(TKRS)
Memberikan pelayanan
prima kepada pasien
menuntut kepemimpinan
yang efektif.
6 September 2017
Governing board/
representasi pemilik
Direktur/Direksi RS
Kepala Bidang/Divisi
Kepala
Departemen/Unit/Instalasi
10 mei 2017
Governing
Board/
Representasi Direktur/ Kepala Kepala
pemilik Direksi RS Bidang/ Divisi Bidang/ Divisi
Pelayanan prima di RS
6 September 2017
PEMILIK
(Pemerintah/Swasta)
DIREKTUR/DIREKSI
RS
Budaya Keselamatan
& Etika
6 September 2017
Pemilik :
- Pemerintah pusat,
daerah, TNI-POLRI
- Swasta PT, Yayasan
Pemilik
Representasi pemilik :
- Dewan pengawas/
- Direktur PT/
- Pengurus Yayasan
6 September 2017
Antara lain :
1) menyediakan modal serta
TANGGUNG dana operasional dan
sumber daya lain yang
JAWAB DAN
diperlukan untuk menja-
WEWENANG lankan RS dalam meme-nuhi
YANG PERLU visi dan misi serta rencana
strategis RS; dan
DIATUR ANTARA
2) menunjuk atau menetap kan
PEMILIK DAN direksi RS, dan melakukan
REPRESENTASI evaluasi tahunan terhadap
PEMILIK kinerja masing-2 individu
direksi dng menggunakan
proses dan kriteria yang
6sudah baku
September 2017
Antara lain :
3) menunjuk atau menetapkan
TANGGUNG representasi pemilik, tang
gung jawab dan wewenang
JAWAB DAN
dan melakukan penilaian
WEWENANG kinerja representasi pemilik
YANG PERLU secara berkala, minimal
setahun sekali.
DIATUR ANTARA
4) Menetapkan struktur
PEMILIK DAN organisasi Rumah Sakit
REPRESENTASI 5) Menetapkan regulasi
PEMILIK pengelolaan keuangan
Rumah Sakit dan
pengelolaan sumber daya
6manusia
September 2017 Rumah Sakit.
6) Tanggung jawab dan
kewenangan memberikan
TANGGUNG
arahan akan Rumah Sakit
JAWAB DAN 7) Tanggung jawab dan
kewenangan menetapkan visi
WEWENANG dan misi Rumah Sakit dan
YANG PERLU memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi
DIATUR ANTARA dan misi Rumah Sakit serta
PEMILIK DAN mereview secara berkala misi
Rumah Sakit
REPRESENTASI 8) Tanggung jawab dan
kewenangan menilai dan
PEMILIK
menyetujui rencana
anggaran;
6 September 2017
9) Tanggung jawab dan
kewenangan menyetujui
TANGGUNG rencana strategi Rumah Sakit
10) Tanggung jawab dan
JAWAB DAN
kewenangan mengawasi dan
WEWENANG
membina pelaksanaan rencana
YANG PERLU strategis;
DIATUR ANTARA 11) Tanggung jawab dan
PEMILIK DAN kewenangan menyetujui
diselenggarakan pendidikan
REPRESENTASI
profesional kesehatan dan dalam
PEMILIK
penelitian serta mengawasi kualitas
program-program tersebut.;
6 September 2017
12) Tanggung jawab dan
kewenangan menyetujui program
TANGGUNG
peningkatan mutu dan
JAWAB DAN keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan
WEWENANG peningkatan mutu dan
YANG PERLU keselamatan yang diterima.
13 )Tanggung jawab dan
DIATUR ANTARA kewenangan mengawasi
PEMILIK DAN pelaksanaan kendali mutu dan
kendali biaya;
REPRESENTASI 14 )Tanggung jawab dan
kewenangan mengawasi dan
PEMILIK
menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
6 September 2017
Mematuhi
Menjalankan
Direktur RS Peraturan
RS perundangan
6 September 2017
Tanggung jawab :
• Mengidentifikasi & merencanakan
jenis pelayanan klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien
6 September 2017
• Kepala unit/departemen/instalasi
sesuai ketentuan
KEPALA
• Menyediakan pelayanan di unit
UNIT/DEPARTEMEN
/INSTALASI nya dan melakukan integrasi dan
PELAYANAN koordinasi dng unit lainnya
• Melaksanakan PMKP di unit nya
6 September 2017
Sistematika penulisan TKRS
Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :
• PEMILIK
• DIREKTUR /DIREKSI
MANAJEMEN PMKP:Regulasi
5. ,program,laporan,prioritas pengukuran (TKRS
4,4.1,5 )
6. MANAJEMEN KONTRAK
6 September 2017
MANAJEMEN SUMBER DAYA
7. ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai
distribusi (TKRS 7,7.1)
BUDAYA KESELAMATAN:
Regulasi,pelaksanaan,monitoring,
tindakan memperbaiki budaya
11 keselamatan (TKRS 13,13.1 )
6 September 2017
6 September 2017
Standar TKRS 1
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Elemen penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
misi secara berkala, publikasi/ 5 TS
berkala dan publikasi/ sosialisasi ke sosialisasi misi RS 0 TT
masyarakat tentang misi Rumah Sakit
W • Pemilik /representasi pemilik
sesuai dengan regulasi. (D,W) • Direktur RS
10 mei 2017
Direktur RS Representasi Representasi
melaporkan pemilik pemilik
kegiatan menerima menindaklan
PMKP laporan PMKP juti lap PMKP
10 mei 2017
DIREKTUR /DIREKSI RS
6 September 2017
Standar TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
Elemen penilaian TKRS 2 Telusur Skor
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas,
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R 10 TL
tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur - -
Direktur RS dan uraian tugas, yang diuraikan dalam struktur organsisasi 0 TT
dan tata kelola RS (SOTK RS)
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) s/d
g) di maksud dan tujuan.(R)
W • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS 10 TL
4. Direktur Rumah Sakit telah
yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
mengatur operasional rumah sakit RS,. 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi. 0 TT
setiap hari, termasuk semua 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
tanggung jawab yang dijelaskan
• Direktur RS,
dalam uraian tugas (D,W) W • Para pemimpin RS
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43
Elemen penilaian TKRS 2 Telusur Skor
D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra 5 TS
menyusun dan mengusulkan dan anggaran . 0 TT
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran
rencana strategis dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)
biaya kepada pemilik atau
• Direktur RS,
representasi pemilik sesuai regulasi. W • Bagian perencanaan RS.
• Bagian Keuangan
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS
1.2).(D,W)
W • Direktur RS,
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44
• Para Pemimpin RS
Elemen penilaian TKRS 2 Telusur Skor
6 September 2017
Standar TKRS 3
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala 10 TL
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS 5 TS
bidang/divisi dalam menjalankan 0 TT
misi Rumah Sakit. (D,W) W Para Kepala Bidang/Divisi
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan;
dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
Elemen penilaian TKRS 3.1 Telusur Skor
(D,W)
pelayanannya. (D,W)
W Bagian Tata Usaha /marketing
W • Direktur RS
• Para kepala bidang,
• Bagian marketing
W • Direksi
• Para kepala bidang
• Kepala unit
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, retensi, 5 TS
pelaksanaan rekrutmen, telah pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala
0 TT
melibatkan kepala bidang /divisi dan
bidang/divisi dan unit
kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W) W • Para kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Staf pelaksana
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62
Elemen penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
pengembangan dan pelaksanaan
kepala bidang /divisi telah berpartisipasi program PMKP yang dihadiri Direktur, 5 TS
dalam merencanakan, mengembangkan, komite PMKP dan seluruh kepala 0 TT
bidang
melaksanakan program peningkatan mutu 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
W • Direktur
(D,W) • Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 68
Elemen penilaian TKRS 4 Telusur Skor
W • Komite PMKP
• PIC pengumpul data
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 70
Standar TKRS 4.1
dan proses serta hasil (D, O Lihat hardware dan software SIMRS
O, W)
W • Direktur
• Para Kepala Bidang
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite Mutu/PMKP
W Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Para kepala bidang dan unit
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)
Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur 10 TL
RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi yang membahas tentang :
5 TS
• penyusunan program prioritas, termasuk 0 TT
dalam proses penyusunan program kajian dasar pemilihan prioritas.
peningkatan mutu prioritas, • monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian
monitoring pelaksanaan dan rencana indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
b) Bukti tentang penetapan indikator-
indikator prioritas yang meliputi area klinik,
area manajemen
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk 10 TL
riset klinik 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
sebagai salah satu program program pendidikan profesi
kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah 3) Bukti hasil pengumpulan dan
Sakit Pendidikan. (D,W) analisis data
6 September 2017
Standar TKRS 6
W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi klinis D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
informasi mutu oleh kepala 5 TS
dan manajemen ikut berpartisipasi bidang/divisi
0 TT
dalam program peningkatan mutu
W • Kepala bidang/divisi
dengan menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak
ketiga. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 97
Standar TKRS 6.2
2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 TL
RKK oleh RS untuk semua dokter praktik 5 TS
sakit yang memberikan pelayanan mandiri dari/di luar RS 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
W • Sub komite kredensial komite medik
• Kepala bidang/divisi
kedokteran jarak jauh (telemedicine), pelayanan/medik
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan • Kepala unit pelayanan terkait.
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 100
Elemen penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
6 September 2017
Standar TKRS 7
(D,W)
DAN
TANGGUNG JAWABNYA
6 September 2017
Standar TKRS 8
6 September 2017
Standar TKRS 9
3. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 TL
telah mempunyai pedoman 5 TS
melakukan identifikasi dan pelayanan 0 TT
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-
teknologi medis, peralatan, usulan untuk memenuhi standar
ketenagakerjaan sesuai dengan fisik bangunan dan ketenagaan
standar, kepada Direktur RS dan telah W Para Kepala unit pelayanan dan
mempunyai proses yang dapat koordinator pelayanan
4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pola ketenagaan 5 TS
menyusun pola ketenagaan yang (tercantum di dalam pedoman 0 TT
dipergunakan untuk rekruitmen yang pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
akan ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
tersebut sesuai peraturan perundang- kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP
1 dan EP 2) W • Kepala bidang/divisi
• HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan telah D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 TL
unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 TS
menyelenggarakan orientasi bagi semua
hadir, evaluasi peserta dan laporan
staf baru mengenai tugas dan tanggung pelaksanaan orientasi
0 TT
jawab serta wewenang mereka di unit
W Kepala bidang/divisi
pelayanan dimana mereka bekerja.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDAR 123
Elemen penilaian TKRS 9 Telusur Skor
6. Dalam orientasi, diberikan materi D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
tentang Peningkatan Mutu dan 0 TT
Keselamatan Pasien serta
W • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian • Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)
Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis,
diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor
2. Kepala unit mengusulkan indikator D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
masing-masing unit pelayanan 5 TS
mutu untuk setiap unit pelayanan
Kepala unit pelayanan dan Komite
0 TT
sesuai dengan a) sampai dengan c)
W PMKP/bentuk organisasi lain tentang
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat proses pengusulan indikator
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
klinis, alur klinis dan atau protokol
W PPA terkait
0 TT
tersebut telah dilaksanakan sesuai
regulasi. (D,W)
6 September 2017
Standar TKRS 12
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 10 TL
dari : 5 TS
regulasi tentang tata kelola etik rumah
1. pedoman manajemen etik RS
sakit yang mengacu pada kode etik 2. penetapan Komite Etik RS yang
0 TT
rumah sakit nasional, membentuk komite dilengkapi dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan
etik yang mengelola etika Rumah Sakit
sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
dan mengkoordinasikan sub komite etik 3. penetapan kode etik profesi dan
profesi dan menetapkan kode etik kode etik pegawai
pegawai rumah sakit. (R)
Direktur/Kepala bidang/divisi
W Staf
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis 10 TL
dan dilema non klinis. 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis telah
W Kepala bidang pelayanan dan
dilaksanakan (D,W) keuangan
6 September 2017
Standar TKRS 13
(D,O,W )
W • Direktur
• Staf terkait