Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit

TESIS
REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN

HUKUM BAGI PASIEN DI RUMAH SAKIT
MEDICAL RECORD AS LEGAL PROTECTION TOOL

FOR PATIENT IN THE HOSPITAL
DIANA SALOWONG
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
i
REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN
HUKUM BAGI PASIEN DI RUMAH SAKIT
Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister
Program Studi
Hukum Kesehatan
Disusun dan diajukan oleh
Diana Salowong
Kepada
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala
limpahan Rahmat dan petunjuk-Nya, sehingga Penulis dapat
menyelesaikan dan penyusunan tesis ini yang berjudul “Rekam Medis
\Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit”, Tesis ini
disusun guna menyelesaikan program PascaSarjana Magister hukum
Kesehatan.
Penulis menyadari bahwa tesis ini sangat jauh dari kesempurnaan,
baik dari segi kemampuan penulis, bahasa, maupun literatur. Namun
berkat petunjuk dan arahan dari pembimbing serta pihak-pihak yang
mendukung memberi semangat dalam segala hal terhadap penyusunan
tesis ini sehingga dapat diselesaikan.
Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Walikota Palopo yang telah memberi kesempatan buat
penulis untuk mengikuti pendidikan di Pascasarjana Universitas
Hasanuddin Makassar
2. Kepala Badan pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya
Manusia (BPPSDM) Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia beserta jajaranya yang telah memfasilitasi sehingga
penulis dapat mengikuti pendididkan Magister (S2) Program Studi
ilmu Hukum pada Universitas Hasanuddin Makassar.
iii
3. Bapak Prof. Dr. Idrus A Paturusi, Sp.B., Sp. BO. Selaku Rektor
Universitas Hasanuddin, atas kesempatan dan fasilitas yang
diberikan kepada penulis untuk menyelesaikan pendidikan di
Universitas Hasanuddin.
4. Bapak Prof. Dr. Ir. Mursalim, selaku Direktur Pascasarjana
Universitas Hasanuddin beserta staf atas kesempatan dan fasilitas
yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan
ini.
5. Bapak Prof. Dr. Aswanto, S.H., M.S, DFM, selaku Dekan Fakultas
hukum dan Bapak Prof. Dr. Marthen Arie, S.H.,M.H selaku Ketua
Program Studi Magister Ilmu Hukum Universitas Hasanuddin
beserta seluruh staf atas kesempatan dan fasilitas yang di berikan
kepada penulis dalam menyelesaikan pendididkan.
6. Bapak Bapak Prof. Dr. Slamet Sampurno, S.H.,M.H dan Bapak Dr.
Sabir Alwy, S.H.,M.H selaku pembimbing yang telah bersusah
payah payah memberikan bimbingan, koreksi dan perbaikan demi
penyelesaian tesis ini.
7. Ibu Dr. Nurfaidah Said, S.H.,M.H.,M.Si., Bapak Dr. Syamsuddin
Muchtar, S.H.,M.H., dan Bapak Dr. Hasbir Paserangi, S.H.,M.H
terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaanya menjadi penguji
yang telah memberikan arahan dan masukan serta saran-saran
dalam penulisan tesis ini.
iv
8. Seluruh Dosen Ilmu Hukum pada Program Pascasarjana
Universitas Hasanuddin yang banyak memberikan bimbingan dan
membina penulis selama studi.
9. Pimpinan dan Staf Fakultas Hukum Universitas Hasanuddin
Makassar yang telah memberikan bantuan di bidang Administrasi.
10. Kepala Dinas Kesehatan kota Palopo yang memberikan izin buat
penulis untuk mengikuti pendididkan di Pascasarjana Universitas
Hasanuddin Makassar.
11. Direktur Rumah sakit Se-kota Palopo yang telah memberikan izin
untuk penelitian di Rumah sakit
12. Orangtua tercinta Salowong dan Atira, atas cinta dan kasih sayang,
doa, dukungan, semangat dan segala yang telah diberikan yang
tidak ternilai harganya sehingga penulis dapat menempuh
pendididkan Magister program Studi Ilmu Hukum pada program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar
13. Kakakku David, ST, Darwis, dan Adik-adikku tercinta Dinar, S.Pd,
Darmawangsa, S.Pd, Darna, Adda Oda, penyemangat penulis yang
selalu memdengarkan keluh kesah dan memberikan doa serta
dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan ini.
14. Seluruh Mahasiswa S2 Ilmu Hukum khususnya rekan-rekan
seperjuangan Mahasiswa Hukum Kesehatan Tahun 2011 yang
senasib dan sependeritaan dalam menyelesaikan perkuliahan.
v
Akhirnya kepada semua pihak yang telah turut memberiakn andilnya
dalam penyelesaian tesis ini penulis menyampaikan terima kasih yang
setulus-tulusnya.
Semoga segala bantuan yang telah penulis terima senantiasa
mendapatkan balasan dan imbalan dari Allah SWT.
Makassar, Agustus 2013
Diana Salowong
vi
ABSTRAK
Diana Salowong, Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi

Pasien Di Rumah Sakit (dibimbing oleh Slamet Sampurno dan sabir Alwy)
Penelitian ini bertujuan mengetahui pencatatan rekam medis yang
lengkap dan penyelenggraan rekam medis yang baik sehingga dapat di
gunakan sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien di rumah sakit.
Penelitian ini bersifat deskriptif. Penelitian ini dilakukan di 5 rumah
sakit di kota palopo. sampel yang diambil sebanyak 75 berkas rekam
medis, dokter/dokter gigi 17 orang, petugas rekam medis 16 orang, dan
pasien 43 orang. Pengumpulan data dilkaukan melauli observasi,
wawancara dan dokumentasi. Data dianalisis dengan analisis kualitatif.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pencatatan rekam medis yang
dilakukan di 5 rumah sakit di kota palopo ternyata masih ada berkas
pencatatan tidak di lengkap, tidak di tanda tangani, tidak tulis nama dan
penulisannya kurang jelas. Sedangkan penyelenggraan rekam medis
seperti dokter/dokter gigi, petugas rekam medis sebagian besar menjawab
sudah melaksanakan tugas sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan dan Peraturan Pemerinta, Sebagian besar pasien tidak
mengetahui tujuan penyelenggraan rekam medis sehingga apabila terjadi
masalah pasien tidak menuntut/menggugat rumah sakit karena kurangnya
pengetahuan pasien tentang kesehatan dan hukum.
Kata Kunci : Rekam Medis, Perlindungan Hukum, Pasien
vii
ABSTRACT
Diana Salowong, Medical Record as legal Protection Tool for Patient In

The Hospital (suverviced by Slamet Sampurno and sabir Alwy)
The aims of research are to acknowledge the preparation of complete

medical record, and the implementation of good medical record so that it
could be used as legal protection too for pateints in the hospital..
the research method is descriptive qualitative. The data is obtained
from interview and questionnaire. The research was conducted in 5
hospital in Palopo City. Samples were 75 medical record documents, 75
17 doctor/dentist, and 43 patients. The variabels of the research are
complete medical record, good implementation of medical record. The
method of analysis is qualitative.
The results of the recearsh indicated that good medical record in 5
hospitals in Palopo with 75 medical record documents have not been
completed thoroughly. Some records were incomplete, not signed, name
is not indicated, hamdwriting is unlear. Good medical record
implementation by doctor/dentinst according to medical record staff has
been imlemented according to constitutional rules and the goverment rules
of the Republic of indonesia. Most of patients, on the other hand, do not
know objective of the medical record, therefore if an accident happened
the pateints do not make any claim to the hospital because their lack of
knowledge on heath and law
Kata Kunci : Medical Record, Legal Protection, Patient
viii
DAFTARI ISI
Hal
KATA PENGANTAR................................................................... i
ABSTRAK.................................................................................... v
ABSTRACT................................................................................... vi
DAFTAR ISI................................................................................. vii
DAFTAR TABEL.......................................................................... ix
DAFTAR LAMPIRAN................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang …………………………………………… 1
B. Rumusan Masalah…………………………………….….. 10
C.Tujuan Penelitian ........................................................ 10
D.Kegunaan Penelitian........................................................ 10
F. Orisinil Penelitian........................................................... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 13

A. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien......................... 13
B. Sejarah Perkembangan Rekam Medis.......................... 25
C. Pengaturan Tentang Rekam Medis................................ 28
D. Tata Cara Penyelenggraan rekam Medis....................... 35
E. Aspek Hukum Rekam Medis........................................... 41
F. Kerangka Pikir............................................................... 46
G. Skema kerangka Pikir................................................... 47
H. Definisi Operasional....................................................... 58
BAB III METODE PENELITIAN .................................................... 49

A. Lokasi Penelitian............................................................ 49
B. Jenis dan Pendekatan Penelitian.................................... 49
C. Populasi dan sampel...................................................... 50
D. Jenis dan Sumber Data................................................... 51
ix
E. Teknik Pengumpulan Data............................................. 51
F. Analisis data................................................................... 52
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN........................ 53

A. Gambaran Umum lokasi Penelitian................................ 53
B. Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi
Pasien Di Rumah Sakit.................................................... 54
C. Pencatatan Rekam Medis Yang Baik Sebagai Alat
Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit......... 61
D. Penyelenggraan rekam Medis Yang Baik Agar Dapat
Alat perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit.. 84
BAB V PENUTUP............................................................................ 116

A. Kesimpulan...................................................................... 116
B. Saran............................................................................... 117
DAPTAR PUSTAKA......................................................................... 118

LAMPIRAN....................................................................................... 120
x
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1 Dokter/dokter gigi dalam menjalankan Praktik
apakah wajib membuat Rekam Medis.......................... 85
Tabel 2 Apakah Rekam Medis dibuat segera setelah pasien
menerima pelayanan Dokter/dokter gigi....................... 86
Tabel 3 Setiap pencatatan ke dalam Rekam Medis harus
Dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter apabila
terjadi kesalahan bagaimana cara pembetulanya............ 87
Tabel 4 Apa yang dimaksud dengan dengan Rekam Medis......... 88
Tabel 5 Pengetahuan tentang kegunaan Rekam Medis............... 88
Tabel 6 Jika dokter dengan sengaja tak membuat Rekam Medis
dapat dikenakan sanksi pidana atau denda 50 juta........ 89
Tabel 7 Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang
Kurangnya dalam jangka waktu berapa lama terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan..... 92
Tabel 8 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus
disimpan berapa lama terhitung dari tanggal di buatnya... 93
Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis dan Ringkasan Pulang
dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh siapa.................. 94
Tabel 10 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap dirumah sakit
Wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun dari tanggal
terakhir pasien berobat dan di pulangkan...................... 94
Tabel 11 Imformasi tentang diagnosis, Riwayat Penyakit
Pengobatan dapat dibuka dalam hal............................. 97
Tabel 12 Penjelasan isi Rekam Medis boleh dilakukan oleh
Dokter Dokter gigi yang merawat pasien tanpa izin dari
pasien Berdasarkan peraturan perundang-undangan... 98
Tabel 13 Pimpinan Sarana pelayanan kesehatan dapat
Menjelaskan Isi Rekam Medis tanpa izin pasien
berdasarkan Peraturan Perundang-undangan.............. 99
Tabel 14 Jika Dokter/dokter gigi atau Tenaga Kesehatan membuka
yang terdapat dalam dokumen Rekam Medis digugat
secara perdata.................................................................. 100
Tabel 15 Yang bertanggungjawab atas hilang, rusak, atau penggunaan
Oleh orang atau badan yang tidak berhak atas atas berkas
Rekam Medis................................................................... 103
Tabel 16 Berkas Rekam Medis adalah milik siapa.......................... 104
Tabel 17 isi Rekam Medis adalah milik siapa................................. 105
Tabel 18 Ringkasan Rekam Medis dapat diberikan, dicatat atau
Atas persetujuan tertulis dari............................................ 105
Tabel 19 Isi Rekam Medis merupakan hak pasien yang diatur
Dalam Undang-undang.................................................. 106
Tabel 20 Dokter, Rumah sakit, sarana Pelayanan kesehatan hanya
Dapat membuka isi Rekam Medis atas dasar izin pasien
atau perintah pengadilan................................................... 107
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ........ 120
RS.Umum sawerigading Kota Palopo.........................
Lampiran 2 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ........ 121
RS. Atmedika Kota Palopo..........................................
Lampiran 3 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis ......... 122
RS. Bintang laut Kota Palopo.......................................
Lampiran 4 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis .......... 123
RS. Ibu dan Anak St Madyang Kota Palopo................
Lampiran 5 Pencatatan kelengkapan Berkas Rekam Medis .......... 123
RS. Tentara Kota Palopo..............................................
Lampiran 6 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............. 124
RS.Umum sawerigading Kota Palopo..........................
RS. Atmedika Kota Palopo............................................
RS. Bintang Laut Kota Palopo......................................
Lampiran 9 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis .............. 127
RS.Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo.................
Lampiran 10 KeabsahanPencatatan Berkas Rekam Medis ............ 127
RS. Tentara Kota Palopo...............................................
Lampiran 11 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............... 128
RS.Umum sawerigading Kota Palopo.........................
Lampiran 12 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............. 129
RS.Atmedika Kota Palopo...........................................
Lampiran 13 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ........... 130
RS.Bintang Laut Kota Palopo....................................
Lampiran 14 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............ 131
RS.Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo...............
Lampiran 15 Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis ............. 131
RS. Tentara Kota Palopo...........................................
xii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Negara Republik Indonesia adalah Negara Hukum yang berasaskan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 sebagai landasan konstitusi
Negara, Negara menjunjung tinggi Hak Asasi Manusia serta menjamin
kesamaan hak dan kedudukannya dalam hukum dan pemerintahan serta
wajib menjunjung tinggi hukum dan pemerintahan tanpa ada
pengecualiaanya.
Kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur
kesehjatraan yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa
indonesia sebagaimana dimaksud dalam pancasila dan pembukaan
Undang-undang dasar negara republik Indonesia tahun 1945. Setiap
orang berhak memperoleh imformasi tentang data kesehatan dirinya
termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan
diterimanya dari tenaga kesehatan.
Setiap saat hidup kita dikuasai oleh hukum mencampuri urusan
manusia sebelum ia lahir dan masih mencampurinya sesudah ia
meninggal. Fungsi hukum adalah menjaga hak-hak manusia. Hukum
harus melindungi hak –hak pribadi manusia. Peranan hukum adalah
menciptakan suatu aturan masyarakat yang baik sehingga hak-hak
manusia terjamin. Pada prinsipnya hukum menghendaki adanya penataan
hubungan interaksi antara dokter dengan pasien. Hukum melingkupi
1
hubungan interaksi antara dokter dan pasien sejak lahirnya hubungan
hukum tersebut yaitu, sejak pasien menyatakan keluhannyadan dokter

1
menyanggupi untuk memeriksa dan memberikan terapi.
Hal pertama yang perlu diketahui adalah, bahwa untuk menciptakan
perlindungan hukum bagi pasien maka para pihak harus memahami hak
dan kewajiban yang melekat pada dirinya termasuk pemberi jasa
pelayanan kesehatan agar bertanggungjawab terhadap profesi yang
diberikan kepada penerima jasa pemberi pelayanan. Rumah sakit
menjamin perlindungan hukum bagi dokter tenaga kesehatan agar tidak
menimbulkan kesealahan medik dalam menangani pasien, sekaligus
pasien mendapatkan perlindungan dari suatu tanggungjawab rumah sakit
dan dokter tenaga kesehatan. 2 Salah satu indikator untuk menilai mutu
suatu pelayanan kesehatan adalah dengan tersedianya rekam medis yang
lengkap dan akurat. Tanpa kelengkapan dan keakuratan rekam medis
menimbulkan kesan bahwa pelayanan kesehatan tidak berlangsung
semestinya dan sulit membayangkan fakta aktual yang terjadi ini di
sebabkan rekam medis merupakan kumpulan segala kegiatan para
pelaksana kesehatan yang ditulis dan digambarkan atas aktivitas mereka
terhadap pasien. 3
Menurut Hayt dan hayt menyebut sebagai kompilasi fakta yang
berhubungan dengan sejarah perkembangan kesehatan pasien,
1
. Endang Kusuma Astuti. Analisis Dokter dengan pasien dalam Pelayanan Medis, 2010. Jurnal
ilmu Kukum Amana Gappa. Hlm 201
2
. Titik triwulan Tutik. 2010. Perlindungan hukum bagi Pasien. Hlm 4
3
Indar. 2010. Etika dan Hukum Kesehatan. Lembaga Penerbitan Unhas, Makassar. Hlm 264
2
penyakitnya dan pengobatan yang diterima. Suatu komplikasi dokumenter
yang dapat dipergunakan dalam berbagai hal oleh dokter, pasien, institusi
kesehatan dimana pasien dirawat, masyarakat luas maupun untuk
pengembangn ilmu kedokteran. Pembuatan suatu rekam medis bertujuan
untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. 4
Munculnya kasus kasus serta gugatan dari pihak pasien merupakan
indikasi bahwa kesadaran hukum masyarakat semakin meningkat.
Semakin sadar masyarakat akan aturan hukum, semakin mengetahui
mereka akan hak dan kewajibannya dan semakin luas pula suara-suara
yang menuntut agar hukum memainkan peranannya di bidang kesehatan.
Hal ini pula yang menyebabkan masyarakat (pasien) tidak mau lagi
menerima begitu saja cara pengobatan yang dilakukan oleh pihak medis.
Pasien ingin mengetahui bagaimana tindakan medis dilakukan agar
nantinya tidak menderita kerugian akibat kesalahan dan kelalaian pihak
medis Gugatan dari pihak pasien untuk meminta pertanggungjawaban dari
dokter maupun pihak rumah sakit. didasrkan pada Pasal 1239 dan 1365
KUHPer.5
Dalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan
para dokter baik di rumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan
rekam medis (RM) sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan
4
Indar. 2010. Ibid Hlm 264
5
. Niken Rosari, Perlindungan Hukum Terhadap Pasien Sebagai Komponen Jasa di Bidang
Pelayanan medis, 2010
3
pelayanan tersebut. Dengan demikian ada ungkapan bahwa rekam medis
adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal tersebut
dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam
keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang
diberikan pada waktu itu. Catatan atau rekaman itu menjadi sangat
berguna untuk mengingatkan kembali dokter tentang keadaan, hasil
pemeriksaan, dan pengobatan dan perawatannya. Namum, kini makin
dipahami bahwa peran rekam medis tidak terbatas pada asumsi yang
dikemukakan di atas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena itu, para tenaga
kesehatan masa kini harus memahami dengan baik hal-hal yang berkaitan
dengan rekam medik.
Aspek medikolegal lain dari Rekam Medis adalah ketika seorang
petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi
Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan
menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien)
ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat secara
sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara
menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia
dapat juga membukanya secara tidak sengaja, yaitu ketika ia
membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan
umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga
orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan
4
membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana,
perdata maupun administrative.
Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien
atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan. Dalam hal demikian , memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan, dokter , dokter gigi yang bertanggungjawab atas
perawatan pasien atau pimpinan rumah sakit dapat memberikan fotokopi
rekam medis disamping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya).
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek
legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun
farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting.
Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis
Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan
malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan
siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Mengenai fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam Permenkes
Nomor 269//Menkes/Per/III Tahun 2008. rekam medis berfungsi sebagai
alat bukti surat. Ini berarti bahwa hakim dapat menggunakan rekam medis
tersebut sebagai alat bukti di sidang pengadilan, Hal ini berarti bahwa
5
rekam medis dapat digunakan sebagai dasar untuk membuktikan ada
tidaknya kesalahan/kelalaian dokter/dokter gigi dalam melaksanakan
profesi, dan di segi lain rekam medis dapat digunakan sebagai dasar
pembelaan/perlindungan hukum bagi dokter/dokter gigi terhadap
gugatan/tuntutan yang ditujukan kepadanya.
Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan
hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan
tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter
yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain.
Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan gambaran tentang
standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan maupun oleh tenaga kesehatan yang berwenang. Berkas
rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi
kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanan
kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,
kecelakaan pribadi atau malpraktek.
Demi meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, dibutuhkanlah
rekam medis yang efisien, optimal dan aman. Ini ditujukan agar pasien
mendapatkan pelayanan kesehatan yang cepat dan tindakan medik yang
tepat. Namun tanpa disadari kerahasiaan isi dari rekam medis elektronik
yang dianggap sangat aman, ternyata tidak demikian. Banyak tenaga
6
kesehatan yang tidak berkaitan dengan pasien dapat mengetahui isi
rekam medis pasien, terutama paramedik.
Rekam medis merupakan alat bukti baik bagi pasien maupun bagi
tenaga kesehatan di depan sidang pengadilan, karena ia berisikan tentang
siapa, kapan, bagaimana, tindakan medik itu berlangsung. Dengan
demikian suatu rekam medis memberikan jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan dalam rangka menegakkan hukum serta penyediaan
bahan bukti untuk menegakkan keadilan.6
Perlu diingat bahwa kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis
sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti
hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian
medis dan administratif. Petugas rekam medis atau profesional
manajemen informasi kesehatan wajib berupaya untuk memastikan
bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik, pengkodean dilakukan
dengan benar, menyampaikan informasi kesehatan hanya dengan
prosedur yang sah, mengolah data rekam medis dengan baik,
memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengendalian mutu
layanan kesehatan, dan menyadari bahwa komputerisasi rekam medis
sangat membantu segala upaya pengelolaan tetapi memiliki dampak lebih
terbuka sehingga aspek kerahasiaan menjadi tertantan.
Petugas medis yang juga berperan dalam pelayanan terhadap
pasien adalah petugas rekam medik. Keberadaan petugas rekam medik
6
. Indar. 2010. Etika dan Hukum Kesehatan, lembaga penerbitan Unhas, Makssar, hlm. 267
7
yang handal sangatlah dibutuhkan, mengingat banyak kasus malpraktek
atau kelalaian berawal dari kesalahan di dalam mengentri data pasien.
Ketelitian, kehati- hatian, dan keseriusan adalah modal utana para
petugas rekam medis sehingga kesalahan akibat teledor menyimpan data
tidak perlu terjadi. Banyak pasien tidak mengalami kemajuan yang
memadai pada kesehatannya, karena banyak faktor. Salah satunya
adalah keterbatasan di dalam pendataan. Banyak klinik tempat praktek
dan rumah sakit yang tidak memiliki petugas rekam medis yang khusus
sehingga data pasien ditangani oleh mereka yang tidak kompeten di
bidang tersebut, akhirnya sering terjadi data yang tertukar dan sebagainya
yang dapat merugikan pasien. Oleh karena itu setiap petugas rekam
medik yang menjalankan tugasnya, harus benarbenar memperhatikan
standar profesinya, agar setiap pengobatan berlangsung efektif dan
efisien.7
Pada saat ini kasus-kasus dokter-pasien yang muncul di surat-surat
kabar, akhir-akhir ini yang semakin meningkat. Mau tidak mau setiap
petugas kesehatan, harus sadar dan waspada mengenai masalah rekam
medis ini, termasuk menjaga kerahasiaannya. Disini, rawan masalah
medik etis, dapat meningkat kearah mediko-legal. Bila berhadapan
dengan aparat hukum, dapat mengganggu kinerja pelayanan kesehatan.
Korban malpraktik di indonesia kerap sulit mencari keadilan. Sistem
hukum yang ada saat ini belum berpihak kkepada pasien. Reformasi di
7
. Niken Rosari, perlindungan Hukum Terhadap Pasien sebagai Komponen Jasa di bidang
Pelayanan Medis
8
bidan kesehatan yang mencakup berbagai substansi, termasuk masalah
malpraktik, sangat di perlukan untuk mencegah terus bertambahnya
korban. “kami berharap adanya reformasi kesehatan yang mencakup
berbagai substansi, khususnya korban malpraktik. Korban malpraktik
semakin marak kalau dihitung pertahun, dari jakarta saja cenderung
mengalami peningkatan. Belum lagi yang di daerah,” kata pengurus LBH
Jakarta Maruli Tua Rajaguguk.
LBH bantuan hukum jakarta melaporkan kasus malpraktik dan tidak
diperolehnya hak atas kesehatan pasien cenderung meningkat. Pada
tahun 2009, LBH jakarta mencatat setidaknya ada 7 laporan pengaduan
dari masyarakat. Pada tahun 2010, jumlahnya mengalami kenaikan
menjadi 10 pengaduan. Maruli menilai, undang-undang yang mengatur
masalah kesehatan maupun rumah sakit tidak memihak pasien karena
menemptkan beban pembuktian pada korban. Dalam hal ini pasienlah
yang harus membuktikan terjadinya malpraktik. Permasalahan lainya
adalah terjadi gap (jarak) pengetahuan maupun imformasi antara korban
dan dokter. Menurut Maruli, bila ini disejajarkan dengan lazimnya hukum
pembuktian yang diatur dalam perdata dan pidana, tentu tidak akan
ketemu. Bahkan cenderung si pasien akan kalah, karena semua bukti
dipegang oleh dokter. 8
Dari ungkapan tersebut jelaslah bahwa rekam medis harus selalu
berada dalam keadaan siap pakai terutama dalam menghadapi tuntutan
8
. Giahafas, Kompas.com.Jakarta, file://Users/public/Document/Hukum-Kesehatan.htm
9
pengadilan. Hukum menganjurkan agar rekam medis dapat menjadi alat
bukti yang kuat di pengadilan, maka rekam medis harus diisi secara benar
dan lengkap sehingga dapat memberikan gambaran terhadap apa saja
yang relah dilakukan terhadap pasien maka peneliti terdorong untuk
melakukan penelitian mengenai: “Rekam Medis Sebagai Alat
Perlindungan Hukum Terhadap Pasien di Rumah Sakit”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut di atas, beberapa
pokok masalah yang akan diteliti antara lain sebagai berikut
1. Bagaimanakah pencatatan berkas rekam medis yang lengkap
sehingga dapat sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien di
rumah sakit?
2. Bagaimanakah Penyelenggraan rekam medis yang baik sehingga
dapat sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien?
C. Tujuan Penelitian
1. Untuk mengetahui pencatatan berkas rekam medis yang lengkap
sehingga dapat memberikan perlindungan hukum bagi pasien.
2. Untuk memahami tata penyelenggraan rekam medis dalam
rangka perlindungan hukum bagi pasien.
D. Kegunaan Penelitian
1. Hasil penelitian ini merupakan salah satu imformasi bagi rumah
sakit debagai lokast tempat penelitian
10
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperkaya khasanah ilmu
pengetahuan dan merupakan salah satu referensi bagi peneliti
3. Merupakan pengalaman yang sangat berharga bagi peneliti dalam
mengaplikasikan ilmunya
4. Sebagai bahanpertimbangan bagi mahasiswa ilmu hukum apabila
berminat meneliti masalah yang berkaitan dengan rekam medis
11
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien
Pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin
dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
yang harus diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya. Upaya memelihara dan
meningkatkan kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau
masyarakat melalui pelayanan kesehatan dengan mempergunakan
sarana kesehatan dan jasa tenaga kesehatan. Atas dasar inilah maka
pelayanan kesehatan memerlukan peraturan hukum sebagai dasar
pembenaran hukum dalam setiap kegiatan yang dilakukan. Selanjutnya
setiap upaya kesehatan terikat untuk tunduk dan taat terhadap semua
peraturan hukum yang melandasi kegiatan pelayanan kesehatan. 9
Sejalan dengan amanat pasal 28 H ayat (1) Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap
orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, kemudian dalam pasal
34 ayat (3) dinyatakan Negara bertanggung jawab atas penyediaan
fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
Sehubungan dengan penyelenggaraan, maka peranan fungsi hukum
sebagai “ social engineering “ terlihat pada terjadinya perkembangan ilmu,
9
Indar, 2010 Etika dan Hukum Kesehatan Lembaga Penerbitan Universitas Hasanuddin, makassar
12
pengetahuan dan teknologi pada umumnya, dibidang kesehatan pada
khususnya, yang dibarengi dengan perubahan tata nilai dan pemikiran
masyarakat serta tingkat pendidikan masyarakat, yang mendorong
tuntutan masyarakat akan adanya pelayanan kesehatan yang bermutu
dan adanya kepastian hukum baik pemberi pelayanan kesehatan (health
provider) maupun penerima pelayanan kesehatan (health receiver).
Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dibentuk
Dalam rangka memberikan kepastian dan perlindungan hukum untuk
meningkatkan, mengarahkan dan memberikan dasar bagi pengelolaan
rumah sakit secara menyeluruh. Dalam Pasal 3 disebutkan
penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah akses
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
Menurut pasal 2 penjelasan Undang-undang No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, dinyatakan bahwa pembangunan kesehatan harus
memperhatikan berbagai asas yang memberikan arah pembangunan
kesehatan. Asas yang keempat dari pasal tersebut adalah asas
perlindungan berarti bahwa pembangunan kesehatan harus dapat
memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada pemberi dan
penerima pelayanan kesehatan. Asas tersebut dilaksanakan melalui
upaya kesehatan.
13
Untuk menciptakan perlindungan hukum bagi pasien maka para
pihak harus memahami hak dan keawajiban yang melekat pada dirinya,
termasuk pemberi jasa dan pelayanan kesehatan agar bertanggungjawab
terhadap profesi yang diberikan kepada penerima jasa pelayanan
kesehatan. Rumah sakit menjamin perlindungan hukum bagi dokter
tenaga kesehatan agar tidak menimbulkan medik dalam menangani
pasien, sekaligus mendapatkan perlindungan hukum dari suatu
tanggungjawab rumah sakit dan dokter /tenaga kesehatan. Dalam hal ini
dokter tenaga kesehatan lainya perlu memahami adanya landasan hukum
dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien, mengetahui dan
memahami hak dan keawajiban pasien serta hak dan kewajiban dokter
dan adanya wajib simpan rahasia kedokteran, rahasia jabatan dan rahasia
kedokteran.10
Gustav Rabdruch dalam Achmad Ali, menjelaskan bahwa tujuan
hukum adalah:
1. Keadilan
2. Kemanfaatan
3. Kepastian hukum
Tujuan hukum adalah kepastian hukum itu sendiri. Kepastian
hukum ( Rchtszekerheid) yang di dalam menggunakan asas prioritas,
menurut Radbruch dalam Achmad Ali dijelaskannya, prioritas pertama
10
Pitono Soeparto. 2006. Etik dan hukum di Bidang Kesehatan. Airlangga, Surabaya.
14
selalu keadilan, barulah kemanfaatan, dan terakhir barulah kepastian. Jadi
asas prioritas yang di tawarkan Radbruch nomor satu selalu keadilan,
kemudian kemanfaatan, dan terakhir barulah kepastian.11
Menurut Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 19, rumah sakit dapat dibagi berdasarkan jenis pelayanan yang
diberikan, rumah sakit dikategorikan dalam rumah sakit umum dan rumah
sakit khusus. Rumah sakit umum yaitu rumah sakit yang memberikan
pelayanan kesehatan pada semua jenis bidang dan jenis penyakit. Rumah
sakit khusus yaitu rumah sakit yang memberikan pelayanan utama pada
satu bidang dan jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,
golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.
Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dibentuk
dalam rangka memberikan kepastian dan perlindungan hukum untuk
meningkatkan, mengarahkan dan memberikan dasar bagi pengelolaan
rumah sakit secara menyeluruh. Dalam Pasal 3 disebutkan
penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk mempermudah akses
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat
dengan karateristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial
11
. Achmad Ali, 2002, Menguak tabir Hukum (suatu kajian filosofis dan sosiologis), Gunung
Agung, Jakarta, hlm 91
15
ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan
yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya. Rumah Sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam dunia medis yang semakin berkembang, peranan rumah
sakit sangat penting dalam menunjang kesehatan dari masyarakat. Maju
atau mundurnya rumah sakit akan sangat ditentukan oleh keberhasilan
dari pihak-pihak yang bekerja dirumah sakit, dalam hal ini dokter, perawat
dan orang-orang yang berada di tempat tersebut. Dari pihak rumah sakit
diharapkan mampu memahami konsumennya secara keseluruhan agar
dapat maju dan berkembang. Dalam pelayanan kesehatan, rumah sakit
juga harus memperhatikan etika profesi tenaga yang bekerja di rumah
sakit yang bersangkutan.12
Peran dan fungsi rumah sakit sebagai tempat untuk untuk
melakukan pelayanan medis yang propesional akan erat kaitanya dengan
3 (tiga) unsur, yaitu terdiri dari :
1. Unsur mutu yang dijamin kwalitasnya;
2. Unsur keuntungan atau manfaat yang tercermin dalam mutu pelayanan;
3.Hukum yang mengatur perumah sakitan secara umum dan
kedokteran/atau medik khususnya. Rumah sakit adalah suatu sarana
12
Titik Triwulan Titik. 2010. Perlindungan hukum Bagi Pasien
16
yang merupakan bagian dari sistem pelayanan kesehatan yang
menjalankan rawat inap, rawat jalan, dan rehabilitasi berikut segala
penunjangnya. Dengan demikian rumah sakit adalah tempat untuk
menyelenggarakan salah satu upaya kesehatan, yaitu upaya pelayanan
kesehatan (health services). 13
Ada beberapa pasal dalam KUH Perdata yang dapat dipakai
sebagai tinjauan perlindungan hukum bagi pasien. Dalam KUH Perdata
buku III tentang perikatan yaitu:
Pasal 1239. Tiap perikatan untuk berbuat sesuatu, atau untuk tidak
berbuat sesuatu, wajib diselesaikan dengan memberikan penggantian
biaya, kerugian dan bunga, bila debitur tidak memenuhi kewajibanya.
Pasal 1365. Tiap perbuatan yang melanggar hukum dan membawa
kerugian pada orang lain, mewajibkan orang yang menimbulkan kerugian
karena kesalahanya untuk mengganti kerugian tersebut.
a. Tinjauan KUH Perdata Berdasarkan praktek medis dalam kehidupan
bermasyarakat, bentuk-bentuk perlindungan terhadap pasien dapat
berupa :
1) Adanya perjanjian antara pasien dan dokter mengenai pertanggung
jawaban profesi medis. Perjanjian sendiri diatur di dalam KUHPerdata
2) Adanya peraturan perundang- undangan yang mengatur hak dan
kewajiban pasien, dokter serta rumah sakit. Dalam suatu perjanjian,
13
Titik triwulan Tutik. 2010. Ibid hlm 5
17
KUHPerdata mengatur adanya akibat hukum yaitu timbulnya hak dan
kewajiban dari masing- masing pihak.
3) Adanya peraturan hukum yang mengatur perlindungan pasien dengan
pemberian ganti rugi kepada pasien yang dirugikan baik formil maupun
materiil oleh pihak dokter atau rumah sakit. Dalam KUHPerdata pasien
tergolong sebagai konsumen, sehingga pasien/ konsumen berhak
mendapatkan ganti rugi apabila ada perbuatan melawan hukum. Hal
tersebut diatur juga di dalam KUHPerdata.
Kewajiban rumah sakit terhadap pasien:
1. Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien. Hak-
hak asasi pasien adalah hak-hak yang sangat fundamental yang
dimiliki pasien sebagai seorang mahluk Tuhan, terutama dua
hak dasar pasien, yaitu:
Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan asauhan
keperawatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran dan standar profesi keperawatan.
Hak untuk menentukan nasibnya sendiri.
Dari kedua hak dasar itu dapat diturunkan hak-hak pasien
lainnya seperti hak untuk memperoleh imformasi mengenai
kesehatan penyakitnya, hak untuk memilih rumah sakit, hak
untuk memilih dokter, hak untuk meminta pendapat dokter lain
(seccond opinion), hak atas “privacy” dan atas kerahasiaan
pribadinya, hak untuk menyetujui tindakan atau pengobatan
18
yang akan dilakukan oleh dokter, dan lain-lain, kecuali yang
dianggap bertentangan dengan undang-undang, berdasarkan
nilai-nilai yang terkandung dalam pancasila, seperti tindakan
“eutanasia”, aborsi tanpa indikasi medis dan lain sebagainya
tidak dapat dibenarkan.
2. Rumah sakit harus memberikan penjelasan mengenai apa yang
diderita pasien, dan tindakan apa saja yang hendak dilakukan.
3. rumah sakit meminya persetujuan pasien (informed consent)
sebelum melakukan tindakan medis tertentu.14
Hak dan kewajiban pasien di rumah sakit:
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia
sebagai person.
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu
sesuai dengan standar profesi kedokteran/kedokteran gigi dan
tanpa diskriminasi.
4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai
dengan standar profesi keperawatan.
14
. Pitono Soeparto. 2006. Ibid. Hlm. 39
19
5. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
6. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas
menentukan pendapat klinis dan pendapat etiknya tanpa
campur tangan dari pihak luar.
7. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang
terdaftar di rumah sakit tersebut sesuai dengan (second
opinion) terhadap penyakit yang dideritanya, sepengetahuan
dokter yang merawat.
8. Pasien berhak atas “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
9. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi:
- Penyakit yang diderita
- Tindakan medis apa yang hendak dilakukan
- Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan
tindakan untuk mengatasinya
- Alternatif terapi lainnya
- Prognosisnya
- Perkiraan biaya pengobatan
10. Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang
akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
20
11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan
terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perwatan
atas tanggungjawab sendiri sesudah memperoleh imformasi
yang jelas tentang penyakitnya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya pada saat kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang di anutnya selama hal ini tidak mengganggu pasien lainya.
14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit.
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril
maupun spritual.15
Kewajiban pasien
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati peraturan
dan tatatertib rumah sakit
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter
dan perawt dalam pengobatannya.
3. Pasien berkewajiban memberikan infornasi dengan jujur dan
dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter
yang merawat.
15
. Pitono Soeparto. 2006. Ibid. Hlm. 44-46
21
4. Pasien dan/atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi
semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit/dokter.
5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-

16
hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.
Hak pasien atas informasi penyakit dan tindakan medik dari aspek
etika kedokteran Terkait dengan pemberian informasi kepada pasien ada
beberapa yang harus diperhatikan :
1. Informasi harus diberikan, baik diminta ataupun tidak.
2. Informasi tidak boleh memakai istilah kedokteran karena tidak
dimengerti oleh orang awam.
3. Informasi harus diberikan sesuai dengan tingkat pendidikan,
kondisi, dan situasi pasien.
4. Informasi harus diberikan secara lengkap dan jujur, kecuali dokter
menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan
atau kesehatan pasien atau pasien menolak untuk diberikan
infomasi (KODEKI, pasal 5)
5. Untuk tindakan bedah (operasi) atau tindakan invasive yang lain,
informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan
operasi. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ada, maka
informasi harus diberikan oleh dokter yang lain dengan
sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggng jawab.
16
. Pitono. 2006. Ibid. Hlm. 46
22
Hak pasien atas informasi penyakit dan tindakan medis dari aspek
hukum kedokteran: Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran
mempunyai hak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis yang akan diterimanya (Undan-Undang No. 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 52). Penjelasan tersebut
sekurang-kurangnya mencakup :
1. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
3. Alternatif tindakan lain dan resikonya
4. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan. (Pasal 45 ayat 3)
Kewajiban Petugas Rekam Medis, adalah sebagai berikut :
a) Wajib menghormati hak pasien
b) Menjaga kerahasiaan identitas, data kesehatan pribadi
pasien
c) Membuat dan memelihara rekam medis
d) Mematuhi standar profesi
e) Melaksanakan tugas yang di berikan dengan penuh
tanggung jawab, disiplin, ketelitian dan kehati- hati
Hak- hak Petugas Rekam Medik, adalah sebagai berikut:
a) Memperoleh perlindungan hukum.
23
b) Memperoleh penghargaan dan honorarium yang pantas karena
telah melakukan tugasnya. 17
Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia

18
kedokteran yang meliputi ;
1. persetujuan tindakan kedokteran (informed Consent),
2. rekam medis (medical Record),
3. rahasia kedokteran (Medical Secrecy)
Karena keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut
pengungkapan rahasia kedokteran maka harus ada izin pasien (consent)
dan bahan rahasia kedokteran terdapat dalam berkas rekam medis.
B. Sejarah Perkembangan Rekam Medis
Dari sebuah penemuaan para arkeolog di dinding gua batu di
spanyol didapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara
praktik pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga
telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleolitcum). Kita tentu tidak
tahu apakah pelukis bermaksud untuk membuat lukisan tersebut sebagai
catatan untuk generasi selanjutnya, atau sekedar iseng merekam keadaan
itu dengan susah payah di dinding batu. Bukti bahwa rekam medis
mempunhyai sejarah yang panjang terlihat dari adanya berbagai jenis
peninggalan catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding
piramid, tulang, pohon, daun kering dan papyrus dari zaman mesir kuno
(±3000-2000 tahun SM) yang menunjukkan bahwa dengan meninkatnya
17
. Niken Rosari. 2010. Op .Cit. Hlm 66
18
Guwandi j. 2010. Rahasia Medis, Balai penerbit Fakultas Kedokteran UI. Jakarta, hlm 22
24
peradaban manusia, meningkat pula teknik-teknik perekaman informasi di
19
bidang kesehatan dan pengobatan.
Aesculapius, Hippokrates, Galen, dan lain-lain telah membuat
catatan mengenai penyakit pada kasus-kasus yang ditemuinya. Cina yang
terkenal dengan pengetahuan leluhurnya dari ribuan tahun yang lalu
tentang pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang untuk kesehata,
juga mempunyai catatan yang baik yang direkam di daun lontar, kertas
kulit kayu, dan lain-lain. Avicenna (Ibnu Sina) yang hidup pada tahun 980-
1037 M banyak penulis buku-buku kedokteran yang berkaitan dengan

20
pengalamannya mengobati pasien.
Di london, atas anjuran William Harvey, Rumah sakit St.
Batholomous pada abad pertengahan telah melaksanakan rekam medis
pada penderita yang dirawat. Usaha ini mendapat perhatian dan
dukungan pemerintah. Pada tahun 1913 dokter Franklin H. Martin (ahli
bedah) selain menggunakan rekam medis dalam pelayanan kedokteran
kepada pasien, juga menggunakan rekam medis sebagai alat untuk
pendidikan calon-calon ahli bedah.
Perkembangan rekam medis di indonesia, walaupun pelayanan
rekam medis telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk
pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak di tebitkannya
Surat Keputusan Menkes RI No.031/Birhup/1972 yang menyatakan
bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording
19
.M.Jusuf Hanafiah.2010, Etika Kedokteran dan Hukum Kesehata. EKG, Jakarta, hlm 263
20
.M.Jusuf Hanafiah. Ibid hlm 263
25
dan reporting dan hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian
dilanjutkan dengan adanya keputusan Menkes RI No. 034/Birhup/1972
tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah Sakit.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan Catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah
tulisan, dokumen adalah catatan dokter, dokler gigi dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan dan semua rekaman; foto, pencitraan maupun
elektro diagnostik. Rekam medis dibuat secara tertulis atau khusus
secara elektronik, diatur tersendiri. Kepentingannya adalah untuk pasien-
pasien; rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, bencana, ambulans bahkan
pengobatan masal. Dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan disimpan
pada sarana kesehatan yang merawatnya.
Sejak dahulu hubungan dokter dan pasien bertumpu pada unsur
kepercayaan bahwa dokter mampu memberikan pelayanan kesehatan
dan mampu dipercaya untuk menyimpan rahasia kedokteran mengenai
penyakit pasien dan hal-hal lain yang sifatnya privacy. Karena itu dapat
dikatakan bahwa informasi yang tersimpan dalam rekam medik bersifat
rahasia. Karena itu dapat dikatakan bahwa imformasi yang tersimpan
dalam rekam medis bersifat rahasia yang dijaga kebocorannya, rekam
medis mengandung 2 kategori yaitu;
1. Imformasi yang mengandung kerahasiaan meliputi perihal
pemeriksaan , pengobatan, pengamatan mengenai pasien
26
yang bersangkutan. Imformasi ini berkaitan dengan
kewajiban simpan rahasia kedokteran sehingga tidak boleh
disebar luaskan.
2. Imformasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
berisikan identitas pasien serta imformasi non medis
lainnya.21
C. Pengaturan Tentang Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan
dalam berbagai pengertian, seperti dibawah ini:
Menurut Waters dan Murphy: Kompendium (ikhtisar) yang berisi
informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama
pemeliharaan kesehatan”.22
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang
menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis
adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas
pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya
21
. Indar, 2010. Op. Cit. Hlm 268
22
. Endang Kusuma Astuti, 2009. Transaksi teraupeutik dalam Pelayanan medis di Rumah Sakit.
Hlm 69
27
yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.
Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien.
Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau
gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medik/kesehatan kepada seorang pasien.
Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran Republik Indonesia No.
29 Tahun 2004, Pasal 46:
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan
dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis Pasal 1 ayat (1) Menyatakan : “Rekam Medis
28
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.”23
Sedangkan dalam Pasal 1 angka 7 permenkes
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis menyatakan :
“Dokumen adalah catatan dokter , dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobata harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencintraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.”24
Bagian rekam medis salah satu staf yang bisasnya dibentuk oleh
rumah sakit untuk mengumpulkan dan menyimpan rekam medis dengan
baik . catatan didalam rekam medis sangat berguna bagi pasien maupun
dokter. Dahulu rekam medis hanya dianggap berguna untuk mengigatkan
dokter pada keadaan pasien waktu sakit, pemerikasaan dan pengobatan
yang pernah dilakukannya pada saat pasien berobat ulang beberapa lama
kemudian. Namun dengan semakin maraknya tuntutan malpraktik,rekam
medik yang baik akan sangat berguna bagi dokter yang terkena tuntutan
malpraktik dalam melakukan pembelaan terhadap dirinya. Karena rekam
medis dapat merupakan alat bukti yang akurat di pengadilan yang akan
23
. O.C. Kaligis. 2010. Koin Peduli Prita. Yarsif Watanpone, Jakarta. Hlm159
24
O.C. Kaligis. 2010. Ibid. Hlm. 159
29
mengunkapkan bukti bersalah atau tidaknya dokter dalam melakukan
praktik profesionalnya.25
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap
dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter
gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, isi rekam medis di
bedakan menurut pasiennya, yaitu :
1. Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1. identitas pasien;
2. tanggal dan waktu;
3. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayaî penyakit;
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan;
7. pengobatan dan/atau tindakan;
8. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
25
. Anny Isfandyarie. 2006. Tanggungjawab Hukum dan Sanksi Bagi Dokter. 2006 hlm 165
30
9. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik; dan
10. persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari
sekurang-kurangnya memuat :
dan riwayat penyakit;
5. diagnosis;
6. rencana penatalaksanaan,
7. pengobatan dan/atau tindakan
8. persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. ringkasan pulang (discharge summary),
11. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
13. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik.
31
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat
2. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3. identitas pengantar pasien;
dan riwayat penyakit;
7. diagnosis;
8. pengobatan dan/atau tindakan;
9. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
12. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
1. Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana
sama dengan isi rekam medis pada no 3, namun
terdapat tambahan, yakni :
2. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;
32
3. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana
masal; dan
4. identitas yang menemukan pasien;
1. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis
atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai
dengan kebutuhan
2. Menurut Pasal 4
3. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau
dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
4. Isi ríngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :
2. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir. pengobatan dan tindak lanjut;
4. nama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi
yang memberikan pelayanan kesehatan.
Kewajiban dokter untuk membuat rekam medis dalam pelayanan
kesehatan di pertegas dalam Undang-undang praktik kedokteran seperti
terdapat pada Pasal 46 (1). setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis (2). Rekam
medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan kesehatan setiap catatan rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas pelayanan atau
33
tindakan. Selanjutnya dalam Pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum
yang cukup berat yaitu denda paling banyak 50.000.000,- bila dokter
sengaja tidak membuat rekam medis. 26
D. Tata Cara Penyelenggraan Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah:
a. Pembuatan, Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib rnembuat rekam medis.
1. Rekam medis sebagaimana harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
2. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lain yang telah díberikan kepada pasien.
3. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangán dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung,
4. Dalam hai terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
5. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
26
Jusuf Hanafiah. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan,2009
34
6. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat
pada rekam medis
b. Penyimpanan dan pemusnahan
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan
untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan dilaksanakan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
5. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
6. Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.
c. Kerahasiaan
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
35
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1. untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan; dan
5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan
syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
6. Penjelasan tentang ¡si rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan
izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
36
d. Kepemilikan
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh
pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
5. pertanggung jawaban
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan
dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.
Hak pasien dalam imformasi tentang rekam medis Berdasarkan
PERMENKES RI No. 629/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medik
Pasal 12 dikatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana
pelayanan kesehatan dan isi rekam medis adalah milik pasien . Bentuk
ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu. Namun boleh tidaknya pasien
mengetahui isi rekam medis tergantung kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakit yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Guwandi memberikan beberapa contoh kasus yang berkaitan
dengan gugatan tentang rekam medis:
37
1. kasus tertukarnya berkas rekam medis, tertukarnya berkas
rekam medis antara pasien dapat mengakibtkan kerugian pada
pasien, sehinga dokter harus mempertanggungjawabkan di
pengadilan. Sebagai contoh kasus tertukarnya berkas pasien
yang sama sama akan menjalani operasi di dalam perjalanan ke
kamar operasi. Akibat tertukarnya berkas rekam medis tersebut,
dokter telah salah melakukan tindakan pembedahan, pasien
tumor payudara dilakukan cholecystectomy (pengangkatan
kandung empedu. Sedangkan bukannya dilakukan biopsy tumor
payudara.
2. Kasus tidak ada bukti observasi dari perawat, perawat tidak
mencatat observasi yang dilakukanya terhadap pasien, sehingga
didalam rekam medis termaksud tidak ditemukan adanya catatan
observasi tersebut. Rumah sakit kemudian digugat oleh pasisn
yang dilakukan tindakan amputasi kaki terjadi karena kelalaian
perawat sebagai staf rumah sakit yang tidak melakukan instruksi
dokter untuk melakukan observasi terhadap keadaan jari pasien.
Gugatan ini dikabulkan oleh hakim yang berpendapat bahwa
tidak adanya catatan dalam rekam medis sebagai bukti
dilakukanya observasi pada saat kritis dapat dianggap sebagai
tidak ada observasi.
3. Kasus perubahan rekam medis, seorang dokter membetulkan
catatan pada rekam medis pasien untuk membuktikan bahwa
38
dia telah memberikan obat secara oral, sementara pasien
menyatakan bahwa pasien merasa kesakitan sesudah dilakukan
injeksi. Perubahan tersebut diberi tanggal yang sesuai dengan
saat dilakukanya pengobatan terhadap pasien sebagai bukti
bahwa dokter tidak berusaha menyembunyikan perubahan yang
dilakukanya terhadap rekam medis, namun perubahan yang
waktunya bersamaan dengan kesakita pasien tersebut
merupakan bukti yang cukup untuk memeriksa apakah
pengobatan dilkukan secara injeksi atau oral.
4. Kasus pembuktian gagal karena tidak ada pencatatan tindakan
di dalam rekam medik, suatu hari rumah sakit bersama dokter
dituntut telah melakukan malpraktik terhadap pasien yang
meninggalkan karena melakukan malpraktik terhadap pasien
yang meninggal karena tidak diberikannya tetanus antitoxin,
padahal pasien yang menderita luka-luka dan beberapa
tulangnya patah ini memerlukan serum tersebut. Di dalam
pembelaanya, dokter mengaku telah memberikan serum
tersebut. Pernyataan dokter dan rumah sakit tersebut tidak dapat
dibuktikan, karena didalam kartu catatan pasien tidak ada
catatan bahwa serum tersebut telah diberikan dan tidak ada
pembebanan rekening atas pemakaian serum tersebut. Karena
39
adanya fakta sedemikian, maka rekam medis tidak dapat
diterima sebagai bukti telah diberikannya serum tersebut. 27
pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan. Oleh karena pasien adalah
pemilik ”isi rekam medis”, maka sarana kesehatan dapat menyerahkan
dengan lebih tidak ragu-ragu, yaitu dapat dalam bentuk fotokopi rekam
medis ataupun dalam bentuk surat keterangan yang memuat resume
perjalanan penyakit dan perawatannya selama di sarana kesehatan
tersebut. Rekam medis asli hanya dapat dibawa keluar sarana kesehatan
atas perintah pengadilan. Sedangkan kepada pihak ketiga, setelah
memperoleh persetujuan pasien, informasi yang disampaikan harus
memenuhi prinsip ”need to know”, yaitu minimal tapi mencukupi, relevan
dan akurat.
E. Aspek Hukum Dalam Rekam Medis
Menurut Hermien Hadiati Koeswadji, secara konseptual
menyebutkan adanya 4 (empat) unsur/komponen yang esensial untuk
dapat dikategorikan sebagai hukum, yaitu 1. Adanya unsur normatif, 2.
Adanya unsur kereraturan (regularity) 3. Adanya unsur pengadilan (court)
4. Adanya unsur pelaksanaan (enforcement).28
27
. Anny Isfandyarie. 2006. Op.Cit. Hlm 179-181
28
. Endang Kusuma Astuti. 2010. Ibid. 204
40
Adapun 3 komponen unsur hukum) oleh Lawrence M. Friedman
tersebut dijabarkan sebagai berikut :
a. Struktur hukum, yaitu keseluruhan institusi hukum beserta
aparatnya
b. Substansi hukum, yaitu keseluruhan aturan hukum, norma
hukum dan asas hukum, baik yang tertulis maupun tidak
termasuk putusan pengadilan
c. Kultur hukum, yaitu opini, keyakinan, kebiasaan, sikap warga
(cara berpikir dan bertindak ) baik dari penegak hukum maupun
masyarakat, tentang hukum dan berbagai fenomena tentang
hukum.
Terhadap hubungan diatas Achmad Ali menegaskan :
“yang pasti meskipun adanya ketiga komponen diatas…

apa saja yang kita bicarakan tentang hukum, tidak dapat
tidak harus dikaitkan dengan keiga komponen tersebut
secara bersama-sama dan seimbang.
Ketiga komponen tersebut terkait sangat erat dengan “fungsi hukum” dan
“tujuan hukum” karenanya hal itu sekaligus menjadi indikator keberhasilan
atau kegagalan hukum.
Dalam Pasal 53 Undang-Undang kesehatan, bahwa pasien berhak
atas rahasia kedokteran. Adapun hal-hal yang harus dirahasiakan itu
menurut peraturan pemerintah tentang wajib simpan rahasia kedokteran
meliputi segala sesuatu yang diketahui selama melakukan pekerjaan
kedokteran. Segala sesuatu tersebut adalah fakta yang didapat pada
pemeriksaan interprestasi untuk menegakkan diagnosis dan melakukan
41
pengobatan berdasarkan ketentuan tersebut, maka semua data yang
29
dalam rekam medis adalah bersifat konfidensial.
Hukum positif yang berlaku bagi rekam medis di dalam Undang-
Undang Praktik kedokteran sebagai Undang-Undang yang bersifat
Khusus dan terbaru, yang diundangkan pada tanggal 6 Oktober 2004.
Rekam Medis termaktub di dalam Pasal 47 ayat (1) sampai dengan (3).
Pasal 46 ayat (1) dan penjelasannya: Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) disebutkan bahwa yang
dimaksud dengan “rekam Medis” adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tidakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam hal terjadi
kesalahan dalam melakukan pencatatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam
rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi
paraf petugas yang bersangkutan. 30
Rekam medis pasien wajib diisi pada semua tindakan medis yang
di instruksikan oleh dokter dan juga terhadap semua hasil observasi pada
pasien selama di rawat. Secara umum dapat disadari bahwa imformasi
yang terdapat dalam rekam medis sifatnaya rahasia. Pasien tentu
mengharapkan apa yang ditulis dokter yang sifatnya rahasia bagi dirinya
29
. Ta’adi, 2010. Hukum Kesehatan Pengantar Menuju Perawat Profesional, Buku kedokteran
EGC., Jakarta, hlm 47
30
. Anny Isfandyarie,2006. Op Cit. Hlm 170-171
42
tidak dibaca oleh kalangan lain. Kewajiban dokter dan kalangan
kesehatan untuk melindungi rahasia ini tertuang dalam lafal Sumpah
Dokter, kode Etik Kedokteran indonesia dan peraturan perundang-
undangan. 31
Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46,

ayat: 1. Setiap dokter atau dokter gigi dakam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
ayat (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
ayat (3) Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran Isinya :
1. Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam
medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun
atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
2. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga
dikenakan sanksi perdata.
3. Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang
maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode
Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI).
Apabila terjadi pelanggaran berkaitan dengan rekam medis maka
berdasarkan undang-undang di atas dapat diketahui bahwa kelalaian
dokter dan dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dalam
pelayanan kesehatan akan ancaman baik pidana maupun denda atau
perdata.
Dengan ketaatan aturan yang ada maka diharapkan pada dokter
dan dokter gigi melaksanakan aturan-aturan hukum yang mengatur
31
. Endang Kusuma Astuti. 2009. Transaksi terapeutik Dalam Upaya Pelayanan Medis Di Rumah
Sakit. hlm 78
43
Rekam Medis. Membuat rekam medis yang baik akan meningkatkan
pelayanan pada pasien dan memberikan kemudahan bagi dokter amupun
dokter gigi dalam manjalankan pelayanannya. Sanksi terhadap dokter dan
dokter gigi kalau sengaja tidak membuat rekam medis.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah
aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan
maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang
penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum
serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi
tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta
menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut
44
F. Kerangka Pikir
Pokok pembahasan utama dalam penelitian ini mengenai rekam
medis sebagai alat perlindungan hukum bagi pasien, pasien sebagai
pengguna jasa di bidang medis. Pihak–pihak yang terkait dalam
pencatatan kelengkapan dan penyelenggaran rekam medis yang baik
adalah pasien, pelaku medis (dokter, rumah sakit,perawat, bidan, dan
petugas- petugas kesehatan lainnya). Banyaknya kasus-kasus yang
terjadi di dunia medis yang seringkali merugikan pasien sehingga
menuntut adanya suatu perlindungan hukum terhadap pasien sebagai
pengguna jasa medis. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau
perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala
catatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan
dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-
lain. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu
melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas
pelayanan kesehatan. Rekam medis juga menyediakan data yang dapat
melindungi kepentingan hukum pasien yang mengandung nilai pembuatan
kerahasiaan kepemilikan dan penyimpanan rekam medis, catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien.
45
G. Skema Kerangka Pikir
Undang-undang kesehatan No.36

Tahun 2009
Undang-undang Praktik Kedokteran
No. 29 Tahun 2004
Undang-undang Rumah Sakit No. 44
Tahun 2009
PerMenKes RI No. 269 Tahun 2008
Tentang rekam Medis
Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan
Hukum Bagi Pasien di Rumah sakit
Pencatatan kelengkapan Rekam Pelaksanaan Penyelenggraan

Rekam Medis
Medis
- Pembuatan
-Lengkap - Penyimpanan/Pemusnahan
- Kerahasiaan
-Keabsahan Rekam Medis
- kepemilikan
-Kejelasan penulisan
Tercapainya Perlingdungan Hukum

Bagi Pasien dan Dokter di Rumah
Sakit
46
H. Definisi Operasional
A. Perlindungan Hukum pasien adalah segala aturan yang
dibuat untuk menjaga atau melindungi hak masyarakat yang
mendapat pelayanan di bidang kesehatan.
B. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
C. Pencatatan adalah: pendokumentasian semua informasi
medis pasien di unit rekam medis atau suatu laporan tertulis
atau bentuk lainnya yang menyajikan fakta yang otentik dan
benar dari suatu kejadian, tindakan, pernyataan, transaksi,
atau prosedur.
D. Pembuatan adalah: melakukan sesuatu atau mengerjakan
sesuatu
E. Penyimpanan adalah meletakkan di tempat yang aman
supaya jangan rusak, hilang dan lenyap.
F. Kerahasiaan adalah: sesuatu yang sengaja disembunyikan
supaya tidak diketahui orang lain, sesuatu yang dipercaya
G. Kepemilikan: hak atas sesuatu barang
47
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di 5 (lima) rumah sakit di Kota palopo
yaitu Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo, Rumah Sakit
Atmedika, Rumah Sakit Bintang Laut, Rumah Sakit ibu dan Anak St.
Madyang, Rumah sakit Tentara adalah untuk melihat adanya perbedaan
persepsi tentang pencatatan rekam medis yang di pahami dan
dilaksanakan oleh kalangan tenaga kesehatan dengan melakukan
observasi status pasien di bagian medical record dan untuk mengetahui
penyelenggraan rekam medis di kalangan tenaga kesehatan, Karena
rekam medis adalah suatu kewajiban mutlak yang harus dilaksanakan dan
merupakan suatu bukti atas upaya praktik kedokteran yang telah diberikan
kepada setiap pasiennya dalam bentuk tertulis serta sejauh mana
permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis di
daerah tersebut.
B. Jenis dan pendekatan penelitian
Jenis penelitian ini merupakan penelitian diskriptif yang
menggunakan kualitatif. Dalam penelitian ini peneliti berusaha melakukan
pendekatan kualitatif untuk mengungkapkan peristiwa-peristiwa riil di
lapangan, yang bersifat diskriptif melalui wawancara mendalam (indepth
interview).
48
Agar penelitian ini lebih terarah sesuai dengan tujuan yang ingin di
capai, pendekatan yang digunakan adalah pendekatan konseptual dan
medicolegal yaitu pendekatan rasional sistematis, dari tidak lain
merupakan pendekatan sistem. Sedangkan pendekatan normatif yurudis
bersifat deskriptif.
C. Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah tenaga kesehatan serta pasien
yang terlibat langsung dengan pelaksanaan rekam medis di Rumah Sakit
Di Kota Palopo.
Yang terdiri dari :
1. Dokter dan dokter gigi yang melaksanakan dan berkaitan langsung
dengan penulisan atau pencatatan tindakan kedokteran yang ada
di dalam dokumen rekam medis.
2. Manajemen rumah sakit, yaitu petugas yang bertanggungjawab
dalam pengolaan rekam medis
3. Pasien penerima pelayanan dan tindakan kedokteran.
Sampel dalam penelitian ini terdiri dari :
1. Dokter dan dokter gigi 17 orang yaitu: Dokter umum 10, Dokter Gigi
3, Dokter Spesialis 4
2. Petugas rekam medis 16 orang
- Rumah Sakit Umum sawerigading kota Palopo 9 orang
- Rumah Sakit Atmedika 2 orang
49
- Rumah Sakit Bintang Laut 3 orang
- Rumah Sakit Madyang 1 orang
- Rumah Sakit Tentara 1 orang
3. Pasien 43 orang
- Rumah Sakit Umum Sawerigading 17 orang
- Rumah Sakit Atmedika 11 orang
- Rumah Sakit Bintang laut 7 orang
- Rumah Sakit Madyang 5 orang
- Rumah Sakit Tentara 3 orang
D. Jenis dan Sumber Data
Jenis data yang digunakan sebagai dasar untuk mendukung
penelitian
adalah :
1. Data primer : yaitu data yang diperoleh secara langsung dari
sumber pertama (responden) pada tempat penelitian baik yang
bersifat hasil wawancara, data/informasi yang bersifat kualitatif
maupun hasil kuesioner.
2. Data sekunder yaitu data yang diperoleh dari berbagai sumber
yang bersifat teoritik atau kepustakaan seperti dokumen-dokumen,
literatur, atau bacaan atau bacaan yang erat kaitannya dengan
masalah yang akan diteliti.
50
E. Teknik Pengumpulan Data
Ada teknik pengumpulan data yang dilakukan yaitu:
1. Wawancara yaitu teknik pengumpulan data yang dilakukan secara
bebas dalam tanya jawab dari responden dengan menggunakan pedoman
wawancara yang merupakan instrumen.
2. Pengamatan (observasi), pengumpulan data melalui pengamatan
langsung guna merumuskan nilai-nilai yang dianggap berlaku dalam
masyarakat tertentu. (Amirudin Zainal Asikin, 2004)
F. Analisis Data
Pengumpulan data dilakukan langsung pada subyek penelitian
yang terpilih dengan menggunakan wawancara. Sampel yang dipilih untuk
penelitian adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, pengelola
rekam medis, dan juga pasien yang sedang dirawat dengan cara
pengambilan sampel secara acak.
Seluruh data atau imformasi yang terkumpul baik yang bersifat data
primer maupun data sekunder, akan dianalisis secara kualitatif. Analisis
kualitatif ini dimaksudkan untuk mengetahui sejauhmana kedudukan
rekam medik dilihat dari sisi kepentingan pasien, dokter, petugas
kesehatan lainya yang berhubungan dengan rekam medis.
51
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Kota Palopo adalah sebuah kota di Provinsi Sulawesi Selatan,
Indonesia. Kota Palopo sebelumnya berstatus Kota Administratif sejak
1986 dan merupakan bagian dari Kabupaten Luwu yang kemudian
berubah menjadi kota pada tahun 2002 sesuai dengan UU Nomor 11
Tahun 2002 tanggal 10 April 2002.
Pada awal berdirinya sebagai Kota Otonom, Palopo terdiri dari 4
Kecamatan dan 20 Kelurahan, Kemudian Pada tanggal 28 April 2005,
berdasarkan Perda Kota Palopo Nomor 03 Tahun 2005, dilaksanakan
pemekaran Wilayah Kecamatan dan Kelurahan menjadi 9 Kecamatan dan
48 Kelurahan.Kota ini memiliki luas wilayah 155,19 km² dan Jumlah
penduduk sebanyak 141.996, yang terdiri dari jenis kelamin laki-laki
70.431 dan perempuan 71.565
Kota Palopo ini dulunya bernama Ware yang dikenal dalam Epik La
Galigo. Nama "Palopo" ini diperkirakan mulai digunakan sejak tahun 1604,
bersamaan dengan pembangunan masjid Jami' Tua. Kata "Palopo" ini
diambil dari dua kata bahasa Bugis-Luwu. Artinya yang pertama adalah
penganan ketan dan air gula merah dicampur. Arti yang kedua dari kata
Palo'po adalah memasukkan pasak ke dalam tiang bangunan. Dua kata
ini ada hubungannya dengan pembangunan dan penggunaan resmi
masjid Jami' Tua yang dibangun pada tahun 1604.
52
Kota palopo secara geografis terletak antara 2053’15”-3004’08”
Lintang selatan dan 120003’10”-120’14’34”Bujur timur.Kota palopo
merupakan daerah otonom kedua terakhir dari empat daerah otonom di
Tanah Luwu. dimana di sebelah utara berbatasan dengan kecamatan
walenrang kabupaten luwu, di sebelah timur dengan teluk bone,di sebelah
selatan berbatasan dengan Kecamatan Bua kabupaten Luwu sedangkan
di bagian baratnya kecamatan Tondon Nanggala kabupaten Tana Toraja.
Luas Wilayah
Luas wilayah administrasi Kota Palopo sekitar 247.52 kilometer
persegi atau sama dengan 0.39% dari luas wiliayah Propinsi Sulawesi
Selatan.secara administratif Kota Palopo terbagi 9 kecamatan, 48
kelurahan, 5 Rumah Sakit, 11 Puskesmas, 22 Kelurahan, dan 25
Polindes.Kota palopo sebagian besar wilayah merupakan daratan rendah
seperti halnya dengan keberadaanyan sebagai daerah pesisir
pantai.62.85 persen dari total luas daerah Kota palopo yang merupakan
daerah dengan ketinggian 0-500 m dari permukaan lautan.24,76 persen
terletak pada ketinggian 501-1000 m dan sekitar 12,39 persen yang
terletak diatas ketinggian lebih dar 1000 m.
B. Rekam Medis Sebagai Alat Perlingdungan Hukum Bagi Pasien Di
Rumah Sakit
Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
juga merupakan Undang-Undang yang bertujuan untuk memberikan
53
perlindungan bagi pasien. Hak-hak pasien diatur dalam pasal 52 UU No.
29/2004 adalah:
(a) mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan

medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 45 ayat (3);
b) meminta pendapat dokter atau dokter lain;
c) mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d) menolak tindakan medis;
e) mendapatkan isi rekam medis
Dalam rangka perlindungan pasien juga terdapat pada Pasal 57
dalam Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009
menyebutkan :
(1) Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya

yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan
kesehatan.
(2) Ketentuan mengenai hak atas rahasia kondisi kesehatan pribadi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak berlaku dalam hal:
a. perintah undang-undang;
b. perintah pengadilan;
c. izin yang bersangkutan;
d. kepentingan masyarakat; atau
e. kepentingan orang tersebut.
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan
salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien
selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu
setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang
lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Lebih
lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. 269/MENKES/PER/III/2008 pada
Pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan
54
sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran
oleh MKDKI, penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi
kedokteran. Pada sisi lain dalam Pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut
ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan
jelas atau secara elektronik dalam penjelasan Pasal 46 ayat (3) bahwa
penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam
pencatatan rekam medis.
Secara teoritis rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan
baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang
menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”. Dengan
demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan
kesehatan.
Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan
hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan
tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter
yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain.
Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan gambaran tentang
standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan
55
kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas
rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi
kepentingan hukum pasien, dokter dan penyedia fasilitas pelayanan
kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi
kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,
kecelakaan pribadi atau malpraktek.
Selanjutnya, dalam melaksanakan pekerjaannya, dokter wajib
melakukan yang terbaik. Untuk itu, dokter disumpah. Hal yang terbaik itu,
selain berdasar ilmu kedokteran juga etika. Dasar hubungan dokter-pasien
adalah kepercayaan. Oleh karena itu, pengetahuan yang diketahui
terhadap seorang pasien harus disimpan sebagai rahasia. Jika seorang
dokter tidak dapat menjaga kerahasiaan pasiennya, kepercayaan tidak
mungkin tumbuh. Inilah sebabnya, mengapa laporan medis harus
dirahasiakan, untuk membangun kepercayaan itu.
Sedangkan Untuk perlindungan hukum tenaga kesehatan
mempunyai 3 standar yang harus dijalankan yaitu:
1. Standar profesi: Untuk standar profesi di bidang kesehatan
sebagaimana diterangkan dalam penjelasan Peraturan Pemerintah Nomor
32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. Dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan Pasal 21 ayat (1)
disebutkan Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya ber-
kewajiban untuk mematuhi standar profesi tenaga kesehatan.(2) Standar
56
profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Menteri. Dan Pasal 24 ayat (1) mengatakan: Perlindungan
hukum diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan tugasnya
sesuai dengan standar profesi tenaga kesehatan.
Selanjutnya undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
didalam Pasal 24 ayat (1) menyebutkan : tenaga kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 23 harus memenuhi ketentuan kode etik, standar
profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional. Dan dalam Undang-undang No. 29 tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran Pasal 50, dalam penjelasan pasal
tersebut dinyatakan bahwa, apabila dokter atau doter gigi yang
melaksanakan praktek kedokteran atau kedokteran gigi telah sesuai
dengan standar profesi dan standar operasional prosedur, maka dokter
atau dokter gigi tersebut berhak mendapatkan perlindungan hukum.
Dengan demikian standar profesi medis adalah sebuah ukuran atau
pedoman yang telah ditentukan sebelumnya oleh organisasi profesi yang
bersangkutan. Standar inilah yang harus semaksimal mungkin diupayakan
untuk dipenuhi dalam melaksanakan tugas profesinya.
Veronica komalawati (dalam Amir Ilyas dan Yuyun
Widaningsih:2010) memberi batasan tentang apa yang dimaksud dengan
standar profesi, yaitu: pedoman yang harus digunakan dalam
57
menjalankan profesi secara baik. Berkenaan dengan pelayanan medis
yang terutama dititik beratkan pada proses tindakan medik 32.
Apa sebenarnya manfaat diadakannya standarisasi ini baik bagi
pasien atau masyarakat luas maupun bagi dokter atau dokter gigi (tenaga
kesehatan). Veronica Komalawati (dalam Amir Ilyas dan Yuyun
Widaningsih:2010) mengatakan bahwa tujuan ditetapkannya standar
pelayanan medis atau standar profesi medis antara lain adalah : 33
1. Untuk melindungi masyarakat (pasien) dari praktek yang tidak
sesuai dengan standar profesi medis
2. Untuk melindungi profesi dari tuntutan masyarakat yang tidak
wajar
3. Sebagai pedoman dalam pengawasan, pembinaan dan
peningkatan mutu pelayanan kedokteran
4. Sebagai pedoman untuk menjalankan pelayanan kesehatan
yang efektif dan efisien.
2. Standar pelayanan medis atau kesehatan yaitu: Diatur dalam Pasal 44
Uudang-undang N0. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran,
penjelasan Pasal tersebut, standar pelayanan medik adalah suatu
pedoman yang harus diikuti oleh dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan praktek kedokterannya, sedangkan yang dimaksud
dengan strata sarana pelayanan adalah tindakan pelayanan yang standar

32
. Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010. Hukum Korporasi Rumah Sakit,Rangkang
Education, Yogyakarta. hal 72
33
.Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 73
58
tenaga dan peralatannya sesuai dengan kemampuan yang diberikan.
Standar pelayanan medik ini sebagai pedoman dalam pengawasan
praktek dokter, pembinaan serta upaya peningkatan mutu pelayanan
medis. Selain itu dimaksudkan juga untuk melindungi tenaga kesehatan
dari tuntutan yang tidak wajar dari masyarakat luas. Juga dimaksudkan
untuk melindungi masyarakat dari praktek-praktek kedokteran yang tidak
sesuai dengan standar profesi kedokteran. 34
Cakupan dari standar pelayanan medik tersusun menjadi 2(dua)
bagian yaitu pertama standar pelayanan medik yang terdiri dari 17 (tujuh
belas) bidang spesialisasi, kedua, standar pelayanan penunjang yang
terdiri dari 3 (tiga) bidang spesialisasi. Mengingat kondisi masing-masing
rumah sakit tidak sama karena ada dokter spesialisasinya lengkap dengan
peralatan mutakhir dan modern, sementara masih kita dapati kondisi
rumah sakit seadanya dengan tenaga dokter yang terbatas. Maka masing-
masing rumah sakit memiliki standar pelayanan yang berbeda-beda,
tergantung pada kondisi rumah sakit dan latar belakang pendidikan para
staf medisnya. Standar pelayanan atau standar prosedur opersional suatu

35
rumah sakit disusun dan diorganisir oleh Komite Medis.
3. Standar Operasional Prosedur adalah suatu perangkat instruksi atau
langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja
rutin tertentu. Standar Operasional Prosedur memberikan langkah yang
benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
34
Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 73
35
Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 82
59
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana
pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. 36
Standar Operasional Prosedur yang dimaksud dapat berupa
tindakan yang meliputi :37
- Anamnesa, yaitu kegiatan Tanya jawab dokter atau dokter gigi kepada
pasien mengenai penyakit atau keluhan yang dirasakan pasien.
- Physic diagnostic, yaitu berupa pemeriksaan jasmani pasien.
- Pemeriksaan tambahan bila dipandang perlu, berupa pemeriksaan
laboratorium, rontgen, dan sebagainya.
- Terakhir adalah tindakan medis.
Apabila dokter dan petugas kesehatan lainya sudah bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan medis atau kesehatan dan
standar pelayanan prosedur (SOP) maka mereka akan terlindungi.
C. Pencatatan Rekam Medis Yang Baik sebagai Alat Perlindungan
Hukum Bagi Pasien di Rumah sakit
Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat
penting dalam dunia medis. Pencatatan ini dalam bidang kedokteran
disebut dengan istilah data rekam medis. Selama pasien melakukan
pemeriksaan atau menjalani perawatan medis oleh dokter atau suatu
instansi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai
data rekam medis pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk
36
. Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 85
37
. Amir Ilyas dan Yuyun Widaningsih, 2010 Ibid hal 86
60
pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti
tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang
diperoleh pasien. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan
relam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya
manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan
kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis
dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.38
Penilaian berkas rekam medis salah satunya dapat dilihat melalui
Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada
pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan
nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam
menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang
lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.
Dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung
jawab Kedokteran, Undang-undang Praktik kedokteran No. 29 tahun 2004
Pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktek wajib membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2)
disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan”.
38
. Sjamsu Hidajat. 2009. Rekam Medis Yang Baik adalah Cermin Dari Praktik Kedokteran Yang
Baik, Konsil Kedokteran indonesia, Jakarta Selatan. Hlm. 2
61
Rekam medis harus memuat informasi untuk, justifikasi masuk
rawat dan penerusan perawatnya di rumah sakit, menunjang diagnosis,
dan menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan dan
pelayanan. 39
1. Semua catatan harus dapat di baca dan lengkap, dan harus otentik dan
di beri tanggal langsung oleh orang (diidentifikasi dengan nama dan
disiplin) yang bertanggungjawab untuk memberi instruksi, memberi atau
mengevaluasi pelayanan yang diberikan:
(i) penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan
penulisannya.
(ii) identifikasi harus termasuk tanda tangan, inisial tertulis atau
pemasukan pakai komputer.
2. Semua catatan harus di dokumentasikan
Dalam penelitian ini dilakukan telaah atau review bagian tertentu
dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari
isi rekam medis berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam
medis.
Adapun indikator yang di teliti untuk Pencatatan Berkas Rekam
Medis Yang Baik sehingga Dapat Memberikan Perlindungan hukum Bagi
Pasien di Rumah Sakit yaitu: sebanyak 75 berkas rekam medis yang
dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit di kota Palopo yaitu:
1. Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota Palopo
39
. guwandi, 2010. Op.cit hlm 60-61
62
2. Rumah Sakit Atmedika Kota Palopo
3. Rumah Sakit Bintang Laut Kota palopo
4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang
5. Rumah Sakit Tentara
Dengan indikator Sebagai berikut:
1. Kelengkapan Berkas Rekam Medis
2. Kejelasan Penulisan Berkas Rekam Medis
3. Keabsahan Berkas Rekam Medis
1. Kelengkapan Pencatatan Berkas Rekam Medis
Di antara produk hukum medis yang sudah diterbitkan adalah
antara lain mengenai medical records yang diterjemahkan dengan Rekam
Medis. Maka mulai dari sekarang profesi dokter sudah membiasakan diri
untuk membuat catatan-catatan data medis pasien dengan lengkap.
Rekam medis harus memuat informasi untuk, justifikasi masuk rawat dan
penerusan perawatnya di rumah sakit, menunjang diagnosis, dan
menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan dan
pelayanan. 40
Menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah : rekaman atau
catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya
serta memuat informasi yang cukup untuk menemukan mengenali
40
. guwandi, 2010. Op.cit hlm 60-61
63
(mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta
merekam hasilnya. Pengertian yang terkandung dalam definsi tersebut,
dikatatan rekam medis bila :
Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien
secara lengkap meliputi identitas pribadi, identitas sosial dan semua
keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan
pada media pencatatan yaitu formulir. Rekaman yaitu segala sesuatu
yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat di baca, dilihat,
didengar kembali dalam suatu media rekaman.
Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi :
1. identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani,
2. pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien,
3. alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau sering disebut
dengan indikasi medis,
4. bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu
(tanggal, jam dan menit),
5. bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien.
Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan
informasi rekam medis pasien tertentu harus dapat dibaca oleh yang
berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat
komunikasi yang berkesinambungan).
64
Memuat informasi yang cukup untuk menemukan (mengidentifikasi)
pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat
ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada
kunjungan–kunjungan berikutnya. Membenarkan diagnosis dan
pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat
digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna
memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum.
Penilaian kelengkapan pencatatan berkas rekam medis pada 5
rumah sakit di kota palopo adalah pada berkas rekam medis salah
satunya dapat dilakukan melalui Ketidaklengkapan pengisian berkas
rekam medis sering terjadi pada pengisian nama, tanggal, waktu dan
nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik
akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas
rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau
terlepas dari mapnya.
Kelengkapan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit di kota
palopo Yaitu:
1. Rumah Sakit Umum Sawerigading kota Palopo
Dari 25 berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 15
lembar catatan dari tiap lembar catatan yang paling lengkap pengisiannya
yaitu lembar ringkasan keluar 22 yang lengkap atau 88 %, sedangkan
yang kurang lengkap yaitu lembar rencana keperawatan 19 lembar atau
76 %. Lihat lampiran 1
65
2. Rumah Sakit Atmedika
lembar catatan dari tiap lembar yang paling lengkap pengisiannya yaitu
lembar ringkasan keluar 19 lembar yang lengkap 95 %, sedangkan yang
kurang lengkap yaitu lembar resume keperawatan 18 lembar atau 90 %.
Lihat lampiran 2
3. Rumah Sakit Bintang Laut
lembar perjalanan perkembangan penyakit, skema infus 9 lembar atau 90
%, sedangkan yang kurang lengkap yaitu data penyakit klien waktumasuk,
rekaman asuhan keperawatan 5 lembar atau 50 %. Lihat lampiran 3
4. Rumah sakit ibu dan anak St. Madyang
lembar ringkasan masuk dan keluar 8 lembar atau 80 % yang lengkap,
sedangkan yang kurang lengkap yaitu ringkasan keluar (resume),
Perencanaan pasien pulang 4 lembar atau 40 % yang tidak lengkap.
Lihat lampiran 4
5. Rumah Sakit Tentara
Dari 10 Berkas rekam medis dengan jumlah tiap berkas terdapat 7
lembar pengisian grafik 8 lembar atau 80 %, sedangkan yang kurang
66
lengkap terdapat pada pengisian ringkasan keluar dan perjalanan
perkembangan penyakit 5 lembar atau 50 % yang tidak lengkap. Lihat
lampiran 5
Adapun hasil penelitian tentang kelengkapan berkas rekam medis
dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu yang paling banyak mengisi
kelengkapan berkas rekam medis yaitu pada rumah sakit Atmedika
pada kelengkapan pengisiannya lembar ringkasan masuk dan keluar
dari 20 lembar, 18 lembar yang lengkap atau 90 %, sedangkan yang
kurang lengkap juga pada rumah sakit atmedika terdapat pada pengisi
resume keperawatan 18 lembar atau 90 % yang tidak lengkap.
Berdasarkan hasil penelitian Ketidaklengkapan pengisian berkas
rekam medis yang sering tidak terisi pada lembaran yaitu nama pasien
tidak tertulis lengkap, nomor rekam medis tidak ada, dan juga laporan-
laporan yang di perlukan dalam rekam medis. Penyebab ketidak
lengkapan rekam medis di 5 rumah sakit di kota palopo yaitu: Jumlah
petugas rekam medis yang kurang, sehingga tugas analisis tidak dapat
dilakukan setiap hari, evaluasi rekam medis tidak mempunyai jadwal
tertentu, petugas rekam mempunyai kesulitan dalam mengatur komunikasi
dengan tenaga medis dan para medis terutama yang berkaitan dengan
kelengkapan rekam medis karena mereka semua sibuk mengurus tugas
masing-masing. Untuk rekam medis yang tidak lengkap petugas rekam
medis menempelkan kertas kecil pada halaman depan berkas rekam
medis, menggunakan buku ekspedisi untuk menyerahkan berkas yang
67
tidak lengkap kepada unit pencatat atau untuk diteruskan kepada petugas
yang bertanggungjawabterhadap kelengkapan isi rekam medis yang
bersangkutan dilengkapi, menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal
penyerahan berkas rekam medis tidak lengkap, mengambil kembali
berkas rekam medis yang sudah dilengkapi pada jam yang telah
ditentukan pada waktu penyerahan.
Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit memuat data
identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat
banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit. Unit rekam
medis sangat bertanggungjawab atas kelengkapan data identifikasi setiap
pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh
data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan
selanjutnya akan berjalan dengan baik. Masalah masalah yang timbul
akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah
sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun
pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu
sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb.
Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:
1. Data Pribadi yaitu: Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis
kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat,
pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi
lainnya
68
2. Data Finansial yaitu: Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan
asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
3. Data Sosial: Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga,
agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai
kedudukan sosial pasien.
4. Data Medis: Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan
yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat
di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat
penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan,
instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi,
operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan

41
lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Kelengkapan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan;
41
.Guwandi. 2010 2010. Op .Cit. Hlm 57-58
69
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j ringkasan pulang (discharge summary),
k. nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
I. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Untuk pencatatan data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien
yaitu
1. Nomor Rekam Medis
2. Nama Pasien
3. Alamat, penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang
(sesuai dengan KTP)
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Umur
6. Jenis Kelamin
7. Status Perkawinan
8. Agama
9. Pendidikan
10. Pekerjaan
11. KTP
12. Suku Bangsa
70
13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien
14. Penanggung jawab biaya perawatan
Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakan
sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan banar, jika
dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selelengkap mungkin
dan benar serta dapat dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti
itu kita dapat menetapkan jati diri seorang pasien dengan tepat
2. Keabasahan Pencatatan Berkas Rekam Medis
Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46,
ayat: 3. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis Pada Pasal 5 ayat: 4 yaitu Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Hal ini dimaksudkan
untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan,
sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa
yang bertanggungjawab.
Keabsahan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit di kota
palopo Yaitu:
71
Dari 25 berkas dengan jumlah tiap berkas terdapat 15 lembar
catatan, dari tiap lembar untuk kebasahan pencatatan yang paling banyak
di tanda tangan yaitu pada lembar pengisian ringkasan masuk dan keluar
23 yang di tanda tangani atau 92 %, sedangkan yang paling kurang yaitu
lembar perjalanan perkembangan penyakit yang di tanda tangani hanya
11 atau 44 %. Dan untuk penulisan nama yang paling banyak pada
lembar ringkasan masuk dan ringkasan keluar yaitu sebanyak 20 lembar
yang lengkap tulis nama atau 80 %, sedangkan yang rendah yaitu lembar
catatan pemberian dan cairan obat yaitu hanya 11 yang tulis nama atau
44 %. Lihat pada lampiran 6
2. Rumah Sakit Atmedika yaitu:
di tanda tangan yaitu pada pengisian lembar grafik 18 yang di tanda
tangani atau 90 %, sedangkan yang paling kurang yaitu lembar resume
keperawatan, tindakan keperawatan dan rencana kepereawatan yaitu 8
atau 40 % yang tanda tangan. Dan untuk penulisan nama yang paling
banyak yaitu lembar perencanaan pasien pulang yaitu sebanyak 9 lembar
yang lengkap tulis nama atau 90 %, sedangkan yang rendah yaitu
tindakan keperawatan yaitu hanya 7 lembar yang tulis nama atau 35 %.
Lihat lampiran 7
72
3. Rumah Sakit Bintang laut Palopo yaitu:
di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan masuk dan keluar,
ringkasan keluar, Persetujuan Tindakan Medis, Perjalanan Perkembangan
penyakit, catatan harian dokter 9 yang di tanda tangani atau 90 %,
sedangkan yang paling kurang yaitu lembar tindakan keperawatan yang
di tanda tangani hanya 6 atau 60 %. Dan untuk penulisan nama yang
paling banyak yaitu ringkasan keluar (resume), Persetujuan Tindakan
Medis, Kegiatan pelayanan Farmasi, Data Penyakit Klien Waktu Masuk
yaitu sebanyak 9 yang lengkap tertulis nama atau 90 %, sedangkan yang
rendah yaitu Rencana Keperawatan yaitu hanya 6 yang tulis nama atau
60 %. Lihat pada lampiran 8
4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo
di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan masuk dan
perencanaan Pasien pulang 7 lembar yang di tanda tangani atau 70 %,
sedangkan yang paling kurang yaitu lembar Ringkasan Masuk dan
Keluar, Ringkasan keluar (resume) yang di tanda tangani 7 lembar atau
70 %, sedangkan yang paling rendah yaitu rekaman asuhan
keperawatan yaitu hanya 5 lembar yang tulis nama atau 50 %. Dan untuk
penulisan nama yang paling banyak yaitu ringkasan masuk dan keluar,
73
ringkasan keluar (resume), yaitu sebanyak 7 lembar yang lengkap tulis
nama atau 70 %, sedangkan yang paling rendah yaitu Rekaman asuhan
Keperawatan yaitu hanya 4 lembar yang tulis nama atau 40 %. Lihat
lampiran 9
5. Rumah Sakit Tentara Kota Palopo
catatan, dari tiap lembar untuk keabsahan pencatatan yang paling banyak
di tanda tangan yaitu pengisian lembar ringkasan keluar (resume) yaitu 8
lembar yang di tanda tangani atau 80 %, sedangkan yang paling kurang
yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan yang di tanda tangani hanya 5
lembar atau 60 %. Dan untuk penulisan nama yang paling banyak di
tanda tangani yaitu Ringkasan keluar (resume), perjalanan perkembangan
penyakit dan grafik yaitu sebanyak 7 lembar yang tulis nama atau 70 %,
sedangkan yang rendah yaitu rekaman asuhan keperawatan yaitu 4
lembar yang tulis nama atau 40 %. Lihat lampiran 10
Adapun hasil penelitian tentang keabsahan berkas rekam medis
dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu pada rumah sakit umum
sawerigading palopo yang paling banyak di tanda tangan yaitu pengisian
lembar ringkasan masuk dan keluar yaitu dari 20 lembar, 23 lembar
yang di tanda tangani atau 92 %, sedangkan yang paling kurang yang di
tanda tangani yaitu pada rumah sakit atmedika pada lembar resume
keperawatan, tindakan keperawatan keperawatan dan rencana
74
keperwatan yaitu dari 20 lembar, yang di tanda tangani hanya 12 lembar
atau 60 %.
Untuk penulisan nama yang paling banyak di tanda tangani yaitu
pada rumah sakit umum sawerigading kota palopo yaitu pada lembar
asuhan keperawatan dari 25 lembar, 23 lembar yang tulis nama atau 92
%, sedangkan yang rendah juga pada rumah sakit sawerigading kota
palopo yaitu tindakan keperawatan yaitu 13 lembar yang tulis nama atau
65 %.
Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga
kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan
pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda
tangan. Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46,
ayat: 3. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis Pada Pasal 5 ayat: 4 yaitu Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Hal ini dimaksudkan
untuk pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan,
sehingga bila akan dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa
yang bertanggungjawab.
75
Ada tiga alasan mengapa para pelayan kesehatan (para dokter)
wajib menanda tangani rekam medis yang berisikan sejarah
perkembangan kesehatan pasien beserta ringkasannya itu dan tanda
tangan mereka itu diwajibkan untuk tiga hal, yaitu:
1. Pasien harus dilindungi
2. Tandatangan dokter yang merawat itu relevan apabila kasus
tersebut sampai di pengadilan; dan
3. Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh
akreditasi.42
Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, inisial
akses komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan
identifikasi dalam rekam medis. Tidak boleh ditanda tangani oleh orang
lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa
maka akan ada tanda tangan sipenulis dan ditulis “telah direview dan
dilaksanakan atas instruksi dari/atau telah diperiksa oleh dokter yang
bertanggung jawab.
3. Kejelasan Penulisan Pencatatan Berkas Rekam Medis
Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisanya dapat di
baca kembali oleh orang lain. Tanpa dipenuhi syarat-syarat ini maka
sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya di depan
pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek. Catatan pada rekam medis
harus jelas dan dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh para staf
42
. Hermin Hadiati koeswadji, 1992. Beberapa Permasalahan Hukum dan Medik, PT Citra Aditya
Bakti, Bandung, hlm. 144
76
propesi yang merawat pasien. Semua catatan yang meragukan
(ambiguous) karena tidak jelas, sehingga tidak terbaca tulisannya adalah
lebih buruk daripada tidak ada catatan sama sekali. Karena hal ini
menunjukkan ketidak-mampuan rumah sakit dan staf profesinya untuk
mengadakan komunikasi dengan jelas. Akibatnya dapat melemahkan
bahkan memperburuk kemampuan staf profesi untuk memberikan
pelayanan medis yang baik. Selain itu suatu rekam medis yang tak
terbaca memberikan bukti buruk kepada pengadilan, sehingga dapat
melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. 43
Kejelasan penulisan pencatatan rekam medis pada 5 rumah sakit
di kota palopo Yaitu:
lembar catatan dari tiap lembar yang paling jelas penulisanya yaitu
lembar ringkasan keluar (resume) 23 lembar yang jelas penulisanya
atau 92 %. Sedangkan yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar
resume keperawatan 5 lembar atau 20 %. Lihat lampiran 1
2. Rumah Sakit Atmedika Kota Palopo
lembar grafik 18 lembar yang jelas penulisanya atau 90 %. Sedangkan
43
. Guwandi. 2010. Op.Cit. Hlm 53-54
77
yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar rencana keperawatan 9
lembar atau 45 %. Lihat lampiran
3. Rumah Sakit Bintang Laut Kota Palopo
lembar grafik 9 lembar yang jelas penulisanya atau 90 %. Sedangkan
yang kurang jelas penulisanya yaitu lembar resume keperawatan dan
rencana keperawatan 4 lembar atau 40 %. Lihat lampiran 13
4. Rumah Sakit Ibu dan Anak St. Madyang Kota Palopo
lembar ringkasan masuk dan keluar dan ringkasan keluar (resume) 8
lembar yang jelas penulisanya atau 80 %. Sedangkan yang kurang jelas
penulisanya yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan 4 lembar atau 40
%. Lihat lampiran 14
5. Rumah Sakit tentara Kota Palopo
lembar ringkasan masuk dan keluar dan ringkasan keluar (resume) 7
lembar yang jelas penulisanya atau 70 %. Sedangkan yang kurang jelas
penulisanya yaitu lembar rekaman asuhan keperawatan 5 lembar atau 50
%. Lihat lampiran 15
78
Adapun hasil penelitian tentang kejelasan penulisan berkas
rekam medis dari 5 rumah sakit di Kota palopo yaitu pada rumah sakit
umum sawerigading palopo yang paling banyak jelas penulisanya yaitu
pada ringkasan keluar (resume) dari 25 lembar, 22 lembar yang jelas
penulisanya atau 92 %, sedangkan yang kurang jelas paling banyak pada
rumah sakit tentara yaitu dari 10 lembar, 5 lembar yang tidak jelas
penulisanya atau 50 %.
Berdasarkan hasil penelitian yang menyebabkan beberapa isi
rekam medis tidak jelas dan tidak terbaca, hal ini dikarenakan oleh
banyaknya pasien sehinnga dokter tersebut tidak mengisi rekam medis
secara baik. Padahal penulisan rekam medis tulisan yang jelas dan rapi
akan menghindarkan petugas medis dan petugas kesehatan lainnya dari
kesalahan persepsi. selain itu dapat menunjang tujuan dari
pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim tenaga
kesehatan lain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan
kebingungan serta menghabiskan banyak waktu untuk dapat
memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan cedera pada pasien
jika ada imformasi penting yang disalah artikan akibat ketidakjelasan
tulisan tangan. Dalam penulisann juga harus menggunakan alat tulis yang
jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan, penggunaan
alat tulis yang baik dengan tinta hitam atau biru, dapat membantu tidak
terhapusnya catatan. Bila menggunakan alat tulis yang bersifat mudah
79
terhapus dan hilang akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan
interprestasi dalam pencatatan.
Pada pencatatan rekam medis di 5 rumah sakit se- kota palopo
yang berkasnya masih ada yang tidak lengkap, tidak di tanda tangan, dan
kurang jelas adalah kurangnya petugas rekam medis yang ada di rumah
sakit dengan jumlah tenaga pada Rumah Sakit Umum Sawerigading Kota
Palopo 9 orang, Rumah Sakit Atmedika 2 orang, Rumah Sakit Bintang
Laut 3 orang, Rumah Sakit Tentara 1 orang dan Rumah Sakit St.
Madyang 1. Dari jumlah tenaga yang ada mereka bertugas mulai dari
menyiapkan penyusunan lembaran berkas rekam medis dari jenis
perawatan, pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen
rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor
rekam medis dan nama pasien, bila terdapat lembaran tanpa identitas
maka harus dilakukan review untuk menentukan kepemilikan formulir
rekam medis tersebut. bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan
secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan,
keluhan pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab),
USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran
tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi,
hasil PA, tanggal dan jam pencatatan, tenaga kesehatan yang memeriksa
pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam
kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan. Yang tidak boleh
ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali bila ditulis oleh
80
Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis
ditambah supervisor. Semua itu harus dikoreksi dan direview petugas
rekam medis dengan jumlah tenaga yang sedikit tidak sebanding dengan
volume kerja yang berat yang menyebabkan berkas rekam medis yang
sudah disimpan masih ada yang tidak lengkap. Disamping itu adanya
petugas rekam medis yang bekerja di 2 tempat sehingga waktu
bekerjanya terbatas.
Padahal rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya
satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang
apa yang terjadi dan dilakukan selama pasien berada di rumah sakit.
Orang-orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut
kemungkinan sudah juga tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk
pembelaan tertuduh. Atau jika masih ada, sudah tidak ingat lagi detil-detil
penting dari kasus tersebut. Sebagaimana dikatakan diatas, bahwa suatu
barisan tulisan tinta biru yang mulai tidak nyata adalah lebih berharga
daripada 1000 ingatan (one line of faded blue ink is worth 1000
memories).44
Oleh karena itu peranan rekam medis sangat penting dan melekat
erat dengan kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan
kesehatan. Bahkan ada yang mengungkapkan bahwa rekam medis
dianggap orang ketiga yang hadir pada saat dokter menerima pasiennya.
44
. Guwandi. 2010. Ibid. Hlm 54
81
Standar isi rekam medis yaitu harus memuat imformasi untuk
masuk rawat dan penerusan perawatan di rumah sakit, menunjang
diagnosis, dan menguraikan kemajuan pasien dan respon terhadap

45
pengobatan dan pelayanan:
1. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap dan harus
otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang (diidentifikasi dengan
nama dan disiplin) yang bertanggungjawab untuk memberi instruksi,
memberi atau mengevaluasi pelayanan yang di berikan.
(i) Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan
penulisanya
(ii) Identifikasi harus termasuk tanda-tangan, inisial tertulis atau
pemasukan pakai komputer
2. Semua catatan data harus mendokumentasikan sebagai berikut:
(i) Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan, dan
dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau
dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit
(ii) Diagnosis masuk rawat
(iii) Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok
dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien
(iv) Dokumentasi dari komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit,
dan reaksi tidak cocok dengan obat anestesi
45
. Guwandi. 2010. Ibid. Hlm 60-62
82
(v) Dijalankan dengan tepat formulir Informed consent untuk
prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis, untuk
memperoleh persetujuan pasien tertukis
(vi) Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan,
data mediasi, radiologi, dan hasil laboratarium, dan tanda-tanda
vital dan imformasi lain yang diperlukan untuk memonitor
keadaan pasien
(vii) Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat, catatan
kasus dan catatan pemberian obat
(viii) Diagnosis akhir dengan melengkapi rekam medis dalam jangka
waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien.
Catatan di dalam rekam medis sangat berguna baik bagi pasien
maupun pada keadaan pasien waktu sakit, pemeriksaan dan pengobatan
yang pernah dilakukannya pada saat pasien berobat ulang beberapa lama
kemudian. Rekam medis yang baik akan sangat berguna bagi pasien dan
dokter yang terkena tuntutan malprakraktek dalam melakukan pembelaan
dirinya, karena dapat merupakan bukti yang akurat di pengadilan yang
akan mengungkapkan bukti bersalah atau tidaknya dokter dalam
melakukan praktek profesionalnya.
D. Penyelenggraan Rekam Medis yang Baik Agar Dapat Sebagai Alat
Perlindungan Hukum Bagi Pasien di Rumah Sakit
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
83
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat
pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan
/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Dalam penyelenggraan rekam medis setiap sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan rawat jalan atau rawat inap, wajib membuat
rekam medis segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
mengenai isi dan keamanan rekam medis.
Petugas yang membuat atau mengisi rekam medis :
a. Dokter umum,dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis.
b. Dokter tamu
c. Dokter residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d.Tenaga paramedic,tenaga paramedis perawatan/non perawatan yang
langsung terlibat antara lain: perawat, perawat gigi, bidan,tenaga
laboratorium klinik, gizi, anestesi, piñata rongent, rehabilitasi medik dsb.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang sedang melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan medik atau konsultasi kepada
pasien,yang harus membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh rumah sakit.
84
1. Pembuatan Rekam Medis
Tabel I. Setiap Dokter/Dokter Gigi Dalam Menjalankan

Praktik Kedokteran Apakah Wajib Membuat Rekam Medis
Jawaban Dokter (%) Petugas (%)

Responden RM
A. Ya 17 100 % 16 100 %
B. Tidak 0 0% 0 0
Jumlah 17 100 % 16 100
Sumber : data primer 2013
Berdasarkan tabel di atas diketahui bahwa dari 17 responden
didapatkan hasil bahwa 100 % Dokter/Dokter Gigi mengetahui bahwa
dalam praktik kedokteran baik di rumah sakit maupun di tempat praktik
wajib membuat rekam medis, sedangkan (0%) yang menjawab tidak.
Sedangkan untuk petugas rekam medis diketahui bahwa dari 16 respond
en didapatkan hasil bahwa 100 % petugas rekam medis mengetahui
bahwa rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan,
sedangkan 0 % yang menjawab tidak.
Tabel 2. Apakah Rekam Medis Dibuat Segera Setelah

Pasien Menerima Pelayanan Dokter/Dokter Gigi
Jawaban Responden Dokter (%) Petugas RM (%)

A. Ya 17 100 % 16 100 %
B. Tidak 0 0% 0 0%
Jumlah 17 100 % 16 100 %
rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan,
sedangkan 0 % yang menjawab tidak. Sedangkan petugas rekam medis
dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 100 % petugas rekam medis
85
mengetahui bahwa rekam medis dibuat segera setelah pasien menerima
pelayanan, sedangkan 0 % yang menjawab tidak.
Tabel 3. Setiap Pencatatan Ke Dalam Rekam Medis Harus

Dibubuhi Nama, Waktu Dan tanda Tangan Dokter Apabila
Terjadi Kesalahan Bagaimana Cara Pembetulanya
Jawaban Responden Dokter (%) Petugas (%)

RM
A. Di Tipe’ex 0 0% 0 0%
B. Pencoretan 17 100 % 16 100 %
Jumlah 17 100% 16 100%
rekam medis apabila terjadi kesalahan cara pembetulanya dengan cara
pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi
paraf dokter /dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan
hasil bahwa 100 % petugas rekam medis mengetahui bahwa rekam medis
apabila terjadi kesalahan cara pembetulanya dengan cara pencoretan
tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter
/dokter gigi atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Dari seluruh data yang diperoleh peneliti yang terdiri dari 17
Dokter/dokter gigi, 16 petugas rekam Medis (100 %) mereka sudah
melaksanakan Rekam Medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan.
86
Tabel pembuatan rekam medis untuk pasien:
Tabel 4 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Yang

di Maksud Dengan Rekam Medis
Jawaban Responden Frekwensi Persentase (%)

5. A. Tahu 14 32,6 %
29 67,4 %
6. B. Tidak tahu
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui yang
dimaksud dengan rekam medis, sedangkan yang tidak mengetahui yang
dimaksud dengan rekam medis 29 pasien atau 67,4 %.
Tabel 5 Apakah Bapak Ibu Mengetahui kegunaan Rekam Medis

A. Tahu 14 32,6 %
B. Tidak tahu 29 67,4 %
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui kegunaan
rekam medis, sedangkan yang tidak mengetahui kegunaan rekam medis
29 pasien atau 67,4 %.
Tabel 6 Apakah Bapak Ibu Mengetahui Jika Dokter

Dengan Sengaja Tak Membuat Rekam Medis Dapat
Dikenakan Sanksi Pidana Atau Denda 50 juta

A. Tahu 14 32,6 %
B. Tidak tahu 29 67,4 %
Jumlah 43 100 %
87
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui jika dokter
dengan sengaja tak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi
pidana atau denda 50 juta, sedangkan yang tidak mengetahui (67,4 %).
Dari seluruh data yang diperoleh peneliti terdiri dari 43 pasien
hanya 14 orang (32,6%) yang mengetahui apa yang dimaksud dengan
rekam medis, kegunaan rekam medis dan sanksi bila dokter tidak
membuat rekam medis, dan yang tidak mengetahui adalah 29
orang(67,4%)
Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian tentang
pembuatan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk
dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis adalah sudah melaksanakan
sesuai dengan Undang-undang Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004
Pasal 46, ayat (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Ayat (2) Rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian pembuatan
berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo adalah sebagian
besar responden tidak mengetahui yang dimaksud dengan rekam
medis, kegunaan rekam medis dan jika dokter dengan sengaja tak
membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi pidana atau denda 50 juta.
88
Dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:
Pasal 2
ayat (1) yaitu: Rekam medis harus dibuat secara tertulis lengkap dan jelas
atau secara elektronik.
Pasal 5
ayat (1) yaitu: setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
ayat (2) yaitu: Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus dibuat
segera setelah pasien menerima pelayanan.
ayat (5) yaitu: Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan
pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
ayat (6) yaitu: pembetulan sebagaiman dimaksud ayat (5) hanya dapat
dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
Dalam pasal 79 secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter
gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat di pidana
dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggungjawab
pidana, Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medik juga
dikenakan sanksi secara pidana, karena Dokter dan Dokter gigi tidak
melakukan apa yang seharusnya di lakukan (ingkar janji) dalam hubungan
antara Dokter dengan pasien.
Dokter dan Dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat di kenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
(KODEKGI)
89
Dalam peraturan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomer
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada 3 alternatif sanksi disiplin
yaitu :
1. Pemberian peringatan tertulis
2. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktek
3. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelaksanaan di instansi
kedokteran atau kedokteran gigi.
2. Penyimpanan Rekam Medis
Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5
(lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh)
tahun. Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit
adalah 2 (dua) tahun. Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis
dapat dimusnahkan dengan mengikuti aturan yang telah ditentukan untuk
pemusnahan dokumen.
Tabel 7 Rekam Medis Pasien Rawat Inap wajib Disimpan Sekurang

kurangnya Dalam Jangka Waktu Berapa Lama Terhitung Dari
Tanggal Terakhir Pasien Berobat Atau Dipulangkan
Jawaban Dokter (%) Petugas RM (%)

Responden
A. 10 tahun 1 5,9 % 0 0%
B. 7 tahun 0 0% 5 31,25 %
C. 5 tahun 16 94,1 % 11 66,75 %
Jumlah 17 100 % 16 100 %
90
didapatkan hasil bahwa 16 dokter/dokter gigi atau 94,1 % yang menjawab
benar bahwa rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan, sedangkan yang tidak
mengetahui/menjawab tidak benar 1 atau 5,9 % dokter/dokter gigi.
Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan
hasil bahwa 11 petugas rekam medis atau 66,75 % yang menjawab
benar bahwa rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau dipulangkan, sedangkan yang tidak
mengetahui/menjawab tidak benar 5 petugas atau 31, 25 %
Tabel 8 Ringkasan Pulang dan Persetujuan Tindakan

Medis Harus Disimpan Berapa lama Terhitung
Dari Tanggal Di Buatnya Ringkasan Tersebut

A. 10 tahun 10 59 % 11 69 %
B. 7 tahun 0 0 % 5 31 %
C. 5 tahun 7 41 % 0 0%
Jumlah 17 100 % 16 100 %
didapatkan hasil bahwa 10 dokter/dokter gigi atau 59 % yang menjawab
benar bahwa ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus
disimpan 10 (sepuluh tahun)Terhitung dari tanggal di buatnya ringkasan
tersebut, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar
adalah 7 dokter/dokter gigi atau 41 %. Sedangkan untuk petugas rekam
91
medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 11 petugas rekam medis
atau 69 % yang menjawab benar bahwa ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis harus disimpan 10 (sepuluh tahun)Terhitung
dari tanggal di buatnya ringkasan tersebut, sedangkan yang tidak
mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 5 petugas rekam medis
atau 31 %.
Tabel 9 Penyimpanan Rekam Medis Dan Ringkasan Pulang

Dilaksanakan Oleh Petugas Ditunjuk Oleh Siapa

RM
A. Dokter 0 0% 0 0%
B. Petugas Rekam Medis 6 35 % 5 31%
C.Pimpinan sarana pelayanan 11 65 % 11 69 %
kesehatan
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar
adalah 6 dokter/dokter gigi atau 35 % mereka menjawab petugas rekam
medis. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden
didapatkan hasil bahwa yang menjawab benar 11 petugas rekam medis
atau 69 % bahwa penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang
dilaksanakan oleh petugas ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
92
adalah 5 petugas rekam medis 31 %.
Tabel 10 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Jika Berkas Rekam Medis

Pasien Rawat Inap Dirumah Sakit Wajib Di Simpan Sekurang
kurangnya 5 Tahun Dari Tanggal Terakhir Pasien
Berobat Dan Di Pulangkan

A. Tahu 14 33 %
B. Tidak Tahu 29 67 %
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 33 %, sedangkan yang tidak
mengetahui 29 orang (67 %).
Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian tentang
penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk
dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis adalah sudah mengetahui
sesuai dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
1. Pasal 8
Ayat (1) yaitu: Rekam medis pasien rawat inap rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
Ayat (2) yaitu: Setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medis.
ayat (3) yaitu: Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud Ayat (1) dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas
yang di tunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
93
Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian tentang
penyimpanan berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo adalah
sebagian besar responden tidak mengetahui kalau berkas rekam medis
pasien rawat inap dirumah sakit wajib di simpan sekurang-kurangnya 5
tahun dari tanggal terakhir pasien berobat dan di pulangkan.
Terdapat 2 cara penyimpanan :
a) Sentralisasi yaitu: Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam
satu kesatuan catatan medik
b) Desentralisasi yaitu: Penyimpanan dengan cara pemisahan antara
rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat.
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian
medical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit.
Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal
masuk.
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap Dokter atau Dokter gigi dalam melaksanakan praktek wajib
menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang
tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka
hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat
penegak hukum (hakim majelis), permintaaan pasien sendiri atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
94
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal:
1. untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
5. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Permintaan rekam
medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Tabel 11 Informasi Tentang Diagnosis, Riwayat Penyakit

Pengobatan Dapat Dibuka Dalam Hal kecuali
RM
A.Permintaan aparatur penegak 0 0% 6 37,5
Hukum atas perintah pengadilan
B.Permintaan pasien sendiri 6 35 % 0 0 %
C.Permintaan Keluarga Pasien 11 65 % 10 62,5 %
Jumlah 17 100 % 16 100 %

95
benar bahwa informasi tentang diagnosis, riwayat penyakit, pengobatan
dapat dibuka dalam hal kecuali permintaan keluarga pasien, sedangkan
yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 6 dokter/dokter
gigi atau 35 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16
responden didapatkan hasil bahwa 10 petugas rekam medis atau 62,5 %
yang menjawab benar bahwa informasi tentang identitas diagnosis,
riwayat penyakit, pengobatan dapat dibuka dalam hal kecuali permintaan
keluarga pasien, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak
benar adalah 6 petugas rekam medis atau 37,5 %.
Tabel 12 Apakah Penjelasan Isi Rekam Medis Boleh Dilakukan Oleh

Dokter/Dokter Gigi Yang Merawat Pasien Tanpa Izin Dari Pasien
Atau Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan

A. Boleh 0 0% 0 0%
B. Tidak boleh 17 100 % 16 100 %
Jumlah 17 100 % 16 100 %
penjelasan isi rekam medis tidak boleh dilakukan oleh dokter/dokter gigi
yang merawat pasien tanpa izin dari pasien atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan, sedangkan 0 % yang menjawab tidak. Sedangkan
untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa
100 % petugas rekam medis mengetahui bahwa penjelasan isi rekam
96
medis tidak boleh dilakukan oleh dokter/dokter gigi yang merawat pasien
tanpa izin dari pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan,
sedangkan 0 % yang menjawab tidak.
Tabel 13 Apakah Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

Dapat Menjelaskan Isi Rekam Medis Tanpa Izin Pasien
Berdasarkan Peraturan Perundang-undangan

RM
A. Dapat menjelaskan tanpa izin 4 24 % 4 25 %
pasien
B.Tidak dapat menjelaskan 13 76 % 12 75 %
tanpa izin pasien
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
Isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan, sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar
atau 75 % yang menjawab benar bahwa pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dapat menjelaskan Isi rekam medis tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan, sedangkan yang tidak
mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 4 dokter/dokter gigi atau
25 %.
97
Tabel 14 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Jika Dokter atau
Tenaga Medis Membuka Rahasia Medis Yang Terdapat
Dalam Dokumen Rekam Medis Digugat Secara Perdata

A. Tahu 14 33 %
B. Tidak tahu 29 67 %
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 33 % mengetahui jika dokter atau
tenaga medis membuka rahasia medis yang terdapat dalam dokumen
rekam medis digugat secara perdata, sedangkan yang tidak mengetahui
29 atau 67 %.
Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian kerahasiaan
berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota palopo untuk dokter/dokter
gigi dan petugas rekam medis adalah sebagian besar sudah
melaksanakan sesuai dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:
1. Pasal 10
ayat (I) yaitu: Informasi tentang identitas riwayat penyakit, pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasianya oleh dokter
atau dokter gigi, tenaga kesehatantertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
ayat (2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. untuk kepentingan kesehatan pasien;

b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan;
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan: dan
e. Untuk kepentingan, penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
98
2. Pasal 11
ayat (1) yaitu: penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan peraturan perundan-undangan.
ayat (2) yaitu: pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
isi rekam medis secara tertulis langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Untuk dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis telah memahami
siapa saja yang dapat membuka tahasia kedokteran yang ada dalam isi
dokumen rekam medis. Dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis tidak
akan membuka isi dokumen rekam medis tanpa adanya ijin dari pasien
yang berguna untuk kepentingan pasien dan atas permintaan aparatur
penegak hukum dengan disertakan surat perintah.
Selain itu rahasia pasien ini dilindungi oleh Peraturan Pemerintah
No.26 tahun 1960 yang kemudian diberikan dasar untuk memperluas
berlakunya kepada tenaga kesehatan lainnya berdasarkan PP No.
10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 46
Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian kerahasiaan
berkas rekam medis di rumah sakit di kota palopo adalah sebagian besar
responden tidak mengetahui jika dokter atau tenaga medis membuka
rahasia medis yang terdapat dalam dokumen rekam medis dapat digugat
secara perdata.
Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus
46
. Guwandi, 2010. Op. Cit, hlm 131
99
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain,
petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Untuk
penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan. Sedangkan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan. Dalam hal demikian , memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan, dokter , dokter gigi yang bertanggungjawab atas
perawatan pasien atau pimpinan rumah sakit dapat memberikan fotokopi
rekam medis disamping kesimpulan (yang merupakan pendapatnya).
Mengenai fotocopy ini memang tidak ditegaskan dalam Permenkes Nomor
269/2008. Ini merupakan pendapat pakar hukum karena rekam medis
berfungsi sebagai alat bukti surat maupun alat bukti keterangan ahli. Ini
berarti bahwa hakim dapat menggunakan rekam medis tersebut sebagai
alat bukti di sidang pengadilan.
Di negara kita sifat “kerahasiaan” itu tidak dirasakan, sehingga jika
seseorang anggota keluarga jatuh sakit, maka hal ini merupakan sesuatu
yang harus diketahui juga oleh anggota keluarga besarnya. Maka yang
datang mengunjungi si sakit pun akan berbondong-bondong. Lihat saja di
rumah sakit di mana di antara keluarga pasien saling berbicara dan
mengungkapkan penyakit pasien. Pembicaraan pun sering terjadi antara
100
pasien yang saling menceritakan penyakitnya. Hanya mungkin terhadap
penyakit menular (kelamin) kerahasiaan baru dipegang teguh. Oleh
karenanya sebagai akibat rekam medis masih kurang mendapatkan
perhatian.47
4. Kepemilikan Rekam Medis
Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien
meminta isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan
rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Tabel 15 Siapa Yang Bertanggungjawab Atas Hilang, Rusak,

Pemalsuan, Atau Penggunaan Oleh Orang Atau Badan Yang Tidak
Berhak Atas Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit

RM
A. Dokter/dokter gigi 0 0% 0 0%
B. Petugas Rekam Medis
C.Pimpina sarana pelayanan 10 59 % 6 37 %
Kesehatan 7 41 % 10 63 %
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa yang bertanggungjawab atas hilang, rusak, pemalsuan,
atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atas berkas
47
. Guwandi, 2010. Ibid hlm. 138
101
rekam medis di rumah sakit adalah pimpinan sarana pelayanan
atau 63 % yang menjawab benar bahwa yang bertanggungjawab atas
hilang, rusak, pemalsuan, atau penggunaan oleh orang atau badan yang
tidak berhak atas berkas rekam medis di rumah sakit adalah pimpinan
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan yang tidak mengetahui atau
menjawab tidak benar adalah 6 petugas rekam medis atau 37 %.
Tabel 16 Berkas Rekam Medis Adalah Milik Siapa

RM
A. Sarana Pelayanan Kesehatan 17 100 % 16 100 %
B.Dokter/dokter gigi yang 0 0% 0% 0%
merawat pasien
C. Pasien 0 0% 0% 0%
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan sedangkan yang menjawab tidak benar adalah adalah 0
dokter/dokter gigi atau 0 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari
16 responden didapatkan hasil bahwa 16 petugas rekam medis atau 100
% yang menjawab benar bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana
pelayanan kesehatan sedangkan yang menjawab tidak benar adalah
adalah 0 petugas rekam medis atau 0 %
102
Tabel 17 Isi Rekam Medis Merupakan Milik Siapa

RM
A. Pasien 15 88 % 11 69 %
B. Sarana Pelayanan Kesehatan 2 12 % 5 31 %
C.Dokter/dokter gigi yang 0 0% 0 0%
merawat pasien
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien yang, sedangkan
yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 2 dokter/dokter
gigi atau 12 %. Sedangkan untuk petugas rekam medis dari 16 responden
didapatkan hasil bahwa 11petugas rekam medis atau 69 % yang
menjawab benar bahwa isi rekam medis merupakan milik pasien,
sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar adalah 5
petugas rekam medis atau 31 %.
Tabel 18 Ringkasan Rekam Medis Dapat Di Berikan

Dicatat Atau dicopi atas Persetujuan Tertulis Dari
RM
A.Dokter/dokter gigi 0 0% 0 0%
B. Petugas rekam medis 4 24 % 7 44 %
C. Pasien 13 76 % 9 56 %
Jumlah 17 100 % 16 100 %
benar bahwa ringkasan rekam medis dapat di berikan dicatat atau dicopi
atas persetujuan tertulis pasien sedangkan yang tidak mengetahui atau
103
menjawab tidak benar adalah 2 dokter/dokter gigi atau 24 %. Sedangkan
untuk petugas rekam medis dari 16 responden didapatkan hasil bahwa 9
petugas rekam medis atau 56 % yang menjawab benar bahwa ringkasan
rekam medis dapat di berikan dicatat atau dicopi atas persetujuan tertulis
pasien sedangkan yang tidak mengetahui atau menjawab tidak benar
adalah 7 petugas rekam medis atau 44 %
Tabel kepemilikan rekam medis untuk pasien
Tabel 19 Apakah Bapak/Ibu Mengetahui Bahwa Isi Rekam Medis

Merupakan Hak Pasien Yang Diatur Dalam Undang-undang
Jawaban Responden Frekwensi Persentase

(%)
A. Tahu 14 32,6 %
B. Tidak tahu 29 67, 4 %
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui bahwa isi
rekam medis merupakan hak pasien yang diatur dalam undang-undang,
sedangkan yang tidak mengetahui 14 pasien atau 67,4 %.
Tabel 20 Apakah bapak/ Ibu Mengetahui Bahwa Dokter, Rumah

Sakit atau Sarana Pelayanan Kesehatan Hanya Dapat Membuka Isi
Rekam Medis Atas Dasar Seizin Pasien Atau Perintah Pengadilan

A. Tahu 14 32,6 %
B. Tidak tahu 29 67, 4 %
Jumlah 43 100 %
didapatkan hasil bahwa 14 pasien atau 32, 6 % mengetahui bahwa
104
dokter, rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan hanya dapat
membuka isi rekam medis atas dasar seizin pasien atau perintah
pengadilan, sedangkan yang tidak mengetahui 14 pasien atau 67,4 %.
Adapun jawaban responden tentang hasil penelitian kepemilikan
berkas rekam medis di rumah sakit Se-Kota Palopo untuk dokter/dokter
gigi dan petugas rekam medis adalah sudah melaksanakan sesuai
dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
1. Pasal 12
Ayat (1) yaitu: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
Ayat (2) yaitu: Isi rekam medis adalah milik pasien
Ayat (3) yaitu; isi rekam medis dalam bentuk rekam medis sebagaimana
dimaksud ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ayat (4) yaitu: ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (3)
dapat diberikan, dicatat, atau dicopy pleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak.
Dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis yang telah
dicantumkan didalam undang-undang praktik kedokteran no 29 tahun
2004, dan diatur dalam aturan menteri kesehatan no 269
/Menkes/Per/III/2008 telah memahami hak-hak pasien yang melekat
dalam rekam medis.
Sedangkan jawaban pasien tentang hasil penelitian kepemilikan
rekam medis di rumah sakit Se-Kota Palopo yang menyatakan telah
mengetahui adalah sebagian besar responden tidak mengetahui bahwa
isi rekam medis merupakan hak pasien yang diatur dalam undang-undang
dan juga apabila dokter, rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan
105
hanya dapat membuka isi rekam medis atas dasar seizin pasien atau
perintah pengadilan. Dan pasien tidak mengetahui bahwa Penjelasan
tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau
langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
Mengingat isi dari rekam medis merupakan data pasien, sedangkan
pasien sendiri berhak atas informasi: 48
1. Pasien berhak : mengetahui isi rekam medis untuk berbagi kepentingan
misalnya untuk kelengkapan klaim asuransi dan memberikan persetujuan
atau menolak memberikan persetujuan kepada pihak lain yang ingin
memanfaatkan , baik individu maupun keluarga.
2. Health care Provider (sarana pelayanan kesehatan) berkewajiban:
memberiakn isi rekam medis kepada pasien jika diminta; memberikan isi
rekam medis kepada pihak lainjika syarat yuridisnya terpenuhi yaitu dari
pasien yang bersangkutan; memberikan isi rekam medis kepada penegak
hukum jika syarat yuridisnya terpenuhi.
Dari keseluruhan hasil penelitian di 5 rumah sakit di kota palopo
tentang penyelenggraan rekam medis untuk dokter dan petugas rekam
medis di simpulkan bahwa sebagian besar mengetahui segala sesuatu
48
. Endang kusuma astuti, 2009. Op.Cit hlm 73
106
tentang pembuatan, kerahasian, penyimpanan, dan kepemilikan berkas
rekam medis yang baik berdasarkan aturan yang ada dalam Undang-
undang, Peraturan Pemerintah, dan peraturan Menteri, namun
pengetahuan yang cukup tidak menjamin seseorang petugas kesehatan
untuk berprilaku patuh, jadi dapat dikatakan bahwa pengetahuan tidak
berpengaruh dengan kepatuhan tenaga kesehatan, setelah peneliti
membandingkan dengan hasil telaah atau review bagian tertentu dari isi
rekam medis tentang kelengkapan ternyata masih banyak pembuatan
rekam medis yang tidak lengkap.
Dalam penyelenggaraan kesehatan manapun di wajibkan untuk
melaksanakan kegiatan rekam medis sebagaimana di atur dalam Undang-
undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 dalam Pasal 46 (1).
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis (2). Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam Pasal
79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat yaitu denda paling
banyak 50.000.000,- bila dokter sengaja tidak membuat rekam medis.
Sedangkan dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 yang terdapat pada:
Pasal 11
Ayat (1) yaitu: Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh di lakukan
oleh dokter atau dokter gig yang merawat pasien dengan izin tertulis
pasien atau berdasarkan pearturan peundang-undangan.
107
Ayat (2) yaitu: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pasal 12
Ayat (2) yaitu: Isi rekam medis adalah milik pasien
Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan
dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum, maka menurut
Guwandi, ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam
medis berkaitan dengan aspek hukum adalah
1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara
akurat dan langsung
2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis
dianggap tidak dilakukan
3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan
dibubuhi paraf
5. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman
sejawat atau tenaga kesehatanyang lainnya.
6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenagakesehatan lain karena salah
baca dapat berakibat fatal.
b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.
7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga
yang dicoret masih bisa dibaca.
108
8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau
mencoret-coret sehingga tidak bias
9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena
bisa dikenai pasal penipuan.Dengan demikian setiap sarana pelayanan
kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medisyang
baik, minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai
bukti dipengadilan.
Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes
269 Tahun 2008; Huffman, 1994) yaitu:
1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil
2. Penghapusan tidak ada
3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan
4. Tulisan harus jelas dan terbaca
5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama
petugas
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan
7. Ada lembar persetujuan
Dalam bidang hukum, menurut Soerjono Soekanto rekam medis

49
tersebut mempunyai fungsi utama sebagai:
1. Bahan pembuktian di sidang pengadilan
2. Sarana mengembalikan ingatan antara pihak yang berperkara
49
. Syahrul Machmud, 2008, Penegakan Hukum dan Perlindungan Hukum bagi Dokter yang
Diduga Melakukan Medikal Malpraktek, Mandar Maju, Bandung. hlm 117
109
Tidak jarang suatu gugatan atau tuntutan pidana diajukan setelah
beberapa tahun setelah terjadinya ada dugaan medical malpractice, oleh
karena itu rekam medis ini sangat penting sekali peranannya dalam
pembuktian benarkah ada medical malpractice. Oleh karean itu praktek
dokter baik secara pribadi atau rumah sakit harus menjaga keberadaan
rekam medis ini dengan baik. Sebagai sarana pembuktian di pengadilan,
maka rekam medis dapat digunakan dokter sebagai bahan pembelaanya
bahwa tindakan medis yang telah dilakukannya telah memenuhi standar
profesi. Sebaliknya bagi penuntut umum apabila ternyata rekam medis
menunjukkan kurang profesionalnya seorang dokter maka rekammedis
dapat dijadikan bukti telah terjadi unprofesional conduct dari seorang
dokter.
Soerjono soekanto menyatakan betapa pentingnya fungsi rekam
medis ini bagi dokter dsari aspek hukum, sebagaimana di katakannya
sebagai berikut” 50
“Didalam proses hukum, tidak adanya rekam kesehatan (dokter)

dan rumah sakit. Hal ini disebabkan kareana apabila tidak ada
catatan di dalam rekam kesehata, maka dianggap tidak ada bukti
dilakukannya suatu pelayanan kesehatan tersebut”
Tentang pentingnya rekam medis ini dikatakan pula oleh Gemala,

51
Bahwa:
“bahwa banyaknya kasus pengadilan sehubungan dengan gugatan
pasien/keluarga mengakibatkan pengadilan untuk memperhatikan
isi kesempurnaan berkas rekam medis. Dengan sendirinya
kegagalan atau ketidaksempurnaan pengisian berkas rekam medis
50
. Syahrul Machmud, 2008. Ibid, hlm 117
51
. Syahrul Machmud, 2008. Ibid, hlm 118
110
dapat berakibat fatal bagi rumah sakit, para staf medis dan ahli-ahli
kesehatan maupun bagi pasien”.
Penggunaan rekam medis sebagai alat bukti di persidangan
pengadilan apabila para pihak yaitu dokter atau dokter gigi, pasien dan
penuntut umum mengajukan rekam medis sebagai alat bukti untuk
menemukan kebenaran material /kebenaran yang sejati, dan memperjelas
ada tidaknya kesalahan/kelalaian dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan profesinya. Dengan demikian rekam medis merupakan alat
bukti bahwa dokter atau dokter gigi telah mengupayakan semaksimal
mungkin proses pelayanan kesehatan sampai kepada satu pilihan terapi
yang paling tepat yang berupa tindakan medis tertentu. Bagi pasien,
rekam medis merupakan alat bukti yang dapat digunakan sebagai dasar
apakah tindakan medis tertentu yang dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi terhadapnya itu sudah sesuai dengan standar profesi. Oleh karena itu
semakin lengkap rekam medis semakin kuat fungsinya sebagai alat bukti
yang memberikan perlindungan hukum bagi dokter/dokter gigi, dan pasien
di rumah sakit.
Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai
kesehatan karena hukum atau peraturan tersebut penting sebagai
kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum
berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas
data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur
operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien,
111
laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasienmasuk, catatan untuk
menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan prosedur, dan
tandatangan kehadiran dokter.
Menurut Achmad Ali, proses sosialisasi perundang-undangan
sangat penting agar undang-undang atau aturan hukum tersebut benar-
benar efektif berlakunya. Olehnya itu proses sosialisasi undang-undang
harus bertujuan :52
1. Bagaimana agar warga masyarakat dapat mengetahui kehadiran suatu
undang-undang atau peraturan;
2. Bagaimana agar warga masyarakat dapat mengetahui isi suatu
undang-undang atau peraturan;
3. Bagaimana agar warga masyarakat dapat menyesuaikan diri (pola pikir
dan tingkah laku) dengan tujuan yang dikehendaki oleh undang-undang
atau peraturan hukum tersebut
Seyogianya kalangan hukum maupun masyarakat umumnya tidak
boleh berpikir dogmatik belaka bahwa menurut undang-undang, semua
penduduk harus dianggap mengetahui semua peraturan hukum yang
berlaku. Harus disadari bahwa, persepsi warga masyarakat menjadi
sasaran diberlakukannya suatu perundang-undangan, tidak selalu sama
dengan persepsi pembuat undang-undang.53
52
. Achmad Ali, 1988, Menjelajahi Kajian Empiris Terhadap Hukum, Yarsif Watampone, Jakarta.
Hhlm 195
53
. Achmad Ali, 1988. Ibid hlm.376
112
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan diatas, maka dapat
disimpulkan hal-hal sebagai berikut :
1. Dari 5 rumah sakit di kota palopo dengan jumlah 75 berkas rekam
medis yang di jadikan Penilaian untuk kelengkapan, keabsahan,
kejelasan penulisan rekam medis dengan cara telaah atau review
bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus dari isi rekam medis berkaitan dengan
pencatatan dan observasi status pasien terutama pencatatan
rekam medis di bagian medical record ternyata masih ada berkas
yang pencatatannya tidak di lengkap, tidak di tanda tangani, tidak
tulis nama dan tidak jelas penulisannya. sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan hukum kepada pasien apabila terjadi
masalah antara dokter dan pasien karena ketidaklengkapan berkas
rekam medis.
2. Penyelenggraan rekam medis di 5 rumah sakit di kota palopo untuk
dokter/dokter gigi dan petugas rekam medis tentang
penyelenggraan rekam medis di rumah sakit di Kota palopo adalah
sebagian besar menjawab sudah melaksanakan sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan dan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, sedangkan
113
untuk pasien sebagian besar tidak mengetahui kegunaan dari pada
pembuatan, penyimpanan, kerahasiaan dan kepemilikan sehingga
apabila terjadi masalah pasien tidak menuntut/menggugat rumah
sakit disebabkan karena kurangnya pengetahuan pasien tentang
kesehatan dan hukum. olehnya itu pengertian dan pemahaman
hukum kepada masyarakat harus terus dilakukan agar masyarakat
menjadi tahu akan hak dan kewajibannya.
B. Saran
1. Pihak Rumah Sakit agar mengadakan sosialisasi tentang
pentingnya pengisian pencatatan berkas rekam medis dan
memperbaiki pengelolaan rekam medik sesuai dengan peraturan
yang berlaku dan karena pelanggaran terhadap kebijakan atau
ketentuan hukum tersebut dapat berakibat kepada rumah sakit juga
bertanggung jawab atas kerugian yang diakibatkan oleh kebijakan,
peraturan dan fasilitas rumah sakit.
2. Perlunya pemahaman hukum antara dokter, petugas rekam medis
dan pasien agar mereka tahu apa hak dan kewajibanya sehingga
sehingga akan tercipta perlindungan hukum di kedua belah pihak.
114
DAFTAR PUSTAKA
Asmawati, 2011, Etika Profesi dan hukum Kesehatan. Pustaka refleksi

Makassar
Amir Ilyas & Yuyun Widaningsih, 2010, Hukum Korporasi Rumah
Sakit,Rangkang Education, Yogyakarta.
Amiruddin, 2008, Pengantar Metode Penelitian Hukum. Rajagrafada,
Jakarta
Anny Isfandyarie, 2006, Tanggung Jawab Hukum & Sanksi Bagi dokter
Buku I,Prestasi Pustaka, Jakarta.
Achmad, 2004. Sistem Kesehatan Nasional. Menkes RI, Jakarta
Achmad Ali, 2002, Menguak tabir Hukum (suatu kajian filosofis dan
sosiologis), Gunung Agung, Jakarta
Bambang Waluyo, 2008. Penelitian Hukum dalam Praktik, Sinar
Grafika Jakarta
Bahder Johan Nasution,2005, Hukum Kesehatan Pertanggungjawaban

Dokter, rineka cipta, Jakarta.
Bambang Sunggono, 1997, Metodologi Penelitian Hukum, Raja Grafindo
Persada, Jakarta
Endang kusuma Astuti, 2009, Transaksi terapeutik Dalam Upaya
Pelayanan Medis di Rumah Sakit, Citra Aditya Bakti, Bandung
......................................., 2010. Analisis Hukum Interaksi Antara Dokter
dan Pasien. Dalam Pelayanan medis. Jurnal AmanaGappa. Vol. 18
no. 2, Juni 2010
Guwandi. 2010. Rahasia Medis. FKUI, Jakarta
.............., 2007. Dokter Pasien dan Hukum. FKUI, Jakarta
.......... ..., 2005. Medical Law. FKUI, Jakarta
Indar, 2010, Etika dan Hukum Kesehatan, Lembaga Penerbitan

Universitas Hasanuddin, Makassar
115
Jusuf. M. H, 2009. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. Buku
Kedokteran Indonesia, Jakarta
Mulyohadi. M.A, 2006. Penyelenggraan Praktik Kedokteran yang Baik di
Indonesia. Penerbit Konsil Kedokteran indonesia, Jakarta
Niken. L.R, 2010. Perlindungan Hukum Terhadap Pasien Sebagai
Komponen Jasa di Bidang Pelayanan Medis Hukum Perdata.
Universitas Sebelas Maret, Surakarta
Pitono Soeparto,..(dkk),2006 Etik dan Hukum di Bidang Kesehatan edisi

Kedua, airlangga, surabaya
Syahrul Machmud, 2008. Penegakan Hukum dan Perlindungan Hukum
Bagi Dokter Yang Diduga Melakukan Medikal Malpraktik, mandar
Maju, bandung
Simorangkir, 2010. Kamus Hukum, Sinar Grafika, Jakarta
Ta’adi, 2009. Hukum Kesehatan pengantar Menuju Perawat profesional.
Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Pedoman Penulisan Tesis dan Desertasi Edisi 4. 2006. Program Pasca
Sarjana Universitas hasanuddin makassar.
116

Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi Pasien Di Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TESIS

REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT PERLINDUNGAN

MEDICAL RECORD AS LEGAL PROTECTION TOOL

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Magister

Disusun dan diajukan oleh

Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala

limpahan Rahmat dan petunjuk-Nya, sehingga Penulis dapat

menyelesaikan dan penyusunan tesis ini yang berjudul “Rekam Medis

disusun guna menyelesaikan program PascaSarjana Magister hukum

Penulis menyadari bahwa tesis ini sangat jauh dari kesempurnaan,

baik dari segi kemampuan penulis, bahasa, maupun literatur. Namun

berkat petunjuk dan arahan dari pembimbing serta pihak-pihak yang

mendukung memberi semangat dalam segala hal terhadap penyusunan

tesis ini sehingga dapat diselesaikan.

Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Walikota Palopo yang telah memberi kesempatan buat

penulis untuk mengikuti pendidikan di Pascasarjana Universitas

2. Kepala Badan pengembangan dan pemberdayaan Sumber Daya

Manusia (BPPSDM) Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik

Indonesia beserta jajaranya yang telah memfasilitasi sehingga

penulis dapat mengikuti pendididkan Magister (S2) Program Studi

ilmu Hukum pada Universitas Hasanuddin Makassar.

Universitas Hasanuddin, atas kesempatan dan fasilitas yang

diberikan kepada penulis untuk menyelesaikan pendidikan di

4. Bapak Prof. Dr. Ir. Mursalim, selaku Direktur Pascasarjana

Universitas Hasanuddin beserta staf atas kesempatan dan fasilitas

yang diberikan kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan

Program Studi Magister Ilmu Hukum Universitas Hasanuddin

beserta seluruh staf atas kesempatan dan fasilitas yang di berikan

kepada penulis dalam menyelesaikan pendididkan.

Sabir Alwy, S.H.,M.H selaku pembimbing yang telah bersusah

payah payah memberikan bimbingan, koreksi dan perbaikan demi

penyelesaian tesis ini.

7. Ibu Dr. Nurfaidah Said, S.H.,M.H.,M.Si., Bapak Dr. Syamsuddin

Muchtar, S.H.,M.H., dan Bapak Dr. Hasbir Paserangi, S.H.,M.H

terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaanya menjadi penguji

yang telah memberikan arahan dan masukan serta saran-saran

dalam penulisan tesis ini.

Universitas Hasanuddin yang banyak memberikan bimbingan dan

membina penulis selama studi.

9. Pimpinan dan Staf Fakultas Hukum Universitas Hasanuddin

Makassar yang telah memberikan bantuan di bidang Administrasi.

penulis untuk mengikuti pendididkan di Pascasarjana Universitas

untuk penelitian di Rumah sakit

doa, dukungan, semangat dan segala yang telah diberikan yang

tidak ternilai harganya sehingga penulis dapat menempuh

pendididkan Magister program Studi Ilmu Hukum pada program

Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar

Darmawangsa, S.Pd, Darna, Adda Oda, penyemangat penulis yang

selalu memdengarkan keluh kesah dan memberikan doa serta

dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan ini.

14. Seluruh Mahasiswa S2 Ilmu Hukum khususnya rekan-rekan

seperjuangan Mahasiswa Hukum Kesehatan Tahun 2011 yang

senasib dan sependeritaan dalam menyelesaikan perkuliahan.

dalam penyelesaian tesis ini penulis menyampaikan terima kasih yang

Semoga segala bantuan yang telah penulis terima senantiasa

mendapatkan balasan dan imbalan dari Allah SWT.

Makassar, Agustus 2013

Diana Salowong, Rekam Medis Sebagai Alat Perlindungan Hukum Bagi

Kata Kunci : Rekam Medis, Perlindungan Hukum, Pasien

Diana Salowong, Medical Record as legal Protection Tool for Patient In

The aims of research are to acknowledge the preparation of complete

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ......................................................... 13