RSU Kasih Ibu Denpasar

FORMULIR PEMINJAMAN KUNCI LOKER

PASIEN ICU/ ICCU/ IMC

Nama Pasien : No. Tempat Tidur :

No. Rekam Medis : Tanggal Masuk :

Mohon disimpankan KTP/ SIM/ Paspor milik penanggung jawab peminjam kunci loker.

Nama Penanggung Jawab :

No. KTP/ SIM/ Paspor :

Jakarta, …………….

Diterima dan disimpan di Markas Kendali

……………………………. …………………………………….

Perawat Komandan Jaga Ring I

Telah menerima pinjaman kunci loker nomor…….

Penanggung Jawab

*Bila kunci loker hilang maka akan dikenakan denda sebesar Rp 50.000

* Yth pemegang kunci loker ICU/ ICCU/ IMC, keutuhan, kehilangan, dan kecurian barang-barang

Di dalam lemari kunci sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemegang kunci loker
RSU Kasih Ibu Denpasar

FORMULIR PEMINJAMAN KUNCI LOKER

PASIEN ICU/ ICCU/ IMC

Nama Pasien : No. Tempat Tidur :

No. Rekam Medis : Tanggal Masuk :

Mohon disimpankan KTP/ SIM/ Paspor milik penanggung jawab peminjam kunci loker.

Nama Penanggung Jawab :

No. KTP/ SIM/ Paspor :

Jakarta, …………….

Diterima dan disimpan di Markas Kendali

……………………………. …………………………………….

Perawat Komandan Jaga Ring I

Telah menerima pinjaman kunci loker nomor…….

Penanggung Jawab

*Bila kunci loker hilang maka akan dikenakan denda sebesar Rp 50.000

* Yth pemegang kunci loker ICU/ ICCU/ IMC, keutuhan, kehilangan, dan kecurian sepenuhnya menjadi

tanggung jawab pemegang kunci loker