KOORDINASI MANFAAT

DALAM PROGRAM JAMINAN

KESEHATAN NASIONAL
BAGI RUMAH SAKIT

MEGA YUDHA RATNA PUTRA

Kepala Cabang Prima

Bekasi, 29 November 2016

1
Dasar Hukum COB

Implementasi COB

Bisnis Proses COB di RS

Kepesertaan COB

PT. Askes (Persero)

 Perpres No 19 Tahun 2016, Pasal 25

Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan
kecelakaan lalu lintas.
e. …..

3
www.bpjs-
DASAR HUKUM

UU Nmor 40 tahun 2004
Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
Pasal 23 ayat 4
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap
di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah
sakit diberikan berdasarkan kelas standar.
Penjelasan Pasal 23 ayat 4
Peserta yang menginginkan kelas yang lebih
tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat
meningkatkan haknya dengan mengikuti
asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
Regulasi
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 24
1. Peserta yang menginginkan kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat mengikuti
asuransi kesehatan Tambahan.
2. Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya atas kelas yang
lebih tinggi dari haknya dapat dibayar
oleh:
a. Peserta yang bersangkutan;
b. Pemberi Kerja; atau
c. asuransi kesehatan tambahan
3. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dikecualikan bagi:
a. PBI Jaminan Kesehatan; dan
b. Peserta yang didaftarkan oleh
Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6A.

Perpres No. 111 Tahun 2013
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Di Dihapus
Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme
penjaminannya disepakati bersama antara BPJS
Kesehatan dengan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan atau badan
penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi
manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27
dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan
penyelenggara program asuransi kesehatan
tambahan atau badan penjamin lainnya.
www.bpjs-kesehatan.go.id
Regulasi
Perpres 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua
atas Perpres No. 12
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27
BPJS Kesehatan dan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan dapat melakukan
koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk
Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas
perlindungan program asuransi kesehatan
tambahan.
Pasal 27 A
1. BPJS Kesehatan melakukan kerja sama dengan
penyelenggara program jaminan sosial di bidang
kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas.
2. Ketentuan mengenai tata cara kerja sama
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dalam perjanjian kerja sama antara BPJS
Kesehatan dan penyelenggara program jaminan
sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan
lalu lintas.
Suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang
menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan
yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang
tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan

Pihak yang pertama kali membayar tagihan klaim disebut

dengan Penjamin Pertama (Primary Payer) sedangkan pihak
yang membayar sisa dari sisa tagihan klaim disebut dengan
Penjamin Kedua (Secondary Payer)
Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya Pembayar ketiga
(Third Payer)

BPJS Kesehatan 7
 DEMAND  TERKAIT COB LAMA

BADAN USAHA AKT RUMAH SAKIT

• COB harus naik kelas • Segmen terbatas krn • Belum bekerjasama
• Ingin gunakan harus naik kelas dengan BPJS
kepesertaan AKT di • Tidak bisa bayar dg Kesehatan
depan pola pembiayaan • Tidak berani cost
AKT sharing utk peserta
COB yg rawat inap di
kelas yg sama

8
KOORDINASI MANFAAT / COB BARU

BPJS
KES RITL DI RS
FIRST PROVIDER BPJS
PAYER KESEHATAN

RITL DI RS
AKT PROVIDER BPJS
FIRST KESEHATAN
PAYER KECUALI
EMERGENCY

9
IMPLEMENTASI COB
SEKARANG
 COB

Rawat Inap

Dilakukan di Faskes Lanjutan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Mengikuti Rujukan berjenjang dari Faskes

Tingkat I BPJS Kesehatan atau Faskes
Tingkat I Asuransi Kesehatan Tambahan
 Fisrt Payer Second Payer
JKN AKT

Rawat Inap (Naik Kelas Perawatan)

Menggunakan Kartu JKN & Kartu Asuransi

Kesehatan Tambahan

Mengikuti Rujukan berjenjang dari Faskes

Tingkat I BPJS Kesehatan
 Fisrt Payer Second Payer
AKT JKN

Rawat Inap (Naik Kelas/Sesuai Kelas/Turun

Kelas Perawatan)

Logo AKT

Menggunakan Kartu Co-Branding

Mengikuti Rujukan berjenjang dari Faskes

Tingkat I Asuransi Kesehatan Tambahan/
FKTP BPJS Kesehatan
 Implementasi COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL
Peserta naik kelas perawatan KC
KONDISI I
BPJS setempat
PERPRES NO 19 TAHUN 2016
KLAIM RS
TARIF CBG SESUAI HAK
KELAS PESERTA JKN PESERTA

ASKES-T

PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS

PERAWATAN BADAN
USAHA

KC
RITL
Prima

KONDISI II ASKES-T BPJS

PER BPJS NO 4/2016 KLAIM RS

MAKSIMAL TARIF INA

TARIF RS / DISCOUNTED TARIF CBG’S RS Tipe C
(AKT ↔ RS)
MANFAAT PELKES/OBAT
SESUAI POLIS YANG DI 14
PERJANJIKAN
BISNIS PROSES COB
 BISPRO COB BPJS KESEHATAN
SEBAGAI FIRST PAYER

 COB DIMANA BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST

PAYER  RS PROVIDER BPJS KES DAN AKT
 KETENTUAN :
 KARTU JKN-KIS
 HARUS NAIK KELAS
 FKTP BPJS KESEHATAN

FKTP
JKN

Naik Kelas
 BPJS Kesehatan sebagai First Payer di RS beririsan : Naik Kelas ; FKTP JKN-KIS
BPJS Kesehatan
Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan
setempat
JKN - KIS (RS Beririsan) Tambahan
(Sesuai Wilayah RS)
Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat
Medis
Eligibilitas Peserta)
Peserta Rawat Jalan

Dokter Spesialis

Terbit SEP Rawat Terbit Surat Jaminan

First Inap Rawat Inap
Payer
Selisih tarif naik kelas
BPJS Tagihan Klaim Rawat Inap dan sesuai hak kelas di
Peserta dirawat di kelas
yang sesuai kelas
Kes perawatan yang lebih
Pengajuan perawatan ditagihkan ke Pengajuan
BPJS Kesehatan
ditagihkan ke Asuransi
tinggi dari hak kelas rawat
di BPJS Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan setempat Klaim Kesehatan Tambahan

Pembayaran Klaim sesuai Pembayaran Klaim

Tagihan Klaim tarif INA CBG’s regional RS,
Rawat Inap sesuai dengan
tipe RS, dan hak kelas
ketentuan yang
perawatan peserta di BPJS
berlaku/Polis/Plafon
Kesehatan
 BISPRO COB BPJS KESEHATAN
SEBAGAI FIRST PAYER

 COB DIMANA BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST

PAYER  RS PROVIDER BPJS KES DAN BUKAN
PROVIDER AKT
 KETENTUAN :
 KARTU JKN-KIS
 HARUS NAIK KELAS
 FKTP BPJS KESEHATAN

FKTP
JKN

Naik Kelas
 BPJS KESEHATAN SEBAGAI FIRST PAYER - RS TIDAK BERIRISAN  NAIK KELAS ,FKTP JKN-KIS

BPJS Kesehatan
Faskes TK I Faskes Lanjutan
setempat Peserta
JKN - KIS (RSTidak Beririsan)
(Sesuai Wilayah RS)
Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat Membayar Sendiri
Medis
Eligibilitas Peserta) Selisih tarif naik kelas
Peserta Rawat Jalan dan sesuai hak kelas di
BPJS Kesehatan

Dokter Spesialis
Pengajuan Reimburstment
Klaim

Asuransi Kesehatan
Terbit SEP Rawat Tambahan
First Inap
Payer
BPJS Peserta dirawat di kelas
Tagihan Klaim Rawat Inap Pembayaran Klaim
yang sesuai kelas sesuai dengan
Kes perawatan yang lebih
tinggi dari hak kelas rawat Pengajuan perawatan ditagihkan ke ketentuan yang
di BPJS Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan setempat berlaku/Polis/Plafon

Pembayaran Klaim sesuai

Tagihan Klaim tarif INA CBG’s regional RS, Menerima Pembayaran
Rawat Inap tipe RS, dan hak kelas Dari Asuransi Kesehatan
perawatan peserta di BPJS Tambahan
Kesehatan
 BISPRO COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER

 COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER  RS

PROVIDER BPJS KES DAN RS PROVIDER AKT
 KETENTUAN :
 KARTU CO BRANDING
 TIDAK HARUS NAIK KELAS
 BISA GUNAKAN FKTP BPJS KESEHATAN/
FKTP AKT

FKTP
JKN/AKT

Naik Kelas
COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER  TDK HRS NAIK KELAS, FKTP JKN-KIS/ FKTP AKT

Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan BPJS Kesehatan

JKN – KIS/AKT (RS Beririsan) Tambahan Cabang Prima

Rujukan
Sesuai Indikasi
Terbit SEP (Surat
Medis
Eligibilitas Peserta)
Peserta Rawat Jalan

Dokter Spesialis

First Terbit SEP Rawat Terbit Surat Jaminan

Inap Rawat Inap
Payer
AKT
Pembayaran kepada RS Pembayaran sesuai tarif
Peserta dirawat sesuai dengan ketentuan INA CBG’s per regional,
yang disepakati/ Polis/ Pengajuan maksimal RS Type C
sesuai/naik kelas Klaim
Plafon
Pengajuan
Klaim

Tagihan Klaim Menerima Pembayaran

Rawat Inap dari BPJS Kesehatan
cabang Prima
 BISPRO COB AKT SEBAGAI FIRST PAYER

 COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER 

DAN LIMIT AKT HABIS
 KETENTUAN :
 KARTU CO BRANDING
 TIDAK HARUS NAIK KELAS
 BISA GUNAKAN FKTP BPJS KESEHATAN/
FKTP AKT

FKTP
JKN/AKT

Naik Kelas
 COB DIMANA AKT SEBAGAI FIRST PAYER  LIMIT AKT HABIS

Faskes TK I Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan

JKN – KIS/AKT (RS Beririsan) Tambahan Peserta

Terbit SEP (Surat Membayar Sendiri

*Rujukan
Eligibilitas Peserta) Selisih tarif naik kelas
Peserta Rawat Jalan dan sesuai hak kelas di
BPJS Kesehatan
Note:
*Rujukan dari Faskes Tingkat I
AKT diluar Kasus Non
Spesialistik
Dokter Spesialis

BPJS Kesehatan
Terbit SEP Rawat Cabang Prima
Inap
First Pembayaran sesuai tarif
INA CBG’s per regional,
Payer maksimal RS Type C dan
Menerima Pembayaran tidak melebihi biaya
AKT Peserta dirawat sesuai
kelas/naik kelas
Dari Asuransi Kesehatan klaim yang dibayar AKT
Tambahan ke Rumah sakit

Plafon/limit AKT habis

Pembayaran ke Rumah Pengajuan
atau tidak cukup Klaim
Sakit sesuai dengan
untuk mengcover
ketentuan yang
total pelayanan Rawat
Pengajuan disepakati/Polis/Plafon
Inap Klaim
Naik Kelas
 COB KASUS EMERGENCY DI RS PROVIDER  BPJS KESEHATAN SBG FIRST PAYER

BPJS Kesehatan
Faskes Lanjutan Asuransi Kesehatan
Peserta setempat
(RS Beririsan) Tambahan
(Sesuai Wilayah RS)

UGD
Peserta Rumah Sakit

Terbit SEP Rawat

Inap

Peserta dirawat di kelas

perawatan yang lebih
tinggi dari hak kelas rawat
First di BPJS Kesehatan

Payer Selisih tarif naik kelas

Tagihan Klaim Rawat Inap dan sesuai hak kelas di
BPJS Tagihan Klaim yang sesuai kelas BPJS Kesehatan
Kesehat Rawat Inap Pengajuan
Klaim
perawatan ditagihkan ke
BPJS Kesehatan setempat
Pengajuan
Klaim
ditagihkan ke Asuransi
Kesehatan Tambahan
an
Pembayaran Klaim sesuai Pembayaran Klaim
tarif INA CBG’s regional RS,
sesuai dengan
tipe RS, dan hak kelas
ketentuan yang
perawatan peserta di BPJS
berlaku/Polis/Plafon
Kesehatan
Naik Kelas/sesuai kelas
COB KASUS EMERGENCY DI RS PROVIDER  AKT SEBAGAI FIRST PAYER

Faskes Lanjutan Asursnsi Kesehatan BPJS Kesehatan

Peserta
(RS Beririsan) Tambahan Cabang Prima

UGD
Peserta Rumah Sakit

Terbit Surat
Terbit SEP Rawat
Jaminan Rawat
Inap
Inap

Peserta di rawat
First sesuai kelas/naik kelas

Payer
Pembayaran Klaim sesuai
AKT Tagihan Klaim Pembayaran Klaim sesuai tarif INA CBG’s regional
Rawat Inap diajukan RS, tipe RS, dan hak kelas
dengan ketentuan yang
ke Asuransi Pengajuan Pengajuan perawatan peserta di
Klaim berlaku/Polis/Plafon Klaim
Kesehatan Tambahan BPJS Kesehatan

Menerima pembayaran
dari BPJS Kesehatan
cabang Prima
 Syarat Dokumen Klaim/Kelengkapan Berkas Klaim
(First Payer AKT)

Foto Copy Kartu Co-Branding

Foto Copy Surat Eligibilast Peserta (SEP) & Surat Jaminan

Asuransi Kesehatan Tambahan
Foto Copy Rujukan dari Faskes tIngkat Pertama JKN/Faskes
Tingkat Pertama AKT
Foto Copy Permintaan Pemeriksaan Penunjang diagnostic oleh
Dokter DPJP yang sudah dilegalisir oleh Asuransi
Foto Copy Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP yang
sudah dilegalisir Asuransi
Foto Copy Perincian tagihan RS (Manual atau Automatic Billing)
yang sudah dilegalisir oleh Asuransi
Foto Copy Laporan Operasi dari Rumah Sakit yang sudah dilegalisir
oleh Asuransi & Bukti Tindakan
KEPESERTAAN COB
 JUMLAH PESERTA COB JKN KIS - AKT

JUMLAH PESERTA
NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
FLAGGING JUMLAH BU
1 PT Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth 150.903 200
2 PT Asuransi Reliance Indonesia 5.962 9
3 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 2.555 25
4 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 1.581 3
5 PT Asuransi Tugu Mandiri 198 1
6 PT Asuransi Sinar Mas 19.016 3
7 PT Asuransi Adira Dinamika 54.019 4
8 PT Asuransi Great Eastern Life 14.567 2
9 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 481 1
10 PT Asuransi Astra Buana 1.786 1
11 PT BNI Life Insurance 47.524 2
12 PT Asuransi Generali 300 2
13 PT Asuransi Lippo Insurance 13.772 3
14 PT Asuransi Multi Artha Guna 16.302 3
15 PT Asuransi Hanwha Life 651 2
TOTAL 329.617 261

30
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS BPJS Kesehatan

Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

31