PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. ............................................

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1. ARK.1(Rumah sakit Pelaksanaan - Sosialisasi SPO - Staf paham dan 12 bulan Admisi, IGD Berkoordinasi dgn
menetapkan regulasi tentang skrining dalam - Sosialisasi melakukan POKJA
penerimaan pasien dirawat dan luar pengisisan skrining dan
inap atau pemeriksaan form skrining pendokumenta
pasien dirawat jalan sesuai - Penggandaan sian
dengan kebutuhan pelayanan form skrining - Tersedianya
kesehatan yang telah form skrining
diidentifikasi sesuai dengan
misi serta sumber daya
rumah sakit yang ada.)

2. (Rumah sakit menetapkan Pelaksanaan - Sosialisasi - Staf paham 12 bulan Pelayanan Medis
regulasi tentang penerimaan skrining skrining mengenai
pasien dirawat inap atau kebutuhan kebutuhan skrining
pemeriksaan pasien dirawat pasien pasien sesuai kebutuhan
jalan sesuai dengan dengan pasein
kebutuhan pelayanan kemampuan
kesehatan yang telah rumah sakit
diidentifikasi sesuai dengan - Sosialisasi SPO
misi serta sumber daya pelayanan
rumah sakit yang ada.) rumah sakit
3. ARK.1.1(Pasien dengan Pelaksanaan dan - Sosialisasi Staf paham dan 12 bulan IGD, tim review
kebutuhan darurat, sangat pencatatan pengisian form tertib dalam RM
mendesak, atau yang proses triage triage pengisian form
membutuhkan pertolongan - Evaluasi triage
segera diberikan prioritas pengisian
untuk asesmen dan triage berkala
tindakan.)

4. (Pasien dengan kebutuhan Bukti pelatihan - Melengkapi Bukti pelatihan 12 bulan POKJA ARK
darurat, sangat mendesak, bukti terdokumetasi
atau yang membutuhkan pelatihan
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan
tindakan.)

5. ARK.1.3(Rumah sakit Bukti form - Sosialisasi SPO Staf paham 12 bulan Kepala Berkoordinasi
mempertimbangkan penundaan penundaan mengenai Instalasi/ruangan, dengan POKJA
kebutuhan klinis pasien dan pelayanan pelayanan penundaan tim review RM
memberi tahu pasien jika - Sosialisasi pelayanan dan
terjadi penundaan dan pengisian form dapat
kelambatan dan penundaan penundaan mendokumentas
pelaksanaan tindakan atau pelayanan ikannya
pengobatan dan atau - Penggandaan
pemeriksaan penunjang form
diagnostik.) penundaan
pelayanan
6. ARK.2(Rumah sakit Pelaksanaan - sosialisasi dan Staf dapat 12 bulan Admisi
menetapkan regulasi yang proses pasien pelatihan pada melaksanakan
mengatur proses pasien masukrumah semua staf proses dan
masuk rumah sakit untuk sakit untuk pendokumentasi
rawat inap dan proses melaksanakan an
pendaftaran rawat jalan. ) dan
mendokument
 asikan proses
(SPO, form
RM)

7. (Rumah sakit menetapkan Ada pelaksanaan - Pengadaan Terlaksanya 12 bulan Admisi

regulasi yang mengatur sistem dan penggunaan
proses pasien masuk rumah pendaftaran mengimpleme SIMRS untuk
sakit untuk rawat inap dan rawat jalan dan ntasikan pendaftaran
proses pendaftaran rawat rawat inap SIMRS dalam rawat jalan dan
jalan. ) secara online. pendaftaran rawat inap
rawat inap dan
rawat jalan
8. ARK.2.1(Saat admisi, pasien dilakukan - Pendokument Terlaksananya 12 bulan Kepala
dan keluarga pasien penjelasan hasil asian Penjelasan yang instalasi/ruangan,
dijelaskan tentang rencana asuhan yang penjelasan didokumentasian tim review rekam
asuhan, hasil yang diharapkan pada hasil asuhan medis
diharapkan dari asuhan, dan semua pasien yang
perkiraan biayanya.) dan diharapkan
dokumentasikan - Evaluasi
bukti dokemen
rekam medis
9. ARK.2.2(Rumah sakit dilakukan melakukan Terlaksanya 12 bulan Pelayanan
menetapkan proses untuk evaluasi evaluasi evaluasi
mengelola alur pasien di terhadap terhadap terhadap
seluruh bagian rumah sakit.) pengaturan alur pengaturan alur pengaturan alur
pasien dan buat pasien dan buat pasien dan buat
rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut lanjut yang
terdokumentasi

10. ARK.2.3(Rumah sakit Melakukan -Sosialisasi SPO Staf terlatih dan 12 bulan Ka.Ins ICU
menetapkan regulasi tentang pelatihan pada kriteria keluar ada bukti
kriteria yang ditetapkan semua staf dan masuk ICU pelatihan
 untuk masuk rawat di menyertakan -Sosialisasi
pelayanan spesialistik atau bukti pelatihan pengisian form
pelayanan intensif.) kriteria kaluar
masuk ICU

11. (Rumah sakit menetapkan Pendokumentasi -Sosialisasi SPO Terdapat catatan 12 bulan Ka.Ins.ICU
regulasi tentang kriteria yang an form kriteria kriteria keluar medis pasien
ditetapkan untuk masuk pasien masuk ke masuk ICU yang diterima
rawat di pelayanan ICU dan form -Sosialisasi masuk di atau
spesialistik atau pelayanan kriteria pasien pengisian form keluar dari unit
intensif.) keluar dari kriteria kaluar intensif atau unit
pasien ICU masuk ICU spesialistik
memuat bukti
bahwa pasien
memenuhi
kriteria masuk
atau keluar

12. ARK.3.1 (Rumah sakit Pasien yang - Penunjukan - Terdapat 12 bulan MPP
menetapkan regulasi untuk mendapat MPP skrining MPP
melaksanakan proses pelayanan MPP, - Pelatihan MPP (form)
kesinambungan pelayanan di pencatatannya - Sosialisasi - Terdapat form
rumah sakit dan koordinasi dilakukan dalam MPP MPP
diantara profesional pemberi Form MPP
asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
(MPP) atau Case Manager.)

13. ARK.3.3(Rumah sakit melengkapi - Sosialisasi SPO - Form transfer 12 bulan Ka.Ruangan, tim
menetapkan informasi pendokumentasi transfer lengkap terisi review RM
tentang pasien disertakan an kondisi pasien - Sosialisasi
pada proses transfer.) saat akan form transfer
dipindah pada - Review rekam
 semua pasien medik berkala
pada form
transfer

14. ARK.4.1(Rumah sakit bekerja Ada bukti - Sosialisasi SPO lengkapnya 12 bulan Ka.ruangan , tim
sama dengan praktisi pemulangan discharge pendokumentasi review rwkam
kesehatan di luar rumah sakit pasien yang planning an pada semua medis
tentang tindak lanjut rencana - Sosialisasi pasien yang
pemulangan.) pemulangannya form skrining memerlukan
kompleks discharge discharge
(discharge planning planning
planning) - Sosialisasi
pengisian form
discharge
planning

15. (Rumah sakit bekerja sama bukti surat Form rujukan Terdapat bukti 12 bulan Ka.ruangan,
dengan praktisi kesehatan di rujukan balik balik pasien surat rujukan rekam medis
luar rumah sakit tentang pada fasilitas balik pada
tindak lanjut pemulangan.) kesehatan di fasilitas
komunitas kesehatan di
komunitas

16. ARK.4.2(Ringkasan pasien melengkapi Reviw rekam lengkapnya 12 bulan Tim review rekam
pulang (discharge summary) pendokumentasi medis berkala pendokumentasi medis
dibuat untuk semua pasien an pada saat an pasien pulang
rawat inap.) pasien pulang

17. ARK.4.3(Untuk pasien rawat Terdapat evaluasi melaksanaan Bukti evaluasi 12 bulan Pelayanan dan
jalan yang membutuhkan pelaksanaan evaluasi ppmrj dan tindak lanjut Ka.ins.rawat jalan
asuhan yang kompleks atau ppmrj dan dan langkah pada ppmrj
diagnosis yang kompleks ditindaklanjuti tindak lanjutnya
dibuat catatan tersendiri untuk memenuhi terdokumentasi
 Profil Ringkas Medis Rawat kebutuhan dpjp
Jalan (PRMRJ) dan tersedia serta pmkp
untuk PPA.)

18. ARK.4.4(Rumah sakit Ada bukti - Review form dilakukan 12 bulan Pelayanan, tim
menetapkan proses untuk pemberian rekam medis edukasi dan review rekam
mengelola dan melakukan edukasi kepada pulang atas pendokumentasi medis
tindak lanjut pasien dan pasien tentang permntaan n pada semua
memberitahu staf rumah risiko medis sendiri berkas rekam
sakit bahwa mereka berniat akibat asuhan - Form memuat medis form
keluar rumah sakit serta medis yang risiko medis pulang atas
menolak rencana asuhan belum lengkap. akibat asuhan permintaan
medis.) yang blum sendiri)
lengkap
- edukasi
didokumentasi
kan pada
semua berkas
rekam medis

19 (Rumah sakit menetapkan Melakukan melaksanakan Ada dokumentasi 12 bulan Pelayanan,

proses untuk mengelola dan pengkajian untuk pengkajian pada rumah sakit ka.ins/ruangan
melakukan tindak lanjut mengetahui semua pasien melakukan
pasien dan memberitahu staf alasan pasien yang pulang atas pengkajian untuk
rumah sakit bahwa mereka keluar rumah permintaan mengetahui
berniat keluar rumah sakit sakit atas apakah sendiri dan tidak alasan pasien
serta menolak rencana permintaan melanjutkan keluar rumah
asuhan medis.) sendiri, menolak program sakit atas apakah
asuhan medis, pengobatan; dan permintaan
atau tidak disokumentasika sendiri, menolak
melanjutkan n asuhan medis,
program atau tidak
pengobatan dan melanjutkan
 didokumentasika program
n pengobatan.

20 ARK.4.4.1(Rumah sakit pendokumentasi Membuat form Terdapat 12 bulan Rekam medis Bersama pokja
menetapkan proses untuk an identifikasi rekam medis dokumentasi ARK
mengelola pasien yang pasien identifikasi identifikasi
menolak rencana asuhan menderita pasien yang pasien yang
medis yang melarikan diri.) penyakit yang menderita menderita
membahayakan penyakit yang penyakit yang
dirinya sendiri membahayakan membahayakan
atau lingkungan. dirinya sendiri dirinya sendiri
atau lingkungan atau lingkungan.

21 (Rumah sakit menetapkan Pendokumentasi Membuat form Terdapat 12 bulan Rekam medis Bersama pokja
proses untuk mengelola an bahwa Rumah rekam medis dokumentasi ARK
pasien yang menolak rencana sakit melaporkan
bahwa Rumah bahwa Rumah
asuhan medis yang melarikan ke pada pihak sakit melaporkan sakit melaporkan
diri.) yang berwenang ke pada pihak ke pada pihak
bila ada indikasi
yang berwenang yang berwenang
kondisi pasien
bila ada indikasi bila ada indikasi
yang kondisi pasien kondisi pasien
membahayakan yang yang
dirinya sendiri
membahayakan membahayakan
atau lingkungan.
dirinya sendiri dirinya sendiri
atau lingkungan. atau lingkungan.
22 ARK.5(Pasien dirujuk ke bukti kajian membuat kajian ada bukti kajian 12 bulan Pelayanan + kpl
fasilitas pelayanan kesehatan tentang layanan tentang layanan tentang layanan ins./ruangan
lain berdasar atas kondisi kesehatan kesehatan kesehatan
pasien untuk memenuhi rujukan rujukan dan rujukan
kebutuhan asuhan didokumentasika
berkesinambungan dan n
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
 untuk memenuhi kebutuhan
pasien.)

23 ARK.5.1(Rumah sakit bukti adanya staf

melaksanakan terdapat bukti 12 bulan Kpl ins./ruangan =
menetapkan proses rujukan yang kompeten
monitor terus adanya staf yang tim review RM
untuk memastikan pasien selalu menerus selama kompeten selalu
pindah dengan aman.) memonitor pada
proses rujukan memonitor pada
proses rujukan
dan proses rujukan
didokumentasika
n (pada lembar
observasi
rujukan)
24 (Rumah sakit menetapkan Dokumentasi melengkapi Dokumentasi 12 bulan Kpl ins/ruangan +
proses rujukan untuk lengkap serah proses serah serah terima tim review RM
memastikan pasien pindah terima pasien terima pada pasien rujukan
dengan aman.) rujukan semua pasien ada pada setiap
dan kemudian rujukan
dokumentasikan

25 (Rumah sakit menetapkan Pasien dan - dokumentasi Pelaksanaan 12 bulan Kpl ins/ruangan +
proses rujukan untuk keluarga penundaan penjelasan dan tim review RM
memastikan pasien pindah dijelaskan rujukan di didokumentasika
dengan aman.) apabila rujukan form.penundaa n
yang dibutuhkan n pelayanan
tidak dapat atau di form
dilaksanakan dan edukasi
didokumentasika
n

26 ARK.5.2(Rumah sakit Proses rujukan melakukan terdapat evaluasi 12 bulan Pelayanan,tim

menetapkan regulasi untuk dievaluasi dalam evaluasi rujukan rujukan yang PMKP
mengatur proses rujukan dan aspek mutu dan yang dikaitkan dikaitkan dengan
dicatat di rekam medis keselamatan dengan pmkp pmkp
 pasien.) pasien

27 ARK.6(Rumah sakit Bila alat - Menyiapkan melaksanakan 2 tahun Penunjang, tim

menetapkan regulasi tentang transportasi yang tempat proses PPI
transportasi dalam proses digunakan dekontaminasi dekontaminasi
merujuk, memindahkan atau terkontaminasi kendaraan sesuai aturan
pemulangan, serta pasien cairan tubuh - SPO pada semua
rawat inap dan rawat jalan pasien atau dekontaminasi kondisi
untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kendaraan dan
pasien.) penyakit sosialisasi
menular harus
dilakukan proses
dekontaminasi.
28 (Rumah sakit menetapkan melaksanakan melaksanakan Terdapat 12 bulan Pelayanan, tim
regulasi tentang transportasi pendokumentasi pendokumentasi pendokumentasi PMKP
dalam proses merujuk, an untuk an untuk an untuk
memindahkan atau menangani menangani menangani
pemulangan, serta pasien keluhan keluhan keluhan
rawat inap dan rawat jalan pelanggan saat pelanggan saat pelanggan saat
untuk memenuhi kebutuhan proses proses proses
pasien.) transportasi transportasi transportasi