TKRS PP

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.
6 September 2017
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instal
asi
10 mei 2017
Governing board/
Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi
Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Pemilik :
-Pemerintah  pusat,
daerah, TNI-POLRI
-Swasta  PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
Antara lain :
1) menyediakan modal serta
TANGGUNG dana operasional dan
sumber daya lain yang
JAWAB DAN
diperlukan untuk menja-
WEWENANG lankan RS dalam meme-nuhi
YANG PERLU visi dan misi serta rencana
DIATUR ANTARA strategis RS; dan
2) menunjuk atau menetap
PEMILIK DAN
kan
direksi RS, dan melakukan
REPRESENTASI
evaluasi tahunan terhadap
PEMILIK kinerja masing-2 individu
direksi dng menggunakan
proses dan kriteria yang
sudah baku
6 September 2017
Antara lain :
3) menunjuk atau menetapkan
TANGGUNG representasi pemilik,
JAWAB DAN gungtang

jawab dan wewenang
dan melakukan penilaian
WEWENANG kinerja representasi pemilik
YANG PERLU secara berkala, minimal
DIATUR ANTARA setahun sekali.
4) Menetapkan struktur
PEMILIK DAN
organisasi Rumah Sakit
REPRESENTASI 5) Menetapkan regulasi
PEMILIK pengelolaan keuangan
Rumah Sakit dan
pengelolaan sumber daya
manusia Rumah Sakit.
6 September 2017
6) Tanggung jawab dan
kewenangan memberikan
TANGGUNG
arahan akan Rumah Sakit
JAWAB DAN 7) Tanggung jawab dan
kewenangan menetapkan visi
WEWENANG
dan misi Rumah Sakit dan
YANG PERLU memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi
DIATUR ANTARA
dan misi Rumah Sakit serta
PEMILIK DAN mereview secara berkala misi
Rumah Sakit
REPRESENTASI
PEMILIK kewenangan menilai dan
menyetujui rencana
anggaran;
6 September 2017
kewenangan menyetujui
TANGGUNG rencana strategi Rumah Sakit

JAWAB DAN 10) Tanggung jawab dan
kewenangan mengawasi dan
WEWENANG
membina pelaksanaan rencana
YANG PERLU
strategis;
DIATUR ANTARA 11) Tanggung jawab dan
PEMILIK DAN kewenangan menyetujui
REPRESENTASI diselenggarakan pendidikan
PEMILIK profesional kesehatan dan dalam

penelitian serta mengawasi kualitas
program-program tersebut.;
6 September 2017
kewenangan menyetujui program
TANGGUNG
peningkatan mutu dan
JAWAB DAN keselamatan pasien serta
WEWENANG menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan
YANG PERLU keselamatan yang diterima.
DIATUR ANTARA 13 )Tanggung jawab dan
kewenangan mengawasi
PEMILIK DAN pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
REPRESENTASI
14 )Tanggung jawab dan
PEMILIK kewenangan mengawasi dan
menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
6 September 2017
PEMILIK
Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS
diatur sebagai berikut:
1.RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan
hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang
perumahsakitan.
2.Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
3.Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah

Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
6 September 2017
PEMILIK
4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan
hukum dengan tujuan profit yang berbentuk
Perseroan Terbatas atau Persero
5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu unit
nonstruktural yang bersifat independen dan
bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit.
6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

Direktur Rumah Sakit
6 September 2017
• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah
Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai
dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.
• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:
a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

adalah pengurus yayasan.
b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

pemilik adalah pengurus perkumpulan.
c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

representasi pemilik adalah Direksi PT.
6 September 2017
d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan
layanan umum dapat menunjuk dewan pengawas
sebagai representasi pemilik
e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

layanan umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi
representasi pemilik diserahkan kepada pemilik
Rumah Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

representasi pemilik diatur didalam standar ini.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-
hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama
jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau
direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur
Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah Sakit,
dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan Direktur
Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil
direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Rumah Sakit agar menetapkan tanggung
jawab dan tugas direktur utama dan para
direktur/wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala Rumah

Sakit untuk selanjutnya disebut Direktur
Rumah Sakit
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS. Sesuai
peraturan perundangan tentang RS, persyaratan
sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh
pemilik RS serta berkewarganegaraan Indonesia.
Persyaratan Direktur RS harus sesuai Peraturan
Perundangan.
6 September 2017
DIREKSI RUMAH SAKIT
Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan
tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan
perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,
keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi
keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk
menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan
pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam
peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen
serupa sesuai dengan pe6 Sreaptetmuberr a201n7 perundangan

Mematuhi
Menjalankan
Direktur RS Peraturan
RS perundangan
6 September 2017
KEPALA BIDANG/DIVISI
•Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis,
keperawatan, penunjang medis, administrasi umum dan
keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
•Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen,
divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai dengan
kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi
Rumah Sakit tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
6 September 2017
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab
secara keseluruhan untuk membimbing rumah sakit
mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud
adalah kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam
standar ini digunakan nama jabatan sebagai kepala
bidang/divisi. Dengan demikian, dalam standar ini
pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala
bidang/divisi medis yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan medis rumah sakit.
6 September 2017
•Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur
umum dan keuangan dapat disebut kepala
bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya,
yaitu semua orang lain yang ditentukan rumah sakit,
seperti ketua komite medik, ketua komite
keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6 September 2017
• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung
jawab staf klinis dan pengaturan staf klinis ini dapat
secara formal sesuai dengan regulasi yang berlaku
di Indonesia.
• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan,
penunjang medis, serta administrasi dan keuangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
•Mengidentifikasi &
merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai
KEPALA dengan kebutuhan pasien
BIDANG/DIVI •Menjamin komunikasi yang
SI  Medis,
efektif di seluruh area RS
Keperawatan,
penunjang •Menjamin program
medis, rekruitmen, retensi,
administrasi pengembangan & edukasi
dan lainnya
berkelanjutan untuk staf
Peran :
•Peningkatan mutu &
keselamatan pasien
•Manajemen kontrak
•M6aSnepatemjebemr 20e17n
sumber daya
• Kepala unit/instalasi/
departemen sesuai
ketentuan
KEPALA • Menyediakan pelayanan di
UNIT/DEPARTEMEN
/INSTALASI unit nya dan melakukan
PELAYANAN integrasi dan koordinasi dng
unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit
nya
6 September 2017
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN.
Agar pelayanan klinis dan manajemen RS
sehari-hari menjadi efektif dan efisien, RS
umumnya dibagi menjadi subkelompok yang
kohesif seperti departemen/instalasi/unit, atau
jenis layanan tertentu, yang berada di bawah
arahan pimpinan pelayanan yang dapat

disebut
Kepala unit/instalasi/departemen, Standar ini
menjelaskan ekspektasi dari kepala
departemen atau pelayanan
6 September 2017 tertentu ini.
Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu
atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau
departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium
klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi
maupun yang terdistribusi di seluruh RS; serta pelayanan
penunjang yang di antaranya meliputi bagian
transportasi, umum, keuangan, pembelian, manajemen
fasilitas, dan sumber daya manusia.
6 September 2017
Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai
manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai
contoh, perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang
di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit
rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai
manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian
bisnis Rumah Sakit dapat mempunyai beberapa manajer
untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya
seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan
pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS
yang bersentuhan denga6nSeptsemebemr 20u17a level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup
budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian
profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala
departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut
sebagai berikut :
•Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan
•Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan,
pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,
pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan,
sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan
6 September 2017
dan lain sebagainya.
Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala Kepala
pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Peran, tugas, tanggung jawab d an

wewenang harus jelas
Komunikasi dan integrasi kegiatan

meningkat
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/DIREKSI RS
KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya
KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
•PEMILIK
 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik
 Pemilik pemerintah, swasta,

 Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan,
Direktur PT, Dewan Pengawas
•DIREKTUR /DIREKSI
•KEPALA BIDANG /DIVISI
 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur
• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

1 PEMILIK
2 DIREKSI
3 KEPALA BIDANG/DIVISI
4 MANAJEMEN SDM
5 MANAJEMEN PMKP
6 MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

8
STAF
9 UNIT PELAYANAN
10 MANAJEMEN ETIS
11 BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan
resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik,
1. PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan
)(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)
2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).
KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

perencanaan jenis pelayanan,
3.
kualifikasi,informasi dan data pelayanan
utk masy,komuniksi efektif (TKRS 3
,3.1,3.2,)
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
4. :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat (TKRS
3.3 )
MANAJEMEN PMKP:Regulasi
5. ,program,laporan,prioritas
pengukuran (TKRS 4,4.1,5 )
6. MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7. ,Pengadaan,penggunaan.Informasi
rantai distribusi (TKRS 7,7.1)
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

8. KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf
klinis medis,keperawatan, (TKRS 8 )
UNIT PELAYANAN :Pedoman

pengorganisasian,identifikasi dan
9. koordinasi pelayanan,program
PMKP,data dan informasi untuk
Evaluasi kinerja unit dan
individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2)
6 September 2017
MANAJEMEN ETIS
:Regulasi,Kerangka
10 kerja,
Penanganan dilema
etis klinis
/non klinis /sistem
pelaporan (TKRS
12,12.1,12.2 ),
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,
tindakan memperbaiki budaya
11 keselamatan (TKRS 13,13.1 )
6 September 2017
6 September 2017
• Struktur Organisasi
• Wewenang, tugas dan
tanggung jawab pemilik &
PEMILIK
• Menyetujuai program PMKP
dan menindaklanjuti laporan
dari RS
6 September 2017
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a.menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah
Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b.menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-
masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c.menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian
kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d.Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e.Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
f.Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g.Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah
Sakit;
o. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk
corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang
mengatur:
a.Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
pemilik
b.Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai
dengan 16 yang ada di atas,
c.Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah
Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d.Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e.Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f.Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g.Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

kewenangan antara pemilik, - 0 - TT
mengatur a) s/d g) yang ada di representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan
dalam maksud dan tujuan,
internal RS/ dokumen lain serupa
yang dapat berbentuk
corporate by-laws,
peraturan internal atau
dokumen lainnya yang
serupa (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL

representasi pemilik - 0 -
pemilik termasuk representasi pemilik
TT
sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut 45
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

harus secara jelas disebutkan (R) STANDAR
3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL

oleh pemilik atau representasi pemilik - 0 - TT
RS sesuai peraturan perundang-
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS sesuai R Regulasi tentang 10 TL

penetapan/pengangkatan Direktur RS - 0 - TT
peraturan perundang-undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik,
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

1. Pemilik menetapkan regulasi yang
berbentuk corporat bylaws/peraturan
internal RS atau dokumen lainnya yang
serupa yang mengatur:
a)Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik
sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b)Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan
representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan
16) yang ada di atas,
6 September 2017
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada
representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaiankinerja

e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur
Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah
Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit -->
Lihat Perpres 77
tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS
6 September 2017
Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan
representasi pemilik meliputi (penjelasan b) :
1.menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain
yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi
visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
2.menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi

tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3.menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab
dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi
pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4.Menetapkan struktur organisasi RS

5.Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan
sumber daya manusia RS
6 September 2017
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan
kebijakan RS
7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS
serta mereview secara berkala misi RSt
8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui

rencana anggaran;
9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS
10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina
pelaksanaan rencana strategis;
11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan
pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi kualitas program-program tersebut.
6 September 2017
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan
yang diterima.
13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan
kendali mutu dan kendali biaya;
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga
hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga
hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan
penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan;
6 September 2017
PEMILIK
REPRESENTASI
PEMILIK
DIREKTUR RS
6 September 2017
YAYASAN
PEMBINA
PENGAWAS
PENGURUS
6 September 2017
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada
point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling
sedikit meliputi :
1.kepala Rumah Sakit atau direktur RS
2.unsur pelayanan medis;
3.unsur keperawatan;
4.unsur penunjang medis;
5.unsur administrasi umum dan keuangan;
6.komite medis; dan
7.satuan pemeriksaa6 Sneptienmbteer 20r1n7 al.

Elemen Penilaian TKRS.1
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (R)
UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal

34
(1) Kepala RS harus seorang
tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang
perumahsakitan.
6 September 2017
Standar TKRS 1.1
•Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi

pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan
sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran 10 TL

/investasi dan operasional dalam RKA/ 5 TS
anggaran/ budget investasi/modal dan RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain 0 TT
serupa
operasional serta
2) 2) Bukti tentang persetujuan
sumber daya lain yang RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik
atau representasi pemilik
diperlukan untuk
menjalankan • Pemilik atau representasi pemilik
W
• Direktur RS
Rumah Sakit sesuai dengan misi • Direktur/Bagian Keuangan RS
dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
representasi pemilik - 0 -
dari representasi pemilik, sekurang-
TT
kurangnya setahun sekali (D,W)
W Pemilik dan representasi pemilik
57
STANDAR NASI ONAL REDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

AK
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL

Direktur RS - 0 - TT
kinerja dari direkturRumah Sakit
sekurang-kurangnya setahun W •Representasi pemilik
•Direktur
sekali. (D,W)

Standar TKRS 1.2
•RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu
pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
misi secara berkala, publikasi/ 5 TS
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi 0 TT
pemilik
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
sesuai dengan regulasi. (D,W) W
• Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang 10 TL

disetujui oleh pemilik atau 5 TS
rencana kerja dan anggaran Rumah representasi pemilik
0 TT
2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS
Sakit sehari-hari sesuai dengan
yang disetujui oleh pemilik atau
regulasi. (D,W) representasi pemilik
W
• Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS

3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS peserta didik klinis Bukti 10 TL
tentang rencana strategi dan program 5 TS
program pendidikan dan penelitian pendidikan dan penelitian staf klinis 0 TT
serta pengawasan mutu program
staf klinis dan
pendidikan, yang sudah disetujui.
pengawasanmutu program
•Pemilik/ representasi pemilik,
pendidikan
W •Direktur RS,
tersebut. •Bidang Diklat/ Diklit RS ,
•komkordik (komite koordinator
(Elemen penilaian ini hanya pendididkan
untuk Rumah Sakit
pendidikan) (D,W )

Standar TKRS 1.3
•Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi
respon terhadap laporan yang disampaikan
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada
Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a.Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln

b.Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c.Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan
ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah 10 TL
disetujui pemilik atau representasi 5 TS
keselamatan pasien rumah sakit telah pemilik 0 TT
disetujui oleh pemilik
W •Pemilik atau representasi pemilik,
atau representasi pemilik. (D,W) •Direktur RS
•Komite Medik
2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
2) Bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) Bukti laporan tepat waktu
5 TS
telah menerima laporan program
0 TT
peningkatan mutu dan keselamatan
• Pemilik atau representasi pemilik
pasien tepat waktu, sesuai dengan a)
• Direktur RS
s/d c) yang ada di maksud dan W • Komite PMKP
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP

AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
5) (D,W) STANDAR NASIONAL 64
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL

antara lain berupa disposisi, melakukan 5 TS
lanjuti laporan dari RS. (D,W) rapat pembahasan rencana perbaikan, 0 TT
penambahan anggaran, tenaga atau
fasilitas.
W •Pemilik atau representasi pemilik

•Direktur RS
•Kepala bidang/divisi
•Komite PMKP

Representasi Representasi
Direktur RS
pemilik pemilik
menyusun
mengkaji menyetujui
Program PMKP
program PMKP program PMKP
10 mei 2017
Direktur RS Representasi Representasi
melaporkan pemilik pemilik
kegiatan menerima menindaklan
PMKP laporan PMKP juti lap PMKP
10 mei 2017
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3
bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6

bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian,

dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit

bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara
lain meliputi:
a)Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b)Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c)Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d)Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e)Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f)Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g)Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan
sesuai peraturan perundangan.
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R 10 TL
tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur - 0 - TT
Direktur RS dan uraian tugas, yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan
tata kelola RS (SOTK RS)
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) s/d
g) di maksud dan tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai 10 TL

persyaratan jabatan , dalam file 5 TS
dengan persyaratan dan peraturan kepegawaian, meliputi :
1)Ijazah dokter atau dokter gigi dan
0 TT
perundang-undangan. (D,W)
2)S2 perumahsakitan dan
3)Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik

W • Direktur RS
• Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL

perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
peraturan perundang-undangan 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
0 TT
berlaku.
(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik
kedokteran sudah mempunyai STR dan SIP
O
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
W • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL

pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,.
2) Bukti kumpulan surat disposisi. 5 TS
mengatur operasional rumah sakit
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya 0 TT
setiap hari, termasuk semua
AK•REDDITiArSeI RkUtMuArHRSASK,IT edisi 1
tanggung jawab yang dijelaskan • Para pemimpin RS
STANDARNA 73
W
SI
dalam uraian tugas (D,W) ONAL
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 TS
menyusun dan mengusulkan dan anggaran . 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
rencana strategis dan anggaran biaya (surat ke pemilik/representasi pemilik)
kepada pemilik atau
• Direktur RS,
representasi pemilik sesuai W • Bagian perencanaan RS.
• Bagian Keuangan
regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS
1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa 10 TL
ceklis-ceklis) 5 TS
memastikan kepatuhan staf Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan
regulasi, seperti penggunaan APD,
0 TT
Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit
cuci tangan, larangan merokok,
yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS,
W
STANDARNASIONAL • P a r a P e mAKIiTmedipsi 1in RS
AK RED IT AS I RUM A H S 74
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL

dari pemerintah atau badan 5 TS
menindaklanjuti semua hasil laporan eksternal lainnya. 0 TT
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
pemeriksaan internal dari pemerintah
telah ditindaklanjuti (dapat
atau badan ekternal berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
• Direktur RS,
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) W
• Para Pemimpin di RS

bl

bl

10 mei 2017
Kepala bidang/divisi
6 September 2017
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama,

bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana
serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, 10 TL

uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
persyaratan jabatan, uraian tugas, wewenang (UTW), setiap kepala 0 TT
bidang/divisi di rumah sakit
tanggung jawab dan wewenang dari
Kepala bidang/divisi RumahSakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi 10 TL

sesuai persyaratan ,dalam file 5 TS
sudah sesuai dengan persyaratan kepegawaian ,meliputi:
1)Keputusan pengangkatan,
0 TT
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)
2)Ijazah
3)Sertifikasi
•Pemilik / representasi pemilik

W •Direktur RS
•Kepala HRD
• P a ra Ke p a la B
STANDARNASIONAL AK RED IT AS I RUM A H S AK IT e disi 1
79
idang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
bidang/divisi dalam menjalankan 0 TT
misi Rumah Sakit. (D,W) W Para Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan 10 TL

berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 TS
kolaboratif para kepala bidang/divisi secara kolaboratif oleh para kepala
0 TT
bidang/ divisI, meliputi undangan,
dalam menyusun berbagai regulasi
absensi, materi, notulen(UMAN )
yang diperlukan untuk menjalankan
Para Kepala Bidang/Divisi
misi (D,W)
W
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 10 TL

2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan 5 TS
pengawasan oleh para kepala staf dalam menjalankan regulasi 0 TT
bidang/divisi untuk
• Para kepala bidang/divisi dan
menjamin kepatuhan staf W • SPI / asesor internal
terhadap
pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi
Rumah Sakit.
(D,W)

Standar TKRS 3.1
•Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit

mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a.Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b.Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis 10 TL

pelayanan RS sesuai dengan misi RS - 0 - TT
yang diberikan di RS sesuai dengan
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP
1) (R)
2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi 10 TL

kepala unit pelayanan dan kepala - 0 -
unit pelayanan termasuk koordinator departemen (koordinator)
TT
pelayanan baik untuk unit pelayanan
Catatan : regulasi bisa tertulis di
diagnostik, therapeutik maupun pedoman pengorganisasian unit
pelayanan/departemen pelayanan
rehabilitative. (R)

3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi 10 TL

dengan kepala unit pelayanan 5 TS
dengan Kepala unit pelayanan telah tentang penyusunan cakupan dan 0 TT
jenis pelayanan
menyusun cakupan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
dan pelayanan di masing-masing unit
jenis
W • Para kepala bidang/divisi
pelayanan yang • Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
disediakan
di
masing-masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS.
(Lihat juga ARK.1, EP 1) (D,W)
STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 85

4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN ) dengan : 10 TL

1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 5 TS
tentang pelayanan yang disediakan 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit 0 TT
diabet,stoke dll. )
kepada tokoh masyarakat, pemangku 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas,
posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau
kepentingan, fasilitas bukti pemberian informasi berupa leaflet-
pelayanan kesehatan di sekitar rumah leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja dan
proses untuk mendapatkan perawatan; dan Informasi
sakit, dan dapat menerima tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan.
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) Bagian Tata Usaha /marketing
STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86

5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di 10 TL

publikasikan (bisa berupa brosur, 5 TS
informasi sesuai dengan a) dan b) website,dll) 0 TT
pada maksud dan tujuan (D,W)
W • Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing

Standar TKRS 3.2
•Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya

komunikasi efektif di Rumah Sakit
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - -
pertemuan di setiap dan antar tingkat 0 TT
di rumah sakit. (R) Regulasi tentang pertemuan di setiap
dan antar tingkat RS
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 TL

RS terdiri dari: 5 TS
antar professional pemberi asuhan 1) Komunikasi efektif RS dengan
masyarakarat lingkungan
0 TT
(PPA) dan antar unit/instalasi/
2) Komunikasi efektif antara PPA
departemen pelayanan. (R) dengan pasien/keluarga
3) 3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL

(undangan,materi,absen,notulen =UMAN 5 TS
pertemuan di setiap dan antar ) 0 TT
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
tingkat di rumah sakit. (D,W)
pimpinan
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL

komite profesi 5 TS
antar PPA dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
0 TT
unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan W • PPA
• Komite medis
(D,W)
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen
ST ANDAR NApSIOeNlAaL AyKaREnDITaASnI RUMAH SAKIT edisi 1
90
5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

pemberian informasi.(Bisa berupa 5 TS
informasi yang tepat waktu, akurat buletin, media sosial, intra net, surat 0 TT
edaran, pengumuman, paging system,
dan relevan di
code system, dan lainnya)
lingkungan Rumah Sakit.
W •Para kepala bidang
(D, W)
•Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
•Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi 10 TL

tentang capaian program dan capaian 5 TS
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah RENSTRA (undangan, meteri, absensi,
0 TT
menyampaikan informasi tentang notulen =UMAN ). Bisa juga melalui
buletin dan kegiatan diklat .
capaian program sesuai visi, misi dan
•Direktur
rencana strategik kepada staf Rumah W
•Kepala bidang
Sakit. (lihat MKE 4)(D,W ) AK•REDKITeASpI RUaMlAaH SuAKnITietdisi 1
STANDARNASIONAL 91
Standar TKRS 3.3
•RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan
pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan.
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL

pengembangan staf dan 5 TS
perencanaan dan pelaksanaan kompensasi 0 TT
2) Program tentang rekrutmen
rekruimen, pengembangan staf serta
3) Program tentang diklat dan
kompensasi yang melibatkan kepala pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk
bidang /divisi dan kepala unit
retensi staf
pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 TS
pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
0 TT
melibatkan kepala bidang /divisi dan
dan unit
kepala unit pelayanan. (lihat juga,
W •Para kepala bidang/divisi
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
STANDARNASIONAL AK•REDKITeASpI RUaMlAaH SuAKnITietdpisi e1 layanan 93
•Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

program remunerasi/kompensasi untuk 5 TS
melaksanakan proses kompensasi retensi staf 0 TT
untuk retensi staf (D,W)
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 TL

program pengembangan dan 5 TS
setiap staf dan pendidikan pendidikan staf yang melibatkan
kepala bidang/divisi dan unit
0 TT
melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit sesuai W Para kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan
profesi yang dibutuhkan. (D,W)

6 September 2017
Standar TKRS 4
•Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi
sebagai berikuti:
a)Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b)Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c)Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan,
bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke
staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit,
mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan
surveilance infeksi
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL

2) Program PMKP yang sudah 5 TS
berupa pedoman peningkatan mutu dan
disetujui oleh pemilik/representasi 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik
sampai dengan h) di maksud dan tujuan
3) Regulasi tentang penetapan
indikator mutu dan keselamatan
beserta programnya serta penetapan pasien
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1)
(R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi program PMKP yang dihadiri Direktur, 5 TS
dalam merencanakan, mengembangkan,
komite PMKP dan seluruh kepala bidang 0 TT
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program peningkatan mutu
• Direktur
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)
W • Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D 1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 TL

indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 TS
dan para kepala bidang /divisi dalam rencana tindak lanjut untuk 0 TT
memilih indikator mutu di tingkat RS, perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan para
merencanakan perbaikan dan kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
mempertahankan perbaikan mutu
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
dan keselamatan pasien serta lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
menyediakan staf terlatih untuk
komite PMKP dan PIC pengumpul
program peningkatan mutu dan data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, pelaksana analisis /validasi (lihat juga
PMKP 4 EP1)
PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
W
• Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDARNASIONAL 100
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
menyediakan teknologi informasi (IT) 3) Bukti formulir sensus harian dan
0 TT
rekapitulasi bulanan untuk mutu
untuk sistem manajemen data keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
indikator mutu dan sumber daya maupun elektronik
yang cukup untuk pelaksanaan
1. Lihat hardware dan software SIMRS
O
program peningkatan mutu dan 2. Lihat pencatatan Formulir sensus harian
dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien setiap harinya keselamatan pasien terintegrasi dengan
angka surveilans PPI dalam bentuk paper
(lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) maupun elektronik
3. Lihat sekretariat dengan kelengkapannya
(alat komunikasi, komputer, ATK dll)
• Komite PMKP
• PIC pengumpul data
W

Standar TKRS 4.1
•Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada

pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik
sebagai berikut :
1)setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu
area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian
implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien.
2)Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien
serta analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib

melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling
lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis
akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan
capaian indikator yang masih rendah.
1. Direktur RS telah D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur 10 TL

tentang pemantauan dan 5 TS
melaksanakan pemantauan 0 TT
implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut (RTL)
dan koordinasi program
2) Bukti hasil analisis data dan rencana
PMKP pada perbaikan tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi RTL
struktur dan
proses serta hasil (D, O, O Lihat hardware dan software SIMRS
W)
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP

2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke 10 TL

representasi pemilik tepat waktu, (Hasil 5 TS
pelaksanaan program PMKP program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 0 TT
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA
kepada pemilik atau
nya dalam 45 hari)
W •Pemilik/representasi pemilik/Direktur
sebagaimana diatur di 1)
•Ketua komite mutu dan keselamatan
sampai dengan 3) yang ada pasien.
di maksud dan tujuan. (Lihat

juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP
5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian 10 TL

hasil program peningkatan mutu 5 TS
pasien secara berkala dan keselamatan serta RTL secara 0 TT
reguler sesuai ketetapan dalam
dikomunikasikan kepada staf,
pedoman (berupa kumpulan dari
termasuk perkembangan undangan,materi,absensi ,notulen
/UMAN)
dalam
2) Bukti tentang penyampaian
pencapaian Sasaran informasi pada
buletin/leaflet/majalahdinding atau
Keselamatan Pasien (D,W) pada saat kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite
W PMKP/Para kepala bidang dan unit

bl

bl

10 mei 2017
Standar TKRS 5
•Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang

akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana
mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan
prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a)Misi Rumah Sakit
b)Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c)Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan
hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan
yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan
juga bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau
identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya
perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang
pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber
daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah
Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu
pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis
pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL

2) Program peningkatan mutu riset 5 TS
peningkatan mutu prioritas dengan klinis dan pendidikan profesi 0 TT
memperhatikan poin a) sampai kesehatan (untuk RS pendidikan)
dengan f) yang ada di maksud dan

tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1 (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS 10 TL
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang :
5 TS
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi
•penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
dalam proses penyusunan program kajian dasar pemilihan prioritas.
•monitoring pelaksanaan program
peningkatan mutu prioritas, prioritas/monitoring capaian-capaian
monitoring pelaksanaan dan rencana indikator prioritas
•rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b)Bukti tentang penetapan indikator- indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
c)Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

dari setiap indikator yang ditetapkan
d)Bukti rencana perbaikan
•Direktur/Para Kepala Bidang

•Komite PMKP
W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
program pendidikan profesi
sebagai salah satu
kesehatan
program peningkatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
data
mutu prioritas di Rumah (Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Sakit Pendidikan. (D,W) W
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis 10 TL

data 6 indikator SKP 5 TS
Sasaran Keselamatan Pasien
0 TT
tercantum pada program peningkatan
W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
mutu prioritas (lihat
PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP 10 TL
serta dampak perbaikan terhadap 5 TS
di Rumah Sakit secara peningkatan mutu dan efisiensi biaya
0 TT
yang telah dicapai di tingkat RS maupun
keseluruhan dan juga pada tingkatan
ditingkat departemen
departemen/unit layanan terhadap
Komite Mutu Keselamatan pasien
efisiensi dan sumber daya yang
/Kepala unit Pelayanan
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) W

Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi EFEKTIFITAS
(ISKP)
YAN
(kendali
mutu &
biaya)
MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
Standar TKRS 6
•Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk

mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a)Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b)Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c)Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d)Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e)Monitoring Mutu Kontrak
f)Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g)Review kontrak untuk perpanjangan
R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi
manajemen. 5 TS
tentang kontrak atau perjanjian 0 TT
Catatan :
lainnya yang antara lain meliputi a) Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
s/d g) yang ada di maksud dan a.RS dengan individu staf klinis berupa pakta
tujuan. (R) integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang- undangan dan regulasi RS
b.RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat )
dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja 10 TL

sama RS dengan staf medis untuk 5 TS
tentang perjanjian kerja staf medis mematuhi peraturan perundang- 0 TT
yang antara lain meliputi kredensial, undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial
rekredensial dan penilaian kinerja. (R) dan evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 10 TL

bentuk lainnya untuk semua 5 TS
kontrak untuk semua kontrak yang pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
0 TT
sudah dilaksanakan (D,W)
W kepala bidang/divisi /kepala unit

pelayanan/kepala unit kerja

4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf 10 TL

medis pegawai RS 5 TS
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf 0 TT
medis tamu
menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat W • Staf medis
• Kepala /kepala SDM
KKS
9 EP 2

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis 10 TL

di RS 5 TS
pelayanan klinis dan Kepala unit b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 TT
c. Bukti tentang rapat dan kegiatan
pelayanan telah berpartisipasi
yang melibatkan kepala
dan bertanggung jawab bidang/divisi klinis dan kepala unit
pelayanan terkait:
terhadap
1. pemilihan vendor
peninjauan, pemilihan, dan 2. penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan yang
pemantauan kontrak pelayanan klinis diselenggarakan melalui kontrak
termasuk kontrak peralatan klinis
3. hasil capaian-capaian indikator
medis dan telah mutu yang ada di nomer 2)
dilaksanakan. (Lihat juga
• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) W • Komite PMKP

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 TL

RS 5 TS
manajemen dan Kepala unit kerja b. Bukti dokumen kontrak manajemen 0 TT
c. Bukti rapat dan kegiatan yang
berpartisasi dan bertanggung
melibatkan kepala bidang/divisi
jawab terhadap peninjauan, mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
pemilihan, dan pemantauan
1) pemilihan vendor
kontrak manajemen (D,W) 2) penetapan indikator-indikator
mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
3) hasil capaian-capaian indikator
mutu yang ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja

• Komite PMKP
W

7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada 10 TL

klausul pemutusan sepihak diajukan 5 TS
dinegosiasikan ulang atau dihentikan, minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 0 TT
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
Rumah Sakit tetap
3) Bukti proses kegiatan negosiasi
menjaga kontinuitas ulang, penghentian kontrak dan
pemilihan vendor baru (catatan :
dari pelayanan
bila ada kejadian)
pasien.(D,O,W)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
O atau sudah berhenti
Kepala bidang/divisi/kepala unit

pelayanan

Standar TKRS 6.1
•Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - 0 - TT
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan
yang disediakan berdasarkan
W •Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian lainnya (R) •Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan yang 5 TS
mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
0 TT
kontrak
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit
6 September 2017
- Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali
6 September 2017
Kontrak Indikator mutu
Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit
Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
3. Komite/Tim PMKP telah melakukan
pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
analisis data dan feedback data dan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke 0 TT
unit pelayanan/unit kerja
laporan (D,W) 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
informasi mutu oleh kepala 5 TS
dan manajemen ikut berpartisipasi bidang/divisi
0 TT
dalam program peningkatan mutu
W •Kepala bidang/divisi
dengan menindaklanjuti hasil analisis •Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 131
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter

praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R Regulasi tentang penetapan pelayanan 10 TL

yang akan diberikan oleh dokter praktik - 0 - TT
pelayanan yang akan diberikan oleh mandiri dari luar RS
dokter praktik mandiri dari luar
Rumah Sakit.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK 10 TL
oleh RS untuk semua dokter praktik 5 TS
sakit yang memberikan pelayanan mandiri dari/di luar RS 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti W •Sub komite kredensial komite medik
•Kepala bidang/divisi pelayanan/medik
kedokteran jarak jauh (telemedicine), •Kepala unit pelayanan terkait.
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W) AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDARNASIONAL 134
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan 10 TL

yang diberikan oleh semua dokter 5 TS
oleh dokter praktik mandiri seperti praktik mandiri 0 TT
tersebut pada EP 2 telah
W •Komite /Tim PMKP
dipantau sebagai bagian •Kepala bidang/divisi
•Kepala unit pelayanan
dari
program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

MANAJEMEN SUMBER
DAYA
6 September 2017
Standar TKRS 7
•Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan

sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan
berdasarkan :
a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi

keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik
dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga
saja.
b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau
organisasi profesi nasional maupun internasional atau
sumber lain yang akurat.
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan
obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1.Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan
keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2.Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila
persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3.Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan 10 TL

teknologi medik dan obat . 5 TS
pemilihan teknologi medik dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan 0 TT
sesuai dengan a) dan b) yang ada di teknologi medik dan obat yang
maksud dan tujuan serta
masih dalam uji coba (trial)
regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3)
yang ada di maksud dan tujuan
serta
memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL

teknologi bidang kesehatan\
kesehatan telah menggunakan data dan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5 TS
informasi dalam pemilihan teknologi medik
dan obat yang telah menggunakan data 0 TT
dan informasi point a) dan b)
serta obat sesuai dengan regulasi AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 140
STANDAR NASION
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W) AL Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf 10 TL

klinis dan atau pemerintah atau 5 TS
kesehatan telah menggunakan organisasi nasional dan international 0 TT
rekomendasi dari staf klinis dan atau telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
pemerintah dan organisasi profesi
Tim Penapisan Teknologi
nasional atau internasional dalam W
pemilihan teknologi medik dan obat
di rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah 10 TL
sesuai regulasi 5 TS
melaksanakan regulasi terkait
0 TT
dengan penggunaan teknologi
W Direktur
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu 10 TL

dari pelayanan yang berasal dari 5 TS
melakukan evaluasi mutu dan pengadaan dan penggunaan 0 TT
teknologi medik dan obat
keselamatan pasien terhadap
2) Bukti laporan insiden keselamatan
hasil dari pengadaan dan pasien.
penggunaan W
• Kepala bidang/divisi
teknologi medik serta obat • Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
menggunakanindikator mutu dan
laporan insiden keselamatan pasien.
(D,W)

Telusur
TEKNOLOGI TIM PENAPISAN Keamanan
MEDIK TEKNOLOGI Teknologi
Medis
Uji Fungsi Alat ALAT AMAN

Baru (Tidak ada
PEMBELIAN
data KTD
(Mfk 8) sebelumnya
)
Traning
Pemantauan Pemeliharaan -
operator dan
KTD alat Kalibrasi
teknisi
SCM 9 Maret 2018 143

Standar TKRS 7.1
•Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang

rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap,
palsu, terkontaminasi atau cacat.
Pembelian alkes,
Memperhatikan Menjamin
obat,
manajaemen Keselamatan
perbekalan
rantai distribusi Pasien
farmasi

Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1.Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2.Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3.NPWP
4.Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5.Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6.Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7.Alamat dan denah kantor PBF
8.Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai 10 TL

distribusi (supply chain management) 5 TS
pengelolaan pengadaan alat untuk pembelian/pengadaan alat 0 TT
kesehatan, bahan medis habis pakai kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dan obat yang berisiko termasuk
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
vaksin dengan memperhatikan alur
W instalasi Farmasi
rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (Lihat juga
PKPO.2)

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
2. RS telah melakukan identifikasi D 10 TL
distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5 TS
risiko penting dari rantai distribusi alat penyimpanan, pengiriman obat dan 0 TT
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
kesehatan, bahan medis habis pakai distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
dan obat yang berisiko palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari
termasuk
risiko diantaranya didalam kontrak pembelian
vaksin dan melaksanakan menyebutkan RS berhak untuk
melakukan peninjauan sewaktu- waktu
tindak lanjut untuk menghindari ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam
risiko. (D,W) maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
W • Panitia Pengadaan

Tracing The Supply Chain For Critical Items
• Pabrikan/manufactur
• Distributor
• Pengiriman / Storage
• Penerimaan
• Penyimpanan
• Menggunakan
• Pelaporan

3. RS telah melakukan evaluasi tentang D 1) Bukti pernyataan pakta integritas 10 TL

dari pemasok 5 TS
integritas setiap pemasok di 2) Bukti hasil evaluasi terhadap 0 TT
integritas setiap pemasok di rantai
rantai distribusi. (D,W)
distribusi.
W • Direktur/kepala bidang terkait

• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai 10 TL

distribusi pengadaan alat kesehatan , 5 TS
distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
yang berisiko termasuk vaksin dari
0 TT
bahan medis habis pakai dan obat
aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada
yang berisiko termasuk vaksin untuk maksud dan tujuan.
mencegah penggelapan dan
•Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) W •Kepala Instalasi Farmasi
STANDARNASIONAL AK•REDPITaASnI RiUtMiaAHPSAeKInT egdisai 1daan
150
Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
1.Akte pendirian perusahaan &
pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2.Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3.NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat
Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan
prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker
Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan produk yang

keaslian didistribusikan (dari
SCM 9 Maret 2018
prinsipal)
152
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan Tracing The Supply
dan teknologi prioritas risiko Chain For Critical
adalah kritis tertinggi Items
Pengiriman/ Pabrikan/
Distributor manufactur
storage
Penerimaan Penyimpanan Menggunakan
Pelaporan
Tidak semua Seleksi
persediaan farmasi berdasarkan
dan teknologi prioritas risiko
adalah kritis tertinggi
Pabrikan/ Tracing The Supply

Chain For Critical
manufactur
Items
Pengiriman/
Distributor
storage
SCM 9 Maret 20 18 154

Pengiriman/
Penerimaan
storage
Menggunakan Penyimpanan
Pelaporan

ORGANISASI STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis,

pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif,
lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

1. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL

2) Struktur organisasi masing-masing 5 TS
rumah sakit sampai dengan unit unit dan tata hubungan dengan unit 0 TT
pelayanan. (R) lainnya
2. Ada penetapan struktur organisasi R 1) Struktur organisasi komite medis 10 TL

dengan uraian tugas dan tata 5 TS
komite medis dan komite hubungan kerja dengan para
pimpinan
0 TT
keperawatan dan tata hubungan
2) Struktur organisasi komite
kerja dengan para pimpinan di keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
rumah sakit. (R)

3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

organisasi yang bertanggung jawab 5 TS
mendukung proses budaya terhadap upaya peningkatan mutu 0 TT
keselamatan di rumah sakit dan dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
komunikasi antar profesi. (R) 2) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada di
RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala 10 TL

bidang /divisi yang bertanggung jawab - 0 -
mendukung proses perencanaan pada proses perencanaan klinis dan
TT
pelayanan klinik dan penyusunan penyusunan regulasi pelayanan klinis
regulasi pelayanan. (R)

AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 159
STANDARNASIONAL
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik 10 TL

atau komite etik dan hukum RS yang - 0 - TT
mendukung proses pengawasan atas mengkoordinasikan sub komite etik dan
disiplin profesi medis dan keperawatan
berbagai isu etika profesi. (R)
dibawah komite masing-
masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 TL

lainnya yang dilengkapi dengan uraian - 0 -
mendukung proses pengawasan atas tugas yang antara lain mempunyai
TT
tugas melakukan pengawasan mutu
mutu pelayanan klinis. (R)
pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja

UNIT PELAYANAN
6 September 2017
Standar TKRS 9
• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala

unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan
perundang-undangan

1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing- 10 TL

masing unit/departemen pelayanan - 0 - TT
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang untuk setiap kepala unit
pelayanandan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1)
(R).
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan 10 TL
jabatan pada file kepegawaian setiap 5 TS
koordinator pelayanan (bila ada) kepala unit/kepala departemen
0 TT
telah sesuai dengan persyaratan pelayanan dan koordinator pelayanan/
kepala departemen
jabatan yang ditetapkan. (D,W)
STANDARNAWSI K eDIpTASaI RlUaMAuHnSAiKtITpedeisila1 yanan
AK RE 163
ONAL
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 TL
telah mempunyai pedoman 5 TS
melakukan identifikasi dan pelayanan 0 TT
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-
teknologi medis, peralatan, usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan
ketenagakerjaan sesuai dengan
standar, kepada Direktur RS dan telah W Para Kepala unit pelayanan dan
koordinator pelayanan
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W) STANDAR AS ONALN KRED
A TAS
I RUMAH
I SAKIT edis 1 i 165
I
III. Standar fasilitas
I. Pendahuluan
1. Denah ruangan
1. Latar belakang 2. Standar fasilitas
2. Tujuan Pedoman IV. Tata laksana pelayanan
3. Ruang Lingkup Pelayanan V. Logistik
4. Batasan Operasional
VI. Keselamatan Pasien
5. Landasan hukum
VII. Keselamatan Kerja
II. Standar Ketenagaan
VIII. Pengendalian Mutu
1. Kualifikasi SDM
IX. Penutup
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga luwi-tkp-14 jan

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pola ketenagaan 5 TS
menyusun pola ketenagaan yang (tercantum di dalam pedoman 0 TT
pengorganisasian)
dipergunakan untuk rekruitmen yang
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
akan ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang ada di pola
tersebut sesuai peraturan perundang-
ketenagaan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
• Kepala bidang/divisi
1 dan EP 2) W
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 TL
unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 TS
menyelenggarakan orientasi bagi semua
hadir, evaluasi peserta dan laporan
staf baru mengenai tugas dan tanggung pelaksanaan orientasi
0 TT
jawab serta wewenang mereka di unit
W Kepala bidang/divisi
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan ESTPAN3DA)R NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 167
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
tentang Peningkatan Mutu dan 0 TT
Keselamatan Pasien serta Pencegahan
W •Para Kepala Unit Pelayanan
dan Pengendalian •Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)

Standar TKRS 10
• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan

oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit lain

1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit 10 TL

pelayanan 5 TS
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana 0 TT
yang menguraikan tentang pengembangan pelayanan
disetiap unit pelayanan.
pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan 10 TL

termasuk pengaturan format usulan - 0 -
untuk unit pelayanan yang mengatur yang seragam
TT
format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (R)(D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan 10 TL

pelayanan di unit pelayanan - 0 -
yang mengatur sistem pengaduan
TT
pelayanan di unit pelayanan. (R)

4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang 10 TL

seragam antara lain tentang obat, 5 TS
menggunakan format dan isi yang perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
0 TT
seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W) O
Lihat format usulan perencanaan dari
unit pelayanan
W
Kepala unit pelayanan
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai 10 TL

dengan regulasi (bukti pengaduan 5 TS
pelayanan telah sesuai dengan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
0 TT
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
regulasi (D,W)
lain
Para kepala unit pelayanan

W
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf D Bukti kompetensi staf klinis sesuai 10 TL

regulasi pada file pegawai 5 TS
klinis di unit pelayanan telah sesuai
0 TT
dengan regulasi. (D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang 10 TL

disediakan rumah sakit antara lain 5 TS
pelayanan telah sesuai dengan berupa brosur/leaflet
0 TT
regulasi. (D,O,W)
Lihat pelaksanaan pemberian
O pelayanan di unit terutama rawat jalan,
rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium

W •Kepala bidang/divisi pelayanan
medis/ keperawatan dan penunjang
medis
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 10 TL

koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala 5 TS
pelayanan di unit pelayanan dan
unit pelayanan masing-masing. 0 TT
antar unit pelayanan (D,W) 2) bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
4) bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis

tentang koordinasi dan integrasi
W pelayanan di unit dan antar unit.

Standar TKRS 11
•Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan
yang mencakup hal-hal sebagai berikut :
a.Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b.Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan
meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A,
khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X
untuk penyakit A tersebut
c.Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan
ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan 10 TL

indikator mutu unit - 0 -
kriteria pemilihan indikator mutu unit
TT
seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan 5 TS
mutu untuk setiap unit pelayanan
0 TT
sesuai dengan a) sampai dengan c) Kepala unit pelayanan dan Komite
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat proses pengusulan indikator
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)

3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan 10 TL

data dari setiap unit 5 TS
pengumpulan data dan membuat 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu,
0 TT
laporan terintegrasi secara berkala.
insiden keselamatan pasien dan
(D,W) sentinel
W Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim

PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan
Medik/ Keperawatan/Penunjang
Medik tentang proses pengumpulan
data dan pelaporan secara berkala

Standar TKRS 11.1
•Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian
mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut ,yang
dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat
dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan
pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
yang dipergunakan untuk melakukan 5 TS
yang digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional
0 TT
evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi
berkelanjutan dari dokter yang
asuhan medis di unit tersebut
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai •Kepala bidang pelayanan medik/
W
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 keperawatan/penunjang medik dan
komite medik
dan PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL

menyediakan data yang digunakan evaluasi terhadap kinerja perawat yang
0 TT
untuk melakukan evaluasi terhadap memberikan asuhan keperawatan di
unit tersebut
kinerja staf perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W
•kepala bidang pelayanan
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) AKREDITkASeI RpUMeArHaSAwKITaetdaisi n1 dan
STANDARNASIONAL 181
komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL

menyediakan data yang digunakan evaluasi terhadap kinerja staf klinis
0 TT
lainnya yang memberikan asuhan klinis
untuk melakukan evaluasi staf klinis
lainnya di unit tersebut
pemberi asuhan lainnya sesuai
W •Kepala unit pelayanan
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18
•kepala bidang pelayanan penunjang
EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP medik
1.(D,W)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas

unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila
ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP
terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayan Data untuk OPPE –PPA (bila
an ada)
Minimum
9 MARET 2018 183
)
PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU
DATA OPPE PPA
RS
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2
•Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan
praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a.Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b.Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c.Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d.Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e.Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f.Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g.Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf
Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1.Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5
(lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses
yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti
transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang
selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta
mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan
protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan
protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat
membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2.Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.
1. Ada regulasi yang mengatur bahwa R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

penyusunan dan evaluasi pelaksanaan - 0 -
setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap
PPK
TT
th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di
maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 10 TL

PPK, alur klinis dan atau protokol 5 TS
panduan praktik klinis, alur klinis atau
0 TT
protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) •Kepala bidang/divisi medis
W •Komite medis

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di 10 TL
rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
klinis, alur klinis dan atau protokol
0 TT
tersebut telah dilaksanakan sesuai W PPA terkait
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
melakukan monitoring dan terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
0 TT
evaluasi penerapan panduan praktik
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
klinik, alur dan atau protokol klinis terhadap PPK
sehingga berhasil menekan terjadinya W
• Komite medik
keberagaman proses dan • Komite PMKP
hasil. (D,W)

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
panduan praktik
klinik, alur klinis
(clinical pathway)
dan/atau protokol
SPO pelayanan kedokteran
klinis dan atau
prosedur dan atau
standing order di
prioritas pengukuran
Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur
mutu pelayanan klinis klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
luwi 25 juli 2016 192
PPK CP LAINNYA
Stroke Non Tata laksana -

Hemorragic Stroke Non
Hemorragic
Gagal Ginjal - Protokol HD

Kronik
Kejang demam - • Prosedur Pungsi

lumbal
• Standing order
diazepam
rektal
Bandung 29-30 Nov 193

Panduan praktik klinis
a)Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b)Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di
RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas.
c)Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan
disahkan oleh pihak berwewenang
d)Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS

e)Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f)Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman
atau pathways
g)Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi
dari proses dan hasil proses
6 September 2017
ETIKA ORGANISASI DAN
ETIKA KLINIS
6 September 2017
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai

agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma
bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1.Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2.Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan
Rumah Sakit.
3.Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan
pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
4.Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien
ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara
pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat
menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS
dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.
5.Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 TL
dari : 5 TS
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1.pedoman manajemen etik RS
0 TT
sakit yang mengacu pada kode etik 2.penetapan Komite Etik RS yang
rumah sakit nasional, membentuk komite
dilengkapi dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja dengan sub komite
etik yang mengelola etika Rumah Sakit etik profesi (TKRS 8 EP 5)
dan mengkoordinasikan sub komite etik 3.penetapan kode etik profesi dan kode
etik pegawai
profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)

2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi 10 TL

terhadap pelaksanaan asuhan pasien
yang tidak melanggar norma bisnis, norma
5 TS
asuhan pasien tidak melanggar
keuangan, etik dan hukum contoh: 0 TT
norma-norma bisnis, norma 1)RS memastikan tidak ada tagihan yang
keuangan, etik dan hukum. (D,W) tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan
2)Tidak ada uang muka untuk pasien
gawat darurat
3)Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat
4)Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
•Kepala unit IGD

•SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi
W AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDARNASIONAL
199
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak 10 TL

diskriminatif menyangkut suku, 5 TS
praktek non diskriminatif dalam agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
0 TT
hubungan kerja dan ketentuan atas
diskriminatif menyangkut suku,
asuhan pasien dengan mengingat agama, ras dan gender
norma hukum dan budaya. (D,W)
W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Staf
• Pasien

4.Direktur rumah sakit memastikan D 1)bukti monitoring kepatuhan staf terhadap 10 TL

etika pegawai
5 TS
kepatuhan staf terhadap etika 2)bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap 0 TT
pegawai rumah sakit. (D,W)
pelanggaran etik pegawai
Direktur/Kepala bidang/divisi Staf

W

Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi

pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission),
pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan
pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS 10 TL

antara lain di kop surat, papan nama,
website, brosur dan leaflet 5 TS
kepemilikannya serta mencegah
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik 0 TT
konflik kepentingan bila melakukan kepentingan
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). O W
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
(D,O,W ) brosur dan website RS
• Kepala bidang pelayanan medik

• Kepala unit pelayanan
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu 10 TL
admisi (general consent)
5 TS
menjelaskan pelayanan yang
O W Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 TT
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1
•PIC admisi
EP 3). (D,O,W) •Kepala bidang keperawatan
•Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
3. Rumah sakit membuat D Bukti tentang tagihan yang akurat 10 TL

antara lain tidak ada 5 TS
tagihan yang akurat untuk tagihan susulan setelah pasien 0 TT
pulang
layanannya dan memastikan
bahwa insentif finansial dan W •Bagian keuangan/kasir
•Pasien/keluarga
pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien.
(D, W)

Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan

keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi 10 TL
1. Rumah sakit mempunyai sistem
dilema etis
- 0 -
pelaporan bila terjadi dilema etis
TT
dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan non klinis (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi dengan
melibatkan komite etik 5 TS
yang mendukung hal-hal yang
0 TT
dikonfrontasi pada dilema etis dalam W •Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
asuhan pasien telah dilaksanakan •Komite etik
(D,W)

3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah 10 TL

dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
yang mendukung hal-hal yang 0 TT
dikonfrontasikan pada dilema etis W •Kepala bidang keuangan/kasir
•SPI
dalam pelayanan nonklinis telah
dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan
dilaksanakan (D,W) keuangan

BUDAYA KESELAMATAN
6 September 2017
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di

seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :
“Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung
proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien”.
6 September 2017
Perilaku yg tidak mendukung budaya
keselamatan spt :
•Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti
kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan
atau menyinggung perasaan sesama
staf, misalnya mengumpat, memaki.
6 September 2017
 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak
yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non
verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
“celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat
bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat.
 perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,

agama, suku termasuk gender
 pelecehan seksual. 6 September 2017

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :
1.Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan
operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman.
2.Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak

takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris
cedera
6 September 2017
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan
pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai peraturan perundang-
undangan.
4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan

pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti

staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan
sebagainya untuk menangani masalah keselamatan
6 September 2017
Just culture adalah model terkini mengenai
pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas,
menciptakan suatu budaya belajar, merancang sistem2
yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih (human
error, at risk behavior dan reckless behavior). Model ini
melihat peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang
perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk

memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari
sistem maupun risiko perilaku
6 September 2017
Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas
suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk
antara pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan
secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola
proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang
merupakan hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini
membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono
mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan,
tidak melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak
memberi tanda pada lokasi pembedahan
6 September 2017
• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan
menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang
mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat
yang sama, RS harus memelihara pertang
gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku
sembrono. Pertanggungjawaban membedakan
kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan),
perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan
pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabai
kan langkah- langkah keselamatan yang sudah
ditetapkan
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin
dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei
resmi, wawancara staf, analisis data dan
diskusi kelompok.
6 September 2017
• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk
kerja sama untuk membuat struktur, proses dan
program yang memberikan jalan bagi perkembangan
budaya positif ini.
• Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang

tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang
Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf administrasi,
staf klinis, dokter tamu atau dokter part time serta
anggota representasi pemilik
6 September 2017
6 September 2017
KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN
Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung

kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan
pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan
pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga
kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik
perilaku yg tercantum dalam peraturan internal RS/corporate
bylaws.
Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang

dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan
membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat,
nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati
martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien
6 September 2017
JENIS PERILAKU
1. Perilaku yang pantas
2. Perilaku yang tidak pantas
6 September 2017
Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini :
a.Penyampaian pendapat pribadi atau profesional

pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :
 Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien

kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi
RS) dengan cara yang sopan dan pantas
 Pandangan Profesional
 Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus

6 September 2017
b. Penyampaian ketidaksetujuan atau
ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata cara
yg berlaku di RS tsb
c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan

pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk
menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut
6 September 2017
Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika
berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2
dibawah ini :
a.Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak

pantas kepada pasien dan atau keluarganya
b.Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain
c.Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang,

merendahkan, atau menghina
6 September 2017
d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang
tenaga medis di depan pasien atau di dalam
rekam medis.
e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya
f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim

asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan yg
jelas
6 September 2017
g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina,
mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat
kepada pasien dan atau keluarganya.
h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui

perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau
keluarga pasien.
6 September 2017
1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL

• Kepala unit pelayanan - 0 - TT
terciptanya budaya keterbukaan • Kepala bidang/divisi
yang dilandasi akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2)Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mengidentifikasi, 3)Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
mendokumentasikan dan
PPA dalam melaksanakan
melaksanakan perbaikan perilaku O
asuhan/pelayanan
yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
W
•kepala bidang pelayanan
•Pasien/keluarga

3. Direktur rumah sakit D 1)Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

2)Bukti bahan pustaka/referensi dan 5 TS
menyelenggarakan pendidikan dan laporan terkait dengan budaya 0 TT
keselamatan
menyediakan informasi (seperti bahan
pustaka dan laporan) yang O Perpustakaan rumah sakit
terkait dengan budaya keselamatan W •Direktur RS
Rumah Sakit bagi semua individu •Kepala bidang pelayanan
yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL

- 0 - TT
bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan dikendalikan. 229
(W) STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang 10 TL

meliputi: 5 TS
sumber daya untuk mendukung 1)Bukti staf telah terlatih dalam budaya 0 TT
keselamatan
dan mendorong budaya keselamatan
2)Bukti tentang sumber daya yang
di dalam Rumah mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
Sakit.(D,O,W)
3)Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
W •Direktur
•Staf terkait

Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil

tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh
area di Rumah Sakit
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama
lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan,
serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang
berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis
pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan
ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan
rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :
•Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki.
•perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan
verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar
sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif
hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya
didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam
medis diruang rawat.
•perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender
•pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan :

Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan
tugas dengan konsisten
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL

keselamatan rumah sakit - 0 - TT
regulasi pengaturan sistem menjaga
kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara
tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana D Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL

rahasia 5 TS
dan mudah diakses oleh fihak yang 0 TT
mempunyai kewenangan untuk W •Direktur RS
•Para kepala bidang/divisi
melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam RS
STANDAR NASION AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 234
telah disediakan (O, W) AL
3. Semua laporan terkait D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

5 TS
budaya keselamatan rumah W •Direktur RS 0 TT
sakit telah di investigasi secara •Staf terkait
tepat waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1)Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2)Bukti pelaksanaan 5 TS
masalah pada sistem yang pendokumentasian 0 TT
3)Bukti pelaksanaan upaya
menyebabkan tenaga
W perbaikan
kesehatan melakukan perilaku
•Direktur RS
yang berbahaya. telah
•Staf terkait
dilaksanakan. (D, W)
5. Direktur Rumah Sakit telah D 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
10 TL
keselamatan
menggunakan pengukuran/indikaor mutu 2)Bukti evaluasi 3)Bukti perbaikan Direktur RS 5 TS
W Komite PMKP. 0 TT
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
dengan staf terkait
proses untuk mencegah 5 TS
kerugian/dampak terhadap individu yang O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan 0 TT
dengan staf terkait
melaporkan masalah terkait dengan
Direktur RS Komite PMKP. Staf RS
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)
W

TERIMA KASIH

TKRS PP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS PP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

JAWAB DAN gungtang

TANGGUNG rencana strategi Rumah Sakit

REPRESENTASI diselenggarakan pendidikan

PEMILIK profesional kesehatan dan dalam

1.RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau

2.Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi

3.Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan

6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi

c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT)

e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan

jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau

Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah Sakit,

dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan Direktur

Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil

direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

Dalam standar ini jabatan kepala Rumah

sebagai Direktur RS adalah harus seorang tenaga medis

yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang

perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh

pemilik RS serta berkewarganegaraan Indonesia.

Persyaratan Direktur RS harus sesuai Peraturan

perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan adminitrasi

keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk

menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan

pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam

peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen

serupa sesuai dengan pe6 Sreaptetmuberr a201n7 perundangan

•Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling

•Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para

•Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala

• Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup

arahan pimpinan pelayanan yang dapat

Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti

•Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

•Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut

Peran, tugas, tanggung jawab d an

Komunikasi dan integrasi kegiatan

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan,

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN

 Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik

 Pemilik pemerintah, swasta,

•KEPALA BIDANG /DIVISI

 Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

• KEPALA UNIT PELAYANAN 6 September 2017

ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB

2. DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF

UNIT PELAYANAN :Pedoman

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL

NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan 10 TL