
2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas
tanggung
dan jawab pemilik
& representasi
PEMILI
K pemilik
• Menyetujuai program PMKP
dan menindaklanjuti laporan
dari RS
6 September
2017
Standar TKRS
1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi

pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi
1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan
dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat
berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya
yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum
pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1)
sampai dengan 16 yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur
Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan
Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
regulasi - -
kewenangan antara pemilik, T
yang mengatur a) s/d g) 0 T
yang
ada di dalam maksud dan tujuan, representasi pemilik yang tercantum
yang dapat berbentuk corporate dalam corporate bylaws/ peraturan
by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lain serupa
internal atau
dokumen lainnya yang serupa (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 45

1
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL
organisasi - -
pemilik termasuk representasi pemilik T
representasi 0 T
pemilik sesuai dengan bentuk
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan (R)

1
3. Ada penetapan R Struktur organisasi RS yang 10 TL
struktur
organisasi RS sesuai ditetapkan oleh pemilik atau - -
peraturan
perundang-undangan (R) representasi pemilik 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang 10 TL
sesuai peraturan perundang- penetapan/pengangkatan - -
undangan. (R) Direktur RS yang ditetapkan oleh 0 TT
pemilik atau representasi
pemilik,

1
1. Pemilik menetapka regulasi yang
berbentu n bylaws/peratura
k
internal corporat
RS atau n lainnya
dokumen
yang serupa yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan
representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16) yang ada di atas,
6 September
2017
c) Pendelegasian dari pemilik
kewenangan kepada
representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit
atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian
kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja
Direktur
Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah
Sakit
sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit -->
Lihat Perpres 77 tahun 2015 tentang
6 September
2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan
representasi pemilik meliputi (penjelasan b) :
1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya
lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam
memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit;
dan
2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan
evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi
dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik,
tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian
kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal
setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi RS
6 September
5. Menetapkan regulasi pengelolaan
2017 keuangan RS dan
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan
kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi
RS dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan
misi RS
serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan
menyetujui rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana
strategi RS
10.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
membina pelaksanaan rencana strategis;
11.Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
diselenggarakan
6 September
2017
12.Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
13.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
16.Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
6 September
2017
PEMILI
K
REPRESENTAS
I PEMILIK
DIREKTUR
RS
6 September
2017
YAYASAN
PEMBIN
A
PENGAWA
S
PENGURU
S
6 September
2017
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan
paling sedikit meliputi :
1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis;
5. unsur administrasi umum dan keuangan;
6. komite medis; dan
7. satuan pemeriksaa6Sntpieenmbteer 02r1n7 al.

Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)
UU 44 tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian di
bidang perumahsakitan.
6 September
2017
Standar TKRS
1.1
• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan

representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan
perundang- undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL
ketersediaan /investasi dan operasional 5 T
dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan 0 S
anggaran/ budget investasi/modal dokumen lain serupa
dan 2) 2) Bukti tentang persetujuan T
RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh T
operasional serta sumber daya pemilik atau representasi
lain pemilik
W
yang diperlukan untuk
menjalankan • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
Rumah Sakit sesuai dengan misi • Direktur/Bagian Keuangan RS
dan
rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)
2. Ada dokumen hasil penilaian
D Bukti tentang hasil penilaian 10 TL
kinerja representasi pemilik - -
kinerja dari representasi pemilik,
T
sekurang- kurangnya setahun sekali 0 T
W Pemilik dan representasi pemilik
(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 58
1
D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
3. Ada dokumen hasil penilaian
Direktur RS - -
kinerja dari direktur Rumah Sakit T
W • Representasi pemilik 0 T
sekurang-kurangnya setahun sekali.
• Direktur
(D,W)

1
Standar TKRS
1.2
• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja,

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan
akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, D Bukti Misi RS, persetujuan misi, 10 TL
review review misi secara berkala, 5 T
publikasi/ sosialisasi misi RS oleh 0 S
berkala dan publikasi/ sosialisasi pemilik/representasi
ke T
W T
pemilik
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W)
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana D 1)Bukti tentang rencana strategis 10 TL
yang disetujui oleh pemilik 5 T
strategis, rencana kerja dan atau representasi pemilik
2)Bukti Rencana kerja dan
0 S
anggaran Rumah
anggaran RS yang disetujui oleh
Sakit sehari-hari sesuai pemilik atau representasi pemilik T
dengan regulasi. (D,W) W T
• Pemilik/ representasi pemilik
1 • Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS peserta didik klinis 10 TL
dan Bukti tentang rencana strategi 5 T
dan program pendidikan dan 0 S
program pendidikan dan penelitian staf klinis serta
penelitian pengawasan mutu program T
pendidikan, yang sudah disetujui. T
staf klinis dan pengawasan
mutu W • Pemilik/ representasi pemilik,
program pendidikan • Direktur RS,
tersebut. • Bidang Diklat/ Diklit RS ,
• komkordik (komite koordinator
(Elemen penilaian ini hanya
pendididkan
untuk
Rumah Sakit pendidikan) (D,W )

1
Standar TKRS
1.3
• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi
persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala dan memberi
respon terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit
kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a.Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode root
cause analysa(RCA)
D Bukti tentang program PMKP 10 TL
1. Program peningkatan mutu dan
5 T
keselamatan pasien rumah sakit yang telah disetujui pemilik atau 0 S
telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
W T
representasi pemilik. (D,W) • Pemilik atau representasi T
pemilik,
• Direktur RS
• Komite Medik
2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) 10 TL
s/d c);
telah menerima laporan program 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 T
3) Bukti laporan tepat waktu 0 S
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu, sesuai dengan a)
• Pemilik atau representasi pemilik T
s/d c) yang ada di maksud dan W • Direktur RS T
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP • Komite PMKP
5) (D,W) STANDAR NASIONA

L KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 65
3. Representasi pemilik D Bukti tindak lanjut dari laporan 10 TL

menindak PMKP antara lain berupa disposisi, 5 T
melakukan rapat pembahasan 0 S
lanjuti laporan dari RS. (D,W) rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas. T
T
W
• Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP

1
Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program
program program
PMKP
PMKP PMKP
10 mei
2017
Direktur RS Representasi Representasi
melaporka pemilik pemilik
n kegiatan menerima menindakla
PMKP laporan n juti lap
PMKP PMKP
10 mei
2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap
3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD)

setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada

kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode root cause analysa
10 mei
(RCA) 2017
DIREKTUR /DIREKSI
RS
6 September
2017
Standar TKRS
2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan

wewenang antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah
Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang
telah ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit
ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab, wewenang (UTW ) - -
kualifikasi Direktur yang diuraikan dalam struktur T
Direktur RS dan uraian organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
0 T
tugas,
tanggung jawab dan
wewenang,
sebagaimana tercantum pada a)
s/d
g) di maksud dan tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL
persyaratan jabatan , dalam 5 T
sesuai dengan persyaratan dan file kepegawaian, meliputi :
1)Ijazah dokter atau dokter
0 S
peraturan perundang-undangan.
gigi dan
(D,W) 2)S2 perumahsakitan dan T
3)Sertifikat pelatihan-pelatihan T
W • Pemilik atau representasi pemilik
1 • Direktur RS
Elemen penilaian TKRS Telusu Sko
2
3. Direktur/Direksi RS patuh r r
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10
perundangan yang dipergunakan RS TL
terhadap R peraturan 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang 5
masih berlaku.
TS
perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR
0
4) (D,O,W) dan SIP TT
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan
fasilitas terhadap standar bangunan dan
W fasilitas RS
• Direktur RS
• Para Pemimpin
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1)RSBukti kumpulan notulen rapat di RS 10
yang pimpinan rapatnya oleh
mengatur operasional Direktur RS,. TL
rumah sakit setiap hari, 2) Bukti kumpulan surat disposisi. 5
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS TS
termasuk semua tanggung lainnya
• Direktur 0
jawab yang dijelaskan STANDAR NASIONAL AKREDIT
W • Para
ASI RUMAH SAKIT edisi
RS, pemimpin
74
TT
dalam uraian tugas 1
D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 T
telah menyusun dan mengusulkan dan anggaran . 0 S
3) Bukti pengusulan Renstra dan
rencana strategis dan anggaran anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
T
biaya kepada pemilik atau T
W • Direktur RS,
representasi pemilik sesuai
• Bagian perencanaan RS.
regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS • Bagian Keuangan
1.1 dan TKRS 1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat 10 TL
berupa ceklis-ceklis) 5 T
memastikan kepatuhan staf Rumah
2) Hasil pengawasan pelaksanaan
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit regulasi, seperti penggunaan
0 S
yang sudah ditetapkan. (D,W) APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll T
W T
STANDAR
NASION • Direktur RS,
75
AL
AK
•REDPTI aASrI aRUMPAeH SmAKIiTmedipsi 1in RS
7. Direktur/Direksi Rumah D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10 TL
Sakit pemeriksaan daripemerintah atau 5 T
badan eksternal lainnya. 0 S
menindaklanjuti semua hasil 2) Bukti hasil pemeriksaan
laporan tersebut telah ditindaklanjuti T
(dapat berbentuk laporan, T
pemeriksaan internal dari pemerintah foto-foto, pengeluaran
atau badan ekternal lainnya anggaran, dll)
yang W
mempunyai kewenangan melakukan • Direktur RS,
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) • Para Pemimpin di RS

1
3 bl

setiap 6 bl

(RCA)
Kepala
bidang/divisi
6 September
2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan

secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
R Regulasi tentang persyaratan 10 TL
1. Rumah Sakit telah menetapkan
jabatan, uraian tugas, tanggung 5 T
persyaratan jabatan, uraian tugas, jawab dan wewenang (UTW), setiap 0 S
tanggung jawab dan wewenang kepala bidang/divisi di rumah sakit
T
dari T
Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang 10 TL
/divisi sesuai persyaratan ,dalam 5 T
sudah sesuai dengan persyaratan
file kepegawaian ,meliputi:
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) 1)Keputusan pengangkatan,
0 S
2)Ijazah
W 3)Sertifikasi T
T
STANDAR NASIONA
L
• Pemilik / representasi pemilik
• Direktur RS
• Kepala HRD 80
D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
3. Ada bukti koordinasi antar kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 T
bidang/divisi dalam menjalankan 0 S
W Para Kepala Bidang/Divisi
misi Rumah Sakit. (D,W)
T
T
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

berbagai regulasi RS yang 5 T
kolaboratif para kepala bidang/divisi dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI,
0 S
dalam menyusun berbagai regulasi
meliputi undangan, absensi, materi,
yang diperlukan untuk menjalankan notulen(UMAN ) T
misi (D,W) T
W Para Kepala Bidang/Divisi
1
5. Ada bukti D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL
pelaksanaan 2) Bukti hasil pengawasan tingkat 5 T
kepatuhan staf dalam 0 S
pengawasan oleh para kepala menjalankan regulasi
T
W • Para kepala bidang/divisi dan T
bidang/divisi untuk • SPI / asesor internal
menjamin
kepatuhan staf
terhadap
pelaksanaan regulasi
Rumah
Sakit sesuai misi Rumah
Sakit.
(D,W)

1
Standar TKRS
3.1
• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di

Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS
3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam
menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut,
mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan
merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan
utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa
atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang
disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan
sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL
pelayanan pelayanan RS sesuai dengan misi RS - -
T
yang diberikan di RS sesuai 0 T
dengan
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP
1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan 10 TL

kualifikasi kepala unit pelayanan dan - -
unit pelayanan termasuk koordinator
kepala departemen (koordinator)
pelayanan baik untuk unit pelayanan 0 TT
diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di
pedoman pengorganisasian unit
rehabilitative. (R)
pelayanan/departemen
pelayanan

1
3.1 r r
3. Kepala bidang/divisi 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL
dengan kepala unit pelayanan 5 TS
RS bersama
dengan D
Kepala unit pelayanan telah tentang penyusunan cakupan dan 0 TT
menyusun cakupan dan jenis pelayanan
jenis 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
pelayanan di masing-masing unit
masing-masing
pelayanan yangunit disediakan
sesuai
di W • Para kepala
kebutuhan pasien yang dilayani di
bidang/divisi
RS. (Lihat juga ARK.1, EP 1) • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Staf terkait

1
3.1 sakit memberikan
4. Rumah r r
D Notulen rapat (UMAN ) dengan : 10
1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) TL
informasi tentang pelayanan yang 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub 5
disediakan kepada tokoh penyakit
TS
diabet,stoke dll. )
masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l
0
Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik TT
kepentingan, fasilitas pelayanan swasta )atau
kesehatan di sekitar rumah sakit, bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja
dan dapat menerima masukan dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
Informasi tentang kualitas layanan, yang
untuk peningkatan pelayanannya. disediakan kepada masyarakat dan sumber
Bagian Tata Usaha
(D,W) rujukan.
/marketing
W

1
5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di 10 TL
publikasikan (bisa berupa 5 T
informasi sesuai dengan a) dan b) brosur, website,dll) 0 S
T
W T
pada maksud dan tujuan (D,W)
• Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing

1
Standar TKRS
3.2
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di Rumah Sakit
R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL
1. Ada regulasi yang mengatur
indikator mutu unit - -
pertemuan di setiap dan antar T
Regulasi tentang pertemuan di 0 T
tingkat di rumah sakit. (R)
setiap dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 TL
RS terdiri dari: 5 T
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS
dengan masyarakarat
0 S
asuhan (PPA) dan antar
lingkungan
unit/instalasi/ 2) Komunikasi efektif antara T
PPA dengan T
departemen pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) 3) Komunikasi efektif antar
PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
1
D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
3. Ada bukti
(undangan,materi,absen,notulen =UMAN 5 T
terselenggaranya pertemuan ) 0 S
di setiap dan antar tingkat di 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan T
rumah sakit. (D,W) T
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar 10 TL
PPA/antar komite profesi 5 T
antar PPA dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
0 S
unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan W • PPA T
(D,W) • Komite medis T
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen
S ANDA 91
T R
NApS
I eNlAaL AyKaREnD
O TI aASnI RUMAH SAKIT edisi 1
D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian
pemberian informasi.(Bisa berupa 5 T
informasi yang tepat waktu, akurat buletin, media sosial, intra net, surat 0 S
dan relevan di lingkungan Rumah edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya) T
Sakit. (D, W) T
W • Para kepala bidang
• Kepala unit /instalasi
/departemen pelayanan
• Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi 10 TL
tentang capaian program dan 5 T
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah
capaian RENSTRA (undangan,
menyampaikan informasi tentang meteri, absensi, notulen =UMAN ).
0 S
capaian program sesuai visi, misi dan Bisa juga melalui buletin dan
rencana strategik kepada staf Rumah W kegiatan diklat . T
T
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W ) NASIONA • Direktur
STANDAR L
• Kepala bidang 92
Standar TKRS 3.3
• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua
staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
R 1) Regulasi tentang 10 TL
1. RS memiliki regulasi proses
rekrutmen, retensi, 5 T
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan 0 S
rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi
2) Program tentang rekrutmen T
kompensasi yang melibatkan kepala 3) Program tentang diklat T
bidang /divisi dan kepala unit dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi
pelayanan. (R) untuk retensi staf
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan 10 TL
dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 T
dan pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan
kompensasi yang juga dihadiri
0 S
melibatkan kepala bidang /divisi
kepala bidang/divisi dan unit
dan T
kepala unit pelayanan. (lihat
W • Para kepala bidang/divisi T
NASION 94
AL AK•REDKTI eASpI RUaMlAaH SuAKnT
I ietdpsi e1 layanan
juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
STANDAR • Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
telah program remunerasi/kompensasi 5 T
untuk retensi staf 0 S
melaksanakan proses
kompensasi W T
T
untuk retensi staf (D,W)
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL
program pengembangan dan 5 T
setiap staf dan pendidikan
pendidikan staf yang
melibatkan kepala melibatkan kepala bidang/divisi
0 S
bidang/bagian/diklat dan kepala dan unit
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai T
W T
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Para kepala bidang/divisi/kepala
unit pelayanan

1
6 September
2017
Standar TKRS 4
• Direktur RS merencanakan, mengembangkan,

dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan

mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan

dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat
RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien)
dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area
fokus
untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai

dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk

pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
berupa pedoman peningkatan mutu 2) Program PMKP yang sudah 5 T
dan disetujui oleh 0 S
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik/representasi pemilik
sampai dengan h) di maksud dan
3) Regulasi tentang penetapan T
tujuan indikator mutu dan T
beserta programnya serta
keselamatan pasien
penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP
2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi
program PMKP yang dihadiri 5 T
dalam merencanakan, mengembangkan, Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 S
melaksanakan program peningkatan mutu kepala bidang
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
T
(D,W) W • Direktur T
• Para Kepala Bidang
• Komite
STANDAR NASIONAL AKREDIT Mutu
ASI RUMAH SAKIT edisidan Keselamatan Pasien 100
1
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL
RS indikator mutu kunci tingkat RS 5 T
dan rencana tindak lanjut untuk 0 S
dan para kepala bidang /divisi perbaikan , yang dihadiri atau
dalam dipimpin Direktur dengan para T
kepala bidang/Ketua PMKP dan T
memilih indikator mutu di tingkat RS, para kepala unit .
merencanakan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana
dan tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
mempertahankan perbaikan
untuk komite PMKP dan PIC
mutu
pengumpul data
dan keselamatan pasien 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk
serta staf pelaksana analisis /validasi
menyediakan staf terlatih W
(lihat juga PMKP 4 EP1)
untuk
• Direktur
program peningkatan mutu
• Ketua Komite PMKP
dan
• Para Kepala Bidang/divisi
keselamatan pasien. (lihat PMKP STANDAR ASIONAL ITASI RUMAH SAKIT edisi 10
1, N AKRED 1 1
4. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL
2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 T
telah 3) Bukti formulir sensus harian dan 0 S
menyediakan teknologi informasi rekapitulasi bulanan untuk mutu
(IT) keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI
T
dalam bentuk paper maupun T
untuk sistem manajemen elektronik
data O
indikator mutu dan sumber 1. Lihat hardware dan software SIMRS
2. Lihat pencatatan Formulir sensus
daya
harian dan rekapitulasi bulanan untuk
yang cukup untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
pelaksanaan dengan angka surveilans PPI dalam
program peningkatan mutu bentuk paper maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan
dan
kelengkapannya (alat
keselamatan pasien setiap W komunikasi, komputer, ATK dll)
harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
1
Standar TKRS 4.1
• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan

program PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
4.1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan
capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien.
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain
mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan
pasien serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan
sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24
jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan
capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi 10 TL

Direktur tentang 5 T
melaksanakan 0 S
pemantauan dan
implementasi tindak lanjut T
dari rencana tindak lanjut T
pemantauan dan (RTL)
2) Bukti hasil analisis data dan
koordinasi program PMKP
rencana tindak lanjutnya
pada perbaikan struktur O 3) Bukti implementasi RTL
dan proses serta hasil (D,
W Lihat hardware dan software
O, W)
SIMRS
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
1 • Komite Mutu/PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 TL

representasi pemilik tepat waktu, 5 T
pelaksanaan program (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 0 S
IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari) T
T
PMKP kepada pemilik atau W • Pemilik/representasi
representasi pemilik pemilik/Direktur
• Ketua komite mutu
sebagaimana diatur di 1)
dan
sampai dengan 3) yang keselamatan pasien.
ada di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)

1
3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL
hasil program peningkatan mutu 5 T
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL 0 S
secara reguler sesuai ketetapan
dalam pedoman (berupa T
kumpulan dari T
dikomunikasikan kepada staf, undangan,materi,absensi ,notulen
termasuk perkembangan dalam /UMAN)
2) Bukti tentang penyampaian
pencapaian Sasaran
informasi pada
Keselamatan
buletin/leaflet/majalahdinding
Pasien (D,W) atau pada saat kegiatan
W
diklat
Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan
unit

1
3 bl

setiap 6 bl

(RCA)
Standar TKRS
5
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di

rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang
akan diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit
ini.
5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu
pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien,
capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak
diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang
dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan
proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi
sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan
adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan
tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif
yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia,
finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini
perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritasserta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial
dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu 10 TL
program prioritas 5 T
2) Program peningkatan mutu riset 0 S
peningkatan mutu prioritas klinis dan pendidikan profesi
dengan kesehatan (untuk RS T
pendidikan) T
memperhatikan poin a) sampai
dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

1
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin 10 TL
Direktur RS dan dihadiri para kepala
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi bidang/divisi yang membahas tentang :
5 T
dalam proses penyusunan program • penyusunan program prioritas, 0 S
peningkatan mutu prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas.
monitoring pelaksanaan dan rencana • monitoring pelaksanaan program
T
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) prioritas/monitoring capaian-capaian T
(D,W) indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b)Bukti tentang penetapan indikator-

indikator prioritas yang meliputi area
klinik, area manajemen
c)Bukti hasil pengumpulan dan analisis

data dari setiap indikator yang
ditetapkan
W d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para Kepala Bidang

• ASI RUMAH
STANDAR NASIONAL AKREDIT Komite
SAKIT edisiPMKP 114
1
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
program riset klinik 5 T
2) Bukti tentang Indikator 0 S
pendidikan profesi mutu program pendidikan
kesehatan profesi kesehatan T
3) Bukti hasil pengumpulan T
sebagai salah satu dan
program analisis data
W (Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
peningkatan mutu prioritas di Rumah
Sakit Pendidikan. (D,W) Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan 10 TL
analisis data 6 indikator SKP 5 T
Sasaran Keselamatan Pasien
tercantum pada program 0 S
peningkatan mutu prioritas (lihat W Komite Mutu dan Keselamatan
PMKP 5 EP 4) (D,W) 1
Pasien
T
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data 10 TL

PMKP serta dampak perbaikan 5 T
perbaikan di Rumah Sakit secara terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai
0 S
keseluruhan dan juga pada tingkatan
di tingkat RS maupun ditingkat
departemen/unit layanan terhadap departemen T
efisiensi dan sumber daya yang T
W Komite Mutu Keselamatan pasien
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) /Kepala unit Pelayanan

1
Indikator Indikator DAT
area area A
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISI
Pengukura S
n mutu DATA
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADAP
Praktik Klinis penerapan EFISIENSI &
yang di evaluasi SKP
(ISKP) EFEKTIFITA
S YAN
(kendal
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
i mutu 117
1 &
6 September
2017
Standar TKRS
6
• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab
untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan kontrak manajerial
6
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan
penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-
undangan yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak
kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang
disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan 10 TL
kontrak manajemen. 5 T
regulasi
0 S
tentang kontrak atau Catatan :
perjanjian Kontrak klinis adalah perjanjian
kerjasama antara: T
a. RS dengan individu staf klinis T
lainnya yang antara lain meliputi berupa pakta integritas staf klinis
a) untuk mematuhi peraturan
s/d g) yang ada di maksud perundang- undangan dan
regulasi RS
dan
b. RS dengan badan hukum berupa
tujuan. (R) kerjasama jenis pelayanan klinis
yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan
(KSO alat ) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan

1
2. Rumah Sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL
regulasi sama RS dengan staf medis 5 T
untuk mematuhi peraturan 0 S
tentang perjanjian kerja staf perundang- undangan dan
medis regulasi RS T
2) Regulasi T
yang antara lain meliputi kredensial, kredensial/rekredensial dan
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 TL
bentuk lainnya untuk semua 5 T
dokumen kontrak untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan
0 S
kontrak yang sudah dilaksanakan
kontrak
(D,W) W T
T
kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
1
4. Setiap dokter yang D 1) Bukti perjanjian kerja untuk 10 TL
memberikan staf 5 T
medis pegawai RS 0 S
pelayanan di Rumah Sakit, 2) Bukti kontrak kerjasama untuk
sudah staf medis tamu T
W T
menandatangani perjanjian • Staf medis
sesuai • Kepala /kepala SDM
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat
KKS
9 EP 2

1
5. Ada bukti Kepala D a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 TL
bidang/divisi klinis di RS 5 T
b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 S
pelayanan klinis dan Kepala c. Bukti tentang rapat dan
unit kegiatan yang melibatkan T
kepala bidang/divisi klinis dan T
pelayanan telah berpartisipasi kepala unit pelayanan terkait:
dan 1. pemilihan vendor
bertanggung jawab 2. penetapan indikator-
terhadap indikator mutu pelayanan
yang diselenggarakan
peninjauan, pemilihan,
melalui kontrak klinis
dan
3. hasil capaian-capaian
pemantauan kontrak pelayanan indikator mutu yang ada di
klinis nomer 2)
W
termasuk kontrak peralatan
medis • Kepala bidang/divisi /unit
dan telah dilaksanakan. (Lihat pelayanan
juga • Komite PMKP
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W1 )
6. Ada bukti Kepala D a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL
bidang/divisi RS 5 T
b. Bukti dokumen 0 S
manajemen dan Kepala unit kontrak manajemen
kerja c. Bukti rapat dan kegiatan T
yang melibatkan kepala T
berpartisasi dan bidang/divisi mamajemen dan
bertanggung kepala unit kerja terkait:
jawab terhadap 1) pemilihan vendor
peninjauan, 2) penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan/ kegiatan
pemilihan, dan pemantauan
yang diselenggarakan melalui
kontrak
kontrak manajemen
manajemen (D,W) 3) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di
W nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja

• Komite PMKP
1
7. Ada bukti apabila D 1) Bukti di dokumen kontrak 10 TL
kontrak ada klausul pemutusan 5 T
sepihak diajukan minimal 3 0 S
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon T
pengganti T
Rumah Sakit tetap 3) Bukti proses kegiatan negosiasi
menjaga ulang, penghentian kontrak dan
kontinuitas dari pemilihan vendor baru
pelayanan (catatan : bila ada kejadian)
pasien.(D,O,W) O
Lihat unit pelayanan dan unit kerja
yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih
berjalan atau sudah berhenti
W
Kepala bidang/divisi/kepala
unit pelayanan

1
Standar TKRS
6.1
• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring 10 TL
regulasi dan evaluasi mutu pelayanan - -
yang dikontrakkan T
tentang monitoring mutu 0 T
pelayanan W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
yang disediakan • Kepala bidang/divisi /kepala
berdasarkan unit
kontrak atau perjanjian lainnya (R) pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan 5 T
indikator mutu yang harus yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak
0 S
dilaporkan kepada RS sesuai
2) Panduan sistem manajemen data
mekanisme yang didalamnya ada T
mekanisme pelaporan mutu T
pelaporan mutu di RS. (R)

1
KONTRA Tetapkan Indikator
K indikator mutu
mutu Unit
6 September
2017
- Respon
Kerusakan 1
Time
X Indikator
KSO alat
24 Jam mutu Unit
Laboratoriu
Laboratorium
m - alat
1
Pemeliharaan
bulan/kali
6 September
2017
Kontra Indikator
k mutu
Laporan ke Indikator
Komite mutu
PMKP unit
Komite
Ka Bid/divisi
PMKP
Melakukan
melakukan
RTL
Analisa 6 September
data 2017
6.1 r
1) Bukti hasil analisis data indikator
r
3. Komite/Tim PMKP telah 10
mutu pelayanan yang di kontrakkan TL
melakukan
analisis data dan feedback data dan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis 5
Dlaporan (D,W) ke unit pelayanan/unit kerja
TS
3) Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu kepada Kepala
0
bidang/divisi TT
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil 10
dan manajemen ikut berpartisipasi analisis informasi mutu oleh TL
kepala bidang/divisi
dalam program peningkatan mutu 5
W • Kepala bidang/divisi TS
dengan menindaklanjuti hasil
• Kepala unit pelayanan 0
analisis informasi mutu pelayanan terkait TT
yang yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak
ketiga. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
1
132
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang
tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menentukan pelayanan yang akan diberikan - -
oleh dokter praktik mandiri dari luar T
pelayanan yang akan diberikan RS 0 T
oleh
dokter praktik mandiri dari
luar
Rumah Sakit.(R)

1
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 TL
rumah RKK oleh RS untuk semua dokter 5 T
praktik mandiri dari/di luar RS 0 S
sakit yang memberikan
pelayanan
W • Sub komite kredensial komite T
medik T
diagnostik, konsultasi, dan • Kepala bidang/divisi
layanan pelayanan/medik
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti • Kepala unit
kedokteran jarak jauh pelayanan terkait.
(telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology),
dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram
(EKG),
elektroensefalogram (EEG),
dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
STANDAR ASIONAL ITASI RUMAH SAKIT edisi 13
lain yang serupa, telah dilakukan N AKRED 1 5
3. Mutu pelayanan yang D Bukti hasil evaluasi mutu 10 TL
diberikan pelayanan yang diberikan oleh 5 T
semua dokter praktik mandiri 0 S
oleh dokter praktik mandiri
seperti W • Komite /Tim PMKP T
• Kepala bidang/divisi T
tersebut pada EP 2 telah dipantau • Kepala unit pelayanan
sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

1
6 September
2017
Standar TKRS 7
• Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan

penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-
obatan berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan
harga saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik
dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba
(trial) tersebut.
2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan
bila persetujuan dari Direktur RS sudah
keluar.
3. Dalam melaksanakan uji coba (trial)
membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL
regulasi teknologi medik dan obat . 5 T
2) Regulasi tentang pemilihan 0 S
pemilihan teknologi medik dan obat
teknologi medik dan obat
sesuai dengan a) dan b) yang ada di yang masih dalam uji coba T
maksud dan tujuan serta regulasi (trial) T
penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim 10 TL
Penapisan teknologi bidang
kesehatan telah menggunakan data dan kesehatan\ 5 T
informasi dalam pemilihan teknologi
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 0 S
dan obat yang telah menggunakan
medik serta obat sesuai dengan NASIONAL data dan informasi point a) dan b)
A
141
T
3. Tim penapisan teknologi D Bukti rekomendasi/referensi dari staf 10 TL
bidang klinis dan atau pemerintah atau 5 T
organisasi nasional dan 0 S
kesehatan telah international telah digunakan untuk
menggunakan pemilihan teknologi medis dan T
obat T
rekomendasi dari staf klinis dan atau W
pemerintah dan organisasi Tim Penapisan Teknologi
profesi
nasional atau internasional
dalam
pemilihan teknologi medik dan obat
di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba 10 TL
(trial) sudah sesuai regulasi 5 T
melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan teknologi 0 S
medik dan obat baru yang masih W Direktur
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)1
142
T
5. Kepala bidang/divisi D 1) Bukti hasil capaian indikator 10 TL
telah mutu dari pelayanan yang 5 T
berasal dari pengadaan dan 0 S
melakukan evaluasi mutu penggunaan teknologi medik
dan dan obat T
2) Bukti laporan insiden T
keselamatan pasien terhadap W keselamatan
hasil pasien.
dari pengadaan dan
penggunaan • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit terkait
teknologi medik serta • Ketua Komite/Tim PMKP
obat
menggunakan indikator mutu
dan
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)

1
Telusur
TEKNOLO TIM Keamana
GI PENAPISAN n
MEDIK TEKNOLOGI Teknologi
Medis
Uji Fungsi ALAT AMAN

Alat Baru PEMBELIA (Tidak ada
N data KTD
(Mfk 8) sebelumnya
)
Traning Pemantaua Pemeliharaan

operator
n -
dan teknisi
KTD alat Kalibrasi
SCM 9 Maret 144
2018
Standar TKRS 7.1
• Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan

informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf
dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Pembelian
Memperhatika Menjamin
alkes, obat,
n Keselamata
perbekalan
manajaemen n Pasien
farmasi
rantai distribusi
SCM 9 Maret 146

2018
• Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor
yang sangat penting dalam
menjaminpengadaan perbekalan RS yang aman
dan berkwalitas.
• Rantai distribusi obat ini meliputi tahapan
bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke
distributor dan ahirnya sampai ke RS.
• Rangkaian distribusi ini merupakan komponen
sangat penting untuk memastikan tersedianya
perbekalan yang dibutuhkan datang tepat waktu,
mencegah obat serta teknologi medik yang
tercemar, palsu, sampai
SCM 9di
2018
Maretpasien di RS. 147
• Ini merupakan masalah global yang sudah
dikenal dan untuk mengatasinya harus diketaui
tentang reputasi, kredibilitas, kegiatan
operasional setiap komponen dari rantai
distribusi.
• Mungkin informasi yang ada tidak dapat lengkap
dan sukar untuk mengkaitkan satu sama lain,
tetapi RS paling sedikit dapat memutuskan
dimana letak risiko yang signifikan berada dan
kemudian melakukan pemilihan berdasar
informasi. SCM 9 Maret 148
2018
• Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara
lain dapat membantu manajemen dan staf
mengerti bagaimana gambaran dari rantai suplai
dan dapat mencegah penggelapan. Meskipun
tidak ada standar tunggal secara global mengatur
rantai distribusi ini, bahkan bila tidak ada standar
nasional, pimpinan RS tetap bertanggung jawab
untuk mengetahui isu ini dan melaksanakan
strategi melindungi rantai disribusinya.
SCM 9 Maret 149

2018
• Jika perbekalan RS dibeli, disimpan, dan di distribusi
oleh instansi pemerintah, RS ikut melaksanakan
program untuk deteksi dan melaporkan perbekalan
yang diduga tercemar, palsu dan mengambil
tindakan mencegah kerugian potensial pada
pasien.
• Jika sebuah RS pemerintah tidak mengetahui
informasi tentang integritas setiap pemasok (supplier)
di rantai distribusi, RS dapat minta informasi untuk
mengetahui bagaimaan perbekalan di beli dan di
kelola oleh pemerintah atau badan non pemerintah.
SCM 9 Maret 150
2018
7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin,agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain
meliputi :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak
Azasi Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL
tentang distribusi (supply chain 5 T
management) untuk 0 S
pengelolaan pengadaan pembelian/pengadaan alat
alat kesehatan, bahan medis habis pakai T
dan obat yang berisiko termasuk T
kesehatan, bahan medis habis pakai vaksin
W
dan obat yang berisiko
termasuk Direktur/Panitia
Pengadaan/Kepala instalasi
vaksin dengan memperhatikan
Farmasi
alur
rantai distribusi sesuai
peraturan
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

1
2. RS telah melakukan D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai 10 TL
distribusi meliputi tahapan 5 T
identifikasi penyediaan, penyimpanan, 0 S
risiko penting dari rantai distribusi pengiriman obat dan perbekalan
alat farmasi mulai dari pabrik ke distribusi
dan akhirnya sampai ke pengguna di
T
RS, untuk mencegah obat palsu, T
kesehatan, bahan medis habis pakai terkontaminasi dan rusak
dan obat yang berisiko 2) Bukti tata kelola untuk menghindari
termasuk risiko diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak
vaksin dan melaksanakan untuk melakukan peninjauan
tindak sewaktu- waktu ke seluruh area
lanjut untuk menghindari risiko. (D,W) rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d
W 8 dalam maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi
terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
1
Tracing The Supply Chain For Critical
Items
• Pabrik/manufactur
• Distributor
• Pengiriman /
Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan
SCM 9 Maret 154
2018
D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL
3. RS telah melakukan evaluasi
dari pemasok 5 T
tentang integritas setiap pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 S
di rantai distribusi. (D,W) integritas setiap pemasok di
rantai distribusi. T
T
W • Direktur/kepala bidang terkait
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai 10 TL
distribusi pengadaan alat 5 T
distribusi pengadaan alat kesehatan,
kesehatan , bahan medis habis
bahan medis habis pakai dan obat pakai dan obat yang berisiko
0 S
yang berisiko termasuk vaksin untuk termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8
mencegah penggelapan dan seperti tercantum pada maksud T
W dan tujuan. T
pemalsuan. (D,W)
STANDAR NASIONA
L
• Direktur/Kepala bidang/divisi
terkait 155

Khusus untuk pembelian alat kesehatan ,
bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-
hal
sebagai berikut :
1. Akte pendirian perusahaan &

pengesahan
dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi

Manusia.
2. Surat Izin Usaha Perusahaan

SCM 9 Maret (SIUP) 156
2018
4. Izin Pedagang Farmas - Ala
Besar i Penyalur t
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor
dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk

apoteker
Penanggung
7. Alamat jawabkantor
dan denah PBF PBF
8. Surat garansi jaminan produ yan

k g
keaslian didistribusikan (dari
SCM 9 Maret 157
2018
Tidak semua Seleksi
Tracing The
persediaan berdasarkan
farmasi dan prioritas Supply Chain For
teknologi adalah risiko Critical Items
kritis tertinggi
Pabrikan/
Pengirima Distribut
n/ manufactu
or
storage r
Penerimaa Penyimpana Menggunakan

n n
Pelapora
SCM 9 Maret n 158
2018
Tidak semua Seleksi
persediaan berdasarkan
farmasi dan prioritas risiko
teknologi adalah tertinggi
kritis
Pabrikan/ Tracing The

manufactu Supply Chain For
Critical Items
r
Distributo Pengiriman
r / storage
SCM 9 Maret 159

2018
Pengirima Penerimaa
n/ n
storage
Menggunaka Penyimpana
n n
Pelapora
n
SCM 9 Maret 160
2018
ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September
2017
Standar TKRS
8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan

medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas
dan tanggung jawabnya.
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
organisasi 2) Struktur organisasi masing- 5 T
masing unit dan tata hubungan 0 S
rumah sakit sampai dengan dengan unit lainnya
unit T
T
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite 10 TL
medis dengan uraian tugas 5 T
komite medis dan komite
dan tata hubungan kerja
keperawatan dan tata hubungan dengan para pimpinan
0 S
kerja dengan para pimpinan di 2) Struktur organisasi komite
rumah sakit. (R) keperawatan dengan uraian T
tugas dan tata hubungan kerja T

1
3. Struktur organisasi dapat R 1)Regulasi tentang penetapan 10 TL
organisasi yang bertanggung 5 T
mendukung proses budaya jawab terhadap upaya 0 S
keselamatan pasien termasuk T
budaya keselamatan di rumah T
keselamatan di rumah sakit dan sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2)Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada
di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 TL
bidang /divisi yang bertanggung - -
mendukung proses perencanaan jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi
T
pelayanan klinik dan 0 T
pelayanan klinis
penyusunan
regulasi pelayanan. (R) 1
R Regulasi tentnag penetapan komite 10 TL
5. Struktur organisasi dapat
etik atau komite etik dan hukum RS - -
mendukung proses pengawasan yang mengkoordinasikan sub komite T
atas berbagai isu etika profesi. (R) etik dan disiplin profesi medis dan 0 T
keperawatan dibawah komite
masing- masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 TL

lainnya yang dilengkapi dengan - -
mendukung proses pengawasan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan
0 TT
atas mutu pelayanan klinis. (R)
pengawasan mutu pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

1
6 September
2017
Standar TKRS
9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan

sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan
di RS sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 9 Telusu Sko
r r
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-
jabatan, uraian tugas, tanggung
persyaratan 10 TL
masing unit/departemen pelayanan -
jawab dan wewenang untuk setiap
-
kepala unit dan
pelayanan termasuk bila ada 0 TT
koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1,
EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1) (R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10

dan koordinator pelayanan (bila jabatan pada file kepegawaian TL
setiap kepala unit/kepala
ada) telah sesuai dengan departemen pelayanan dan
5
koordinator pelayanan/ kepala TS
persyaratan jabatan yang
departemen 0
ditetapkan. (D,W) yana TT
168
STANDAR NA WSOI NAL AKKREeDIpTASaI
I.
Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian

jabatan
VII.Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan luwi-tkp-14

jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit 10 TL
pelayanan telah mempunyai 5 T
melakukan identifikasi dan pedoman pelayanan 0 S
2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program T
kerja/usulan- usulan untuk T
mengusulkan kebutuhan ruangan, memenuhi standar fisik bangunan
teknologi medis, peralatan, dan ketenagaan
W
ketenagakerjaan sesuai dengan Para Kepala unit pelayanan
standar, kepada Direktur RS dan telah dan koordinator pelayanan
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W) STANDAR ASIONAL ITASI RUMAH SAKIT edisi 17
N AKRED 1 0
III. Standar
I.Pendahuluan
fasilitas
1.Denah ruangan
1. Latar belakang 2.Standar fasilitas
IV. Tata laksana

2. Tujuan Pedoman
pelayanan
3. Ruang Lingkup V. Logistik

Pelayanan
VI. Keselamatan Pasien
4. Batasan Operasional
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian
5. Landasan hukum
1. Kualifikasi Mutu
SDM
2. Distribusi
II.Standar Ketenagaan IX. Penutup
Ketenagaan
3. Pengaturan luwi-tkp-14
jan
D 1) Bukti setiap unit pelayanan 10 TL
4. Setiap kepala unit pelayanan
telah mempunyaipola 5 T
telah menyusun pola ketenagaan ketenagaan (tercantum di 0 S
yang dipergunakan untuk dalam pedoman
pengorganisasian) T
rekruitmen yang 2) Bukti rekrutmen tenaga di T
akan ditugaskan di unit pelayanan unit pelayanan telah sesuai
dengan kebutuhan tenaga
tersebut sesuai peraturan yang ada di pola ketenagaan
W
perundang- undangan. (D,W) (Lihat
• Kepala bidang/divisi
juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) • HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru 10 TL
menyelenggarakan orientasi bagi semua di unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 T
hadir, evaluasi peserta dan laporan
staf baru mengenai tugas dan tanggung
pelaksanaan orientasi
0 S
jawab serta wewenang mereka di unit
W
pelayanan dimana mereka bekerja. Kepala bidang/divisi T
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan NASIONA T
ETSPNA3AD)R L
KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 172
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 T
tentang Peningkatan Mutu dan 0 S
W T
T
Keselamatan Pasien serta
• Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian • Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1,
EP
2 dan EP 3)

1
Standar TKRS
10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis

pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikan dan mengkoordinasikan
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 10 TL
pelayanan 5 T
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana 0 S
pengembangan
pelayanan disetiap unit T
pelayanan. T
yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program
kerja
yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

1
2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan 10 TL

termasuk pengaturan format - -
untuk unit pelayanan yang usulan yang seragam
T
mengatur format dan isi yang 0 T
seragam untuk
dokumen perencanaan. (R)(D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan 10 TL

pelayanan di unit pelayanan - -
yang mengatur sistem
T
pengaduan pelayanan di unit
0 T
pelayanan. (R)

1
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang 10 TL
seragam antara lain tentang 5 T
menggunakan format dan isi yang
obat, perbekalan farmasi,
seragam untuk dokumen peralatan kedokteran dan
0 S
perencanaan. (D,O,W) peralatan lain
O T
Lihat format usulan perencanaan T
dari
W unit pelayanan
Kepala unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah 10 TL
sesuai dengan regulasi (bukti 5 T
pelayanan telah sesuai pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook
0 S
dengan regulasi (D,W)
pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain T
T
W
Para kepala unit pelayanan
1
6. Pengetahuan dan ketrampilan
D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 TL
regulasi pada file pegawai 5 T
staf klinis di unit pelayanan telah
W Kepala unit pelayanan 0 S
sesuai dengan regulasi. (D,W)
T
T
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang 10 TL
disediakan rumah sakit antara 5 T
unit pelayanan telah sesuai dengan lain berupa brosur/leaflet
0 S
regulasi. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan pemberian
O pelayanan di unit terutama T
rawat jalan, rawat inap, IGD, T
Farmasi, radiologi, laboratorium
• Kepala unit pelayanan
W •Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan
penunjang
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITmedis
edisi 178
1
8. Ada koordinasi dan integrasi
D 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 10 TL
koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh 5 T
pelayanan di unit pelayanan
kepala unit pelayanan masing- 0 S
dan antar unit pelayanan masing.
2) bukti rapat tentang pelaksanaan
(D,W)
koordinasi antar unit pelayanan T
yang dipimpin oleh kepala bidang T
pelayanan medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan pasien antar unit
yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian
shift petugas/staf klinis yang
sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
W 5) bukti pelaksanaan komunikasi
efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
Kepala unit pelayanan dan PPA dan
staf klinis tentang koordinasi dan
1 integrasi pelayanan di unit dan antar
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku
di Unit nya.
Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS
I Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap
unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait
secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan
penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk
penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi
variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat
kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi
dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan
di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi
praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah
satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah
satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang
R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL
indikator mutu unit - -
kriteria pemilihan indikator mutu
T
unit seperti di a ) sampai dengan 0 T
c ),
yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu 10 TL
dari masing-masing unit pelayanan 5 T
mutu untuk setiap unit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) Kepala unit pelayanan dan Komite 0 S
yang ada di maksud dan tujuan W PMKP/bentuk organisasi lain
(Lihat tentang proses pengusulan T
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) indikator T
(D,W)

1
3. Kepala unit telah melakukan

D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL
data dari setiap unit 5 T
pengumpulan data dan membuat 2) Bukti laporan berkala
terintegrasi tentang capaian
0 S
laporan terintegrasi secara
indikator mutu, insiden
berkala. keselamatan pasien dan T
(D,W) sentinel T
W
Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim
PMKP dan Kepala Bidang
Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
tentang proses pengumpulan data
dan pelaporan secara berkala

1
Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan
11.1

1
1. Kepala unit pelayanan menyediakan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL
unit yang dipergunakan untuk 5 T
data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap praktik praktik profesional berkelanjutan
0 S
profesional berkelanjutan dari dokter dari dokter yang memberi asuhan
medis di unit tersebut T
yang memberikan layanan di Unit W • Kepala unit pelayanan T
tersebut, sesuai regulasi rumah sakit • Kepala bidang pelayanan medik/
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP keperawatan/penunjang medik
dan komite medik
4.1).4 EP 1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL
menyediakan data yang digunakan melakukan evaluasi terhadap
kinerja perawat yang memberikan
0 S
untuk melakukan evaluasi terhadap
asuhan keperawatan di unit
kinerja staf perawat, sesuai regulasi tersebut T
W T
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP
2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) NASIONAL • kepala bidang pelayanan 186
STANDAR A
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di 10 TL

menyediakan data yang digunakan melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf klinis lainnya yang
0 S
untuk melakukan evaluasi staf klinis
memberikan asuhan klinis lainnya
pemberi asuhan lainnya sesuai T
di unit tersebut
regulasi rumah sakit (lihat juga, W T
KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP
• kepala bidang
1.(D,W) pelayanan penunjang
medik

1
Indikator mutu
nasional (bila ada)
Indikator mutu prioritas

RS (bila ada)
Indikator mutu
prioritas
unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan
DPJP terhadap PPK (bila
SPM ada)
(Standar
Pelayana Data untuk OPPE –PPA
n (bila
Minimum) 9 MARET
ada) 188
2018
PRIORITAS PPK
YG
DIEVALUASI
PRIORITAS
DATA OPPE
MUTU
PPA
RS
PENGUKU
R AN
MUTU
UNIT
(TKRS 11
&
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan

menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang
akan dilakukan evaluasi.
11.2
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang
diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau
norma profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh
pihak berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau
pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa
unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam
pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing
Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap
tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan
dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti
stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti
diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan
dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak
diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan
maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan
komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu
penerapan dan evaluasi penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses 10 TL

pemilihan, penyusunan dan - -
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
evaluasi pelaksanaan PPK
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, T
alur atau protokol klinis prioritas untuk
0 T
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

pemilihan PPK, alur klinis dan atau 5 T
panduan praktik klinis, alur klinis protokol
0 S
atau protokol dipilih sesuai regulasi. W • Kepala bidang/divisi medis
(D,W) • Komite medis T
• Kepala unit pelayanan T

1
3. Ada bukti bahwa panduan
D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 T
praktik klinis, alur klinis dan atau
W PPA terkait 0 S
protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai T
T
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
monitoring kepatuhan DPJP 5 T
telah melakukan monitoring dan
terhadap PPK (audit medis
evaluasi penerapan panduan praktik atau indikator mutu)
0 S
klinik, alur dan atau protokol klinis 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
sehingga berhasil menekan terhadap PPK T
W T
terjadinya keberagaman proses dan
• Komite medik
hasil. (D,W) • Komite PMKP

1
PMKP
5.1 TKRS
11.2

1
EVALUASI
MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS
RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di
setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah
Sakit
Standar pelayanan
kedokteran (PMK 1438
th 2010)
Standar PMKP
5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Pedoman Nasional Praktik
panduan praktik Kedokteran
klinik, alur klinis
(clinical pathway)
dan/atau protokol
SPO pelayanan
klinis dan atau
kedokteran
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran
Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi
mutu pelayanan alur klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, 197
klinis
prosedur, standing order,
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata -
laksana
Hemorrag Stroke Non
ic Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD
Kronik
Kejang demam - • Prosedur
Pungsi
lumbal
• Standing order
diazepam
rektal
Bandung 29-30 198

Nov
Panduan praktik klinis
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi
RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber
daya di RS atau norma profesional yg berlaku
secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya
dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap
efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih
menerapkan pedoman
2017 atau pathways
6 September
6 September
2017
Standar TKRS
12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan

etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS
12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi,
misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta
dokumen lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai
regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk
melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik
keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 TL
dari : 5 T
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik 2. penetapan Komite Etik RS yang
0 S
rumah sakit nasional, membentuk komite dilengkapi dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan T
etik yang mengelola etika Rumah Sakit
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP T
dan mengkoordinasikan sub komite etik 5)
profesi dan menetapkan kode etik 3. penetapan kode etik profesi
dan kode etik pegawai
pegawai rumah sakit. (R)

1
2. Direktur rumah sakit
D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 TL
terhadap pelaksanaan asuhan
5 T
memastikan asuhan pasien tidak pasien yang tidak melanggar norma
bisnis, norma keuangan, etik dan 0 S
melanggar norma-norma bisnis, hukum contoh:
norma 1) RS memastikan tidak ada T
tagihan yang tidak sesuai
keuangan, etik dan hukum. (D,W) dengan asuhan yang diberikan
T
2) Tidak ada uang muka untuk
pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
W • Kepala unit IGD
• SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin
STANDAR ASIONAL
profesi
ITASI RUMAH SAKIT edisi 20
N AKRED 1 4
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 TL

diskriminatif menyangkut 5 T
praktek non diskriminatif dalam suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
0 S
hubungan kerja dan ketentuan atas
diskriminatif menyangkut
asuhan pasien dengan mengingat suku, agama, ras dan gender T
norma hukum dan budaya. (D,W) T
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien

1
D 1)bukti monitoring kepatuhan staf terhadap 10 TL
4.Direktur rumah sakit
etika pegawai
2)bukti penanganan pelanggaran etik mulai
5 T
memastikan kepatuhan staf
teguran lisan sampai tertulis terhadap 0 S
terhadap etika pegawai rumah pelanggaran etik pegawai
sakit. (D,W) T
Direktur/Kepala
bidang/divisi Staf
T
W

1
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis

meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat
inap (admission), pemindahan pasien (transfer),
pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan 10 TL
RS antara lain di kop surat, papan
kepemilikannya serta mencegah nama, website, brosur dan leaflet 5 T
konflik kepentingan bila melakukan 2) Bukti rujukan tidak terdapat 0 S
konflik kepentingan
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
(D,O,W ) O Ada nama kepemilikan pada papan T
nama T
RS, brosur dan website RS
W
• Kepala bidang pelayanan medik
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada 10 TL

waktu admisi (general consent)
menjelaskan pelayanan yang
5 T
O Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 S
disediakan kepada pasien (lihat
MKE T
W T
• PIC admisi
1 EP 3). (D,O,W)
• Kepala
STANDAR NASIONAL AKREDIT
bidang keperawatan
ASI RUMAH SAKIT edisi 208
1
3. Rumah sakit membuat D Bukti tentang tagihan yang 10 TL

akurat antara lain tidak ada 5 T
tagihan yang akurat untuk tagihan susulan setelah 0 S
pasien pulang
T
W • Bagian keuangan/kasir T
layanannya dan memastikan • Pasien/keluarga
bahwa insentif finansial dan
pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien.
(D, W)

1
Standar TKRS
12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung

pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan
klinis dan pelayanan nonklinis.
1. Rumah sakit mempunyai

R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
bila terjadi dilema etis
- -
sistem pelaporan bila terjadi
T
dilema etis dalam asuhan 0 T
pasien dan dalam
pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi
yang mendukung hal-hal yang dengan melibatkan komite etik 5 T
dikonfrontasi pada dilema etis dalam 0 S
W • Kepala bidang pelayanan medik
asuhan pasien telah dilaksanakan dan
keperawatan T
(D,W)
• Komite etik T

1
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL
dilaksanakan sesuai regulasi 5 T
yang mendukung hal-hal yang 0 S
W • Kepala bidang keuangan/kasir
• SPI T
T
dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 T
dalam asuhan pasien dan dalam 0 S
W T
T
pelayanan non klinis telah
Kepala bidang pelayanan dan
dilaksanakan (D,W) keuangan
1
6 September
2017
Standar TKRS
13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya

keselamatan di seluruh area di RS sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat,
dengan melibatkan dan memberdayakan pasien
dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis
pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang
efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien”.
6 September
2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate),
seperti kata2 atau bahasa tubuh yg
merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki.
6 September
2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau
non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
“celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat
bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang
rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, suku termasuk gender
 pelecehan 6 September
2017
Maksud TKRS.13 dan
TKRS.13.1
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1.Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan

operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan
aman.
2.Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf

tidak takut mendapat hukuman bila membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan
kejadian nyaris cedera
6 September
2017
Maksud TKRS.13 dan
TKRS.13.1
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien
ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-
undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis

dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya,

seperti staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman,
dan sebagainya untuk menangani masalah
keselamatan 6 September
2017
Maksud TKRS.13 dan
TKRS.13.1
Just culture adalah model terkini
pembentukan suatu budaya yang mengenai
pantas, menciptakan suatu budaya belajar,
terbuka,merancang
adil
sistem2 yang aman, dan mengelola perilaku
dan yang terpilih
(human error, at risk behavior dan reckless behavior).
Model ini melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang
perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untu
memperbaiki pemahaman baik terhadap k
risiko sistem maupun risiko perilaku dar
i
6 September
2017
Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas
suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang
buruk antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan
keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor
manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga
kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang
sembrono. dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh
dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti
pedoman kebersihan tangan, tidak melakukan time-out sebelum
mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi
pembedahan
6 September
2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem
yang mengarah pada perilaku yang tidak aman.
Pada saat yang sama, RS harus memelihara
pertang gungjawaban dengan tidak mentoleransi
perilaku sembrono. Pertanggungjawaban
membedakan kesalahan unsur manusia (seperti
kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya
mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono
(seperti mengabai kan langkah- langkah
keselamatan yang sudah ditetapkan
6 September
2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi
rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan
diskusi kelompok.
6 September
2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat
terbentuk kerja sama untuk membuat struktur,
proses dan program yang memberikan jalan bagi
perkembangan budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku

yang tidak terpuji dari semua individu dari semua
jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter
part time serta anggota representasi pemilik
6 September
2017
6 September
2017
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung
kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan
asuhan pasien, dan ikut serta berperan mendukung
keberhasilan pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap
tenaga kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode
etik perilaku yg tercantum dalam peraturan internal
RS/corporate bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku
bertujuan membantu menciptakan lingkunan kerja yang
aman, sehat, nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan
dihormati martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan
pasien 6 September
2017
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September
2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi
jika berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah
ini :
a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain
:
 Penyampaian pendapat utk kepentingan

pasien kepada pihak lain (dokter, perawat,
atau direksi RS) dengan cara yang sopan dan
pantas
6 September
2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau
ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata
cara yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau

kesalahan pihak dng cara yg tepat, tidak
bertujuan utk menjatuhkan atau menyalahkan
pihak tersebut
6 September
2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-
2 dibawah ini :
a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan

tidak pantas kepada pasien dan atau
keluarganya
b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib,

atau keburukan orang lain
c. Menggunakan bahasa yg mengancam,

menyerang, merendahkan,
6 September
2017
atau
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang
tenaga medis di depan pasien atau di
dalam rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap

permintaan pasien atau tenaga kesehatan
lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim

asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan
yg jelas
6 September
2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak
bersahabat kepada pasien dan atau
keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien
atau keluarga pasien.
6 September
2017
1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
• Kepala unit pelayanan - -
terciptanya budaya keterbukaan • Kepala bidang/divisi T
0 T
yang dilandasi akuntabilitas. (W)
D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
2. Direktur Rumah
2)Bukti pelaksanaan 5 T
Sakit pendokumentasian 0 S
mengidentifikasi, 3)Bukti
pelaksanaan T
O upaya perbaikan T
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan perilaku PPA dalam
W melaksanakan
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
asuhan/pelayanan

• kepala bidang
pelayanan
1 • Pasien/keluarga
13 rumah sakit
3. Direktur r r
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10
menyelenggarakanpendidikan TL
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
dan menyediakan informasi laporan terkait dengan budaya 0
(seperti bahan pustaka dan TT keselamatan
O Perpustakaan rumah
laporan) yang terkait dengan sakit
budaya keselamatan Rumah Sakit W • Direktur RS
• Kepala bidang
bagi semua individu yang bekerja pelayanan
dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) • Kepala unit pelayanan
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur 10

bagaimana masalah terkait budaya RS TL
- -
keselamatan dalam Rumah Sakit 0
dapat diidentifikasi dan TT
dikendalikan.
(W STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
1
234
5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL
meliputi: 5 T
sumber daya untuk mendukung 1) Bukti staf telah terlatih 0 S
dalam budaya
keselamatan T
2) Bukti tentang sumber daya T
dan mendorong budaya yang mendukung dan
keselamatan di dalam Rumah mendorong budaya
keselamatan
Sakit.(D,O,W)
3) Bukti tersedia anggaran
dalam RKA/RBA untuk
O
mendukung budaya
keselamatan
Lihat sumber daya yag

W
disediakan
• Direktur
• Staf terkait
1
Standar TKRS
13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor,

mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit
13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi,
dan
pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen
terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang
komunikasi yang
keselamatan,
pentingnya dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
pemberi asuhan menyadari
Staf klinis keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks,
dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja
sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
• perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara
berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut”
adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain,
contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya
ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak
diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar
alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten
13.1 rumah sakit menetapkan
1. Direktur r r
R Regulasi tentang sistem 10
regulasi pengaturan sistem pelaporan TL
budaya keselamatan rumah sakit - -
menjaga kerahasiaan, sederhana 0
dan mudah diakses oleh TT
fihak yang mempunyai kewenangan

untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)yang rahasia, sederhana
2. Sistem D Lihat pelaksanaan sistem 10
dan mudah diakses oleh fihak yang pelaporan yang rahasia TL
5
mempunyai kewenangan untuk W • Direktur RS TS
melaporkan masalah yang terkait • Para kepala 0
bidang/divisi TT
dengan budaya keselamatan dalam
RS STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 239
telah disediakan (O, 1
D Bukti laporan dan investigasi 10 TL
3. Semua laporan terkait
5 T
budaya keselamatan rumah W • Direktur RS 0 S
• Staf terkait
sakit telah di investigasi
T
secara T
tepat waktu. (D,W)
D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
4. Ada bukti bahwa
2)Bukti pelaksanaan 5 T
identifikasi masalah pada pendokumentasian 0 S
sistem yang 3)Bukti pelaksanaan upaya
W perbaikan T
T
menyebabkan tenaga • Direktur RS
• Staf terkait
kesehatan melakukan perilaku
yang berbahaya. telah STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi
1
240
D 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu 10 TL
5. Direktur Rumah Sakit telah budaya keselamatan
2)Bukti evaluasi 5 T
menggunakan pengukuran/indikaor
W 3)Bukti perbaikan 0 S
mutu untuk mengevaluasi dan Direktur RS
Komite PMKP.
memantau budaya keselamatan dalam T
rumah sakit serta melaksanakan T
perbaikan yang telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W)
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
dengan staf terkait
sebuah proses untuk mencegah 5 T
kerugian/dampak terhadap individu
O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen 0 S
pertemuan dengan staf terkait
yang melaporkan masalah terkait
T
dengan
W T
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W) Direktur RS
1
Komite PMKP.

Tkrs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tkrs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH

PEMILIK DAN kewenangan

1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,

2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan,

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik

hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit.

Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit

Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah

Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan

Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu

dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

Dalam standar ini jabatan kepala

peraturan perundangan tentang RS, persyaratan

sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga

medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian

di bidang perumahsakitan dan tidak boleh

dirangkap oleh pemilik RS serta

berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan

Direktur RS harus sesuai6 September

tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan

perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi

keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk

menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan

pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di

dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau

dokumen serupa sesuai dengan pe6 Sreaettp muebrr a102n7

• Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

• Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan

Peran, tugas, tanggung jawab

Komunikasi dan integrasi

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis,

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus

• KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah

8 ORGANISASI & TANGGUNG

2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

UNIT PELAYANAN :Pedoman

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 45

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 46

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 47

1. kepala Rumah Sakit atau direktur RS

2. unsur pelayanan medis;

4. unsur penunjang medis;

5. unsur administrasi umum dan keuangan;

6. komite medis; dan

7. satuan pemeriksaa6Sntpieenmbteer 02r1n7 al.

UU 44 tahun 2009 Tentang