www.bpjs-kesehatan.go.

id
COORDINATION of BENEFIT
BPJS KESEHATAN
DRG. FAJRIADINUR, MM
Direktur Pelayanan
AGENDA
Pendahuluan
Mekanisme COB BPJSK
Peluang Asuransi Komersial
PENDAHULUAN
Coordination of Benefit (COB) adalah suatu
proses dimana dua atau lebih penanggung
(payer) yang menanggung orang yang sama
untuk benefit asuransi kesehatan yang sama,
membatasi total benefit dalam jumlah tertentu
yang tidak melebihi jumlah pelayanan
kesehatan yang dibiayakan.
Definisi COB
Pihak yang pertama kali membayar tagihan
klaim disebut dengan Penjamin pertama
(Primary Payer) sedangkan pihak yang
membayar sisa dari tagihan klaim disebut
dengan Penjamin Kedua (Secondary Payer).

Pada beberapa kasus dimungkinkan adanya
Pembayar ketiga (Third Payer).
Lanjutan..
Perpres No.12 Tahun 2013
Landasan Hukum
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin
oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.
Peraturan Menteri Kesehatan
No.71 Tahun 2013
Landasan Hukum
Pasal 21
(1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih
tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau
membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh
BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat
peningkatan kelas perawatan.
(2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak
diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari
haknya.
Perpres No 12 Tahun 2013
Landasan Hukum
BAB VI
KOORDINASI MANFAAT
Pasal 27
(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program
asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi
kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam
memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan
Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan
program asuransi kesehatan tambahan.
Perpres No.111 Tahun 2013
Landasan Hukum

Pasal 27 B
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati
bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program
asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.
Pasal 28
Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian
kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara
program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin
lainnya.


2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain
yang lebih berhasil guna.


1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
3) BPJS Kesehatan melakukan
pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case
Based Groups (INACBGs).
Perpres No 12 Tahun 2013
Pasal 39
MEKANISME COB BPJS
KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
Manfaat
Tambahan
Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat
Pertama
BPJS
KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordination
of Benefit
(COB)
1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS
Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari
Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan
atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak
melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.
3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS
Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi
Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya
Prinsip COB BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id
No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan
Penanggung Biaya
BPJS Askom
1 RJTP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
2 RITP
Faskes BPJS Standar + -
Non Faskes BPJS Standar
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
3 RJTL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
Non Faskes BPJS Standar/Naik Kelas
-
Kecuali Gawat Darurat*)
+
4 RITL
Faskes BPJS
Standar + -
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
Non Faskes BPJS
Standar**) +
+
selisih
Naik Kelas Perawatan +
+
selisih
COB BPJS Kesehatan
Ket *) sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
**) sesuai daftar RS yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
a. Mengikuti sistem rujukan berjenjang
b. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi
Komersial
c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
Poli eksekutif
b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan
Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.

COB di Faskes BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan menjamin biaya sesuai tarif yang berlaku pada
program JKN, selisihnya menjadi tanggungjawab Asuransi Komersial
sesuai dengan polis yang diperjanjikan pada Pemegang polis
Peserta Pelayanan
Berkas klaim Rumah
Sakit
BPJS
Kesehatan
Askom/
Penjamin lain
Penggantian klaim
sesuai tarif
INACBGs sesuai
hak kelas Peserta

Penggantian klaim adalah
selisih antara tarif Rumah Sakit
dikurangi tarif INA CBGs
sesuai hak kelas Peserta atau
sesuai dengan polis yang
diperjanjikan pada Pemegang
polis
Mekanisme Klaim pelayanan di
Faskes BPJSK
Peserta Reimburse
INA
CBGs
Selisih
a. Hanya untuk pelayanan rawat inap di RS
1) Kelas perawatan sesuai hak kelas BPJS Kesehatan.
2) Kelas perawatan di atas hak kelas BPJS Kesehatan.
b. Hanya pada RS tertentu (sesuai kesepakatan dengan Asuransi
Tambahan/Badan Penjamin lain)
c. Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Komersial atau Peserta
(dan Peserta reimbursement ke Asuransi Komersial), selanjutnya Asuransi
Komersial menagihkan ke BPJS Kesehatan
d. Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan (reimbursement)
COB di Faskes Non BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan mengganti biaya dengan tarif Rumah Sakit tipe C berdasarkan
regionalisasi tarif INA CBGs tempat fasilitas kesehatan berada.
Untuk Rumah Sakit tipe D dan fasilitas kesehatan belum memiliki SK penetapan
kelas Rumah Sakit oleh Kementerian Kesehatan maka menggunakan tarif Rumah
Sakit tipe D.
Peserta Pelayanan Berkas klaim Rumah
Sakit
Askom/
Penjamin lain
BPJS Kesehatan
Penggantian klaim
adalah tarif INA
CBGs paling tinggi
setara RS tipe C
Penggantian klaim
sesuai dengan polis
yang diperjanjikan
pada Pemegang
polis
Mekanisme Klaim pelayanan di
Faskes Non BPJSK
Peserta
Reimburse
Penggantian
klaim sesuai
tarif Rumah
Sakit
A
l
t
e
r
n
a
t
i
f

1

Pelayanan Gawat Darurat di Faskes Non BPJS Kesehatan
Pelayanan gawat darurat di Faskes non BPJSK:
a. Faskes tidak termasuk dalam daftar Faskes yang
melayani COB, Peserta harus segera dirujuk ke Faskes
BPJSK setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan
pasien dalam kondisi dapat dipindahkan. Faskes
menagihkan klaim ke BPJSK.
b. Faskes termasuk dalam daftar Faskes yang melayani
COB, Peserta dapat dilayani sampai sembuh. Klaim
dibayar oleh Asuransi Komersial, selanjutnya ditagihkan
ke BPJSK.
Pelayanan gawat darurat yang dapat dijamin adalah sesuai
dengan kriteria gawat darurat yang berlaku

Mekanisme pengajuan klaim
Asuransi Komersial hanya dapat mengajukan
klaim untuk pelayanan pada Faskes Non BPJS
Kesehatan.
Penagihan dilakukan melalui entri oleh Asuransi
Komersial dalam aplikasi yang disediakan oleh
BPJS Kesehatan.
Klaim diajukan secara kolektif setiap bulan secara
reguler paling lambat tanggal 10 setiap bulan.
Masa kadaluarsa klaim adalah N+6 bulan.

Fasilitas Kesehatan
BPJSK dapat
bekerjasama dengan
Faskes tingkat
pertama yang telah
bekerjasama dengan
Asuransi tambahan
Faskes tingkat
lanjutan yang tidak
bekerjasama dengan
BPJSK yang akan melayani
Peserta COB adalah Faskes
yang tercantum dalam
daftar Rumah Sakit
yang dikeluarkan oleh
BPJSK
Asuransi Tambahan dapat mengusulkan RS tambahan yang dapat melayani COB
Mekanisme pengusulan RS non BPJS Kesehatan
yang dapat melayani COB
Asuransi Komersial dapat mengusulkan penambahan Faskes
Tingkat Lanjutan untuk dicantumkan pada Daftar Faskes
Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB.
BPJS Kesehatan akan melakukan updating Daftar Faskes
Tingkat Lanjutan yang dapat melayani Peserta COB setiap
bulan Juni dan bulan Desember.
Usulan penambahan Faskes diterima oleh BPJS Kesehatan pada :
bulan April yang akan diproses untuk ditetapkan pada
bulan Juni;
bulan Oktober yang akan diproses untuk ditetapkan pada
bulan Desember.
Ruang
Lingkup
Koordinasi
Koordinasi
Manfaat
Pelayanan
Kesehaan
Koordinasi
Premi &
Iuran
Kordinasi
Kepesertaan
Koordinasi
Penagihan
Klaim
Koordinasi
Sosialisasi
Koordinasi
Sistem
Informasi
PELUANG ASURANSI
KOMERSIAL
BPJS
Kesehatan
sebagai
penjamin
utama
Kepesertaan
BPJS
Kesehatan
diwajibkan
bagi seluruh
penduduk
Indonesia
Benefit yang
diberikan luas
COB dapat
dilakukan
pada
pelayanan di
Faskes yang
belum
kerjasama
dengan BPJS
Kesehatan
Peluang Asuransi Komersial
COB dengan BPJS Kesehatan
TERIMA KASIH