SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGGUNAAN BILING SISTEM RUMAH SAKIT VERSI BPJS

DI RUMAH SAKIT TK. II IM

Nomor : 04 /MOU/I/2019
Nomor : 01 /SIMRS /I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

Nama : dr. Puguh Santoso, Sp.KK

Jabatan : Kepala Rumkit Tk. II IM
Alamat : JL. T. Hamzah Bendahara No.1 Kuta Alam Banda Aceh
Kesatuan : Rumah Sakit Tk. II Iskandar Muda

Bertindak atas nama Rumkit Tk. II IM, selanjutnya dalam hal ini disebut
Pihak Pertama.

Nama : Wawan Dahlan

Alamat : Komplek Griya Mukti Asri B2 No. 14
Jl. Sultan Ageng Tirtayasa Kedawung – Cirebon
Profesi : Konsultan SIMRS Angkatan Darat

Bertindak atas nama sendiri, selanjutnya dalam hal ini disebut Pihak
Kedua.

Sehubungan dengan telah selesainya pembuatan SIMRS di Rumkit Tk. II IM

yang diselesaikan oleh Pihak Kedua, kedua belah pihak sepakat untuk
memelihara sistem komputerisasi Manajemen Rumkit Tk. II IM dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Jenis Pekerjaan

Pihak pertama memberikan pekerjaan kepada Pihak Kedua agar memelihara

Aplikasi Billing Sistem Rumkit Tk. II IM yang terkait dengan :
1. Billing Sistem Rawat Jalan :
- Tindakan dan Pemeriksaan Poliklinik Pagi dan Sore
- Tindakan dan Pemeriksaan UGD Pagi dan Sore
- Tindakan dan Pemeriksaan Lab Pagi dan Sore
- Tindakan dan Pemeriksaan Radiologi Pagi dan
Sore Paraf Paraf
Pihak I Pihak II
 2. Billing Sistem Rawat Inap :
- Tindakan dan Pemeriksaan UGD
- Tindakan dan Pemeriksaan di Ruangan
- Hari Perawatan di Ruangan
- Tindakan dan Pemeriksaan Laboratorium
- Tindakan dan Pemeriksaan Radiologi
- Tindakan Kamar Bedah
- Tindakan Kamar Bersalin
3. Laporan Keuangan Rawat Jalan :
- Kasir Pasien Lunas, Pasien Tagihan, Pasien Dinas, Pasien Askes,
Pasien Jamkesmas
- Pembagian Jasa Dokter dan Perawat
- Laporan Pendapatan Rawat Jalan
4. Laporan Keuangan Rawat Inap :
- Kasir Pasien Lunas, Pasien Tagihan, Pasien Dinas, Pasien Askes,
Pasien Jamkesmas
- Pembagian Jasa Dokter dan Perawat
- Laporan Pendapatan Rawat Inap
5. Laporan Jumlah Pasien Rawat Jalan
6. Laporan Jumlah Pasien Rawat Inap
7. Billing Sistem Apotik Salak
8. Sistem Antrian Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Pasal 2
Jangka Waktu Pemeliharaan

Pihak pertama memerintahkan kepada Pihak kedua untuk memelihara Aplikasi

yang telah dibuat selama 1 (satu) tahun terhitung bulan Januari 2019 dan akan
berakhir pada bulan Desember 2019

Pasal 3
Garansi Pemeliharaan

Selama jangka waktu pemeliharaan sesuai Pasal 2, Pihak kedua menjamin

semua aplikasi yang telah dijalankan dapat berjalan dengan baik dan akan terus
mengembangkan/menambahkan beberapa aplikasi sesuai kebutuhan dan
permintaan Pihak Pertama.

Paraf Paraf
Pihak I Pihak II
 Pasal 4
Biaya Pemeliharaan

Pihak pertama memberikan Jasa Pemeliharaan dan Pengembangan Aplikasi

kepada Pihak kedua sebesar Rp. 5.500.000,- (lima juta lima ratus ribu rupiah )
per bulan, yang akan dibayarkan langsung berdasarkan kwitansi yang ditagihkan
oleh Pihak Kedua.

Pasal 5
Tenaga Ahli dan Konsultasi Langsung

Apabila ada hal-hal yang diperlukan mendadak, Pihak Pertama menunjuk tenaga
ahli dibidang Komputer, agar dapat kerkonsultasi langsung dengan Pihak Kedua
untuk menyelesaikan masalah yang timbul.

Pasal 6
Pemeliharaan Bersama

Untuk menjaga agar Aplikasi tetap berjalan dengan baik, kedua belah pihak
memahami tentang pemeliharaan bersama adalah sebagai berikut :
1. Pihak Pertama menyediakan semua perangkat keras ( Hardware )
2. Pihak Pertama menunjuk tenaga di masing-masing bagian untuk
mendampingi Pihak Kedua
3. Pihak Pertama tidak memindahkan Aplikasi ke Pihak manapun
4. Pihak Kedua terus-menerus memberikan Pelatihan kepada Pihak pertama
5. Pihak Kedua akan tetap menjaga dan mengantisipasi dari segala hal yang
akan mengganggu kelancaran Aplikasi yang sedang berjalan.

Pasal 7
Perpanjangan Jangka Waktu Pemeliharaan

Setelah berakhirnya jangka waktu pemeliharaan sesuai Pasal 3, Pihak Pertama

dan atau yang menggantikannya, dapat memperpanjang perjanjian ini
dengan membuat perjanjian baru atau secara otomatis perjanjian ini
diperpanjang selama 1 ( tahun ) tahun kedepan tanpa harus membuat perjanjian
baru.

Paraf Paraf
Pihak I Pihak II
 Pasal 8
Penyelesaian Masalah

Kejadian luar biasa, wanprestasi dan permasalahan yang mempengaruhi

penjanjian ini, akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat. Apabila musyawarah untuk mufakat tidak tercapai Para Pihak sepakat
menyelesaikannya melalui jalur hukum dan telah memilih domisili hukum yang
tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banda Aceh

Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak untuk dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa hormat.

Banda Aceh, 01 Januari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Karumkit Tk. II Iskandar Muda

dr. Puguh Santoso, Sp.KK Wawan Dahlan

Kolonel Ckm NRP 32513
 PERJANJIAN KERJASAMA
PENGGUNAAN BILLING SISTEM RUMAH SAKIT
VERSI 2014 – BPJS

ANTARA

RUMAH SAKIT TK. II IM

KESDAM IM

DENGAN

WAWAN DAHLAN
( KONSULTAN IT )

Banda Aceh, 2019