NOMOR :

REVISI :
TANGGAL :

FORMULIR PENITIPAN / PENYIMPANAN

HARTA BENDA MILIK PASIEN
NAMA PASIEN: TGL LAHIR :

NOMER RM : NO.IDENTITAS :

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

petugas pasien/kel petugas pasien

, .................................................

Petugas Saksi Yang menyerahkan

( …………………………………… ) ( …………………………………… ) ( …………………………………… )

Catatan :
a) Barang yang dititpkan hanya bisa diambil oleh pasien atau yang mengatasnamakannya.
b) Dalam rangka invetigasi pihak kepolisian, barang yang dititipkan dapat dipindah tangakan oleh pihak
rumah sakit
c) Copy ID card/KTP/SIM/paspor dan atau identitas lainya dibutuhkan dalam pemenuhan kebutuhan
administrasi
d) Dalam hal pasien meninggal dunia, bila ada pihak yang mengaku keluarga pihak tersebut harus bisa
menunjukkan Kartu keluarga sebagai bukti pengambilan harta milik pasien
 PENITIPAN / PENYIMPANAN HARTA BENDA
MILIK PASIEN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RUMAH SAKIT
PELABUHAN 00 1/2
JAKARTA

Ditetapkan oleh
KEPALA RUMAH SAKIT PELABUHAN
Tanggal Terbit :
JAKARTA

SPO

Dr. Syaiful Huda Efendi, MM

NIPRS.268020099
Pengertian Adalah suatu proses melindungi harta benda milik pasien yang
tidak mampu mengambil keputusan/mengamankan barang
berharga miliknya dari ancaman kehilangan/pencurian.

Tujuan Sebagai pedoman rumah sakit dalam mengambil tanggung jawab

terhadap harta atau barang milik pasien yang dibawa ke rumah
sakit.

Kebijakan 1. SURAT KEPUTUSAN DIREKSI PT.RSP Nomor :

HK61/1/16/PT.RSP-2013 tentang Hak Pasien Dan Keluarga
(HPK) pada rumah sakit di lingkungan PT. Rumah Sakit
Pelabuhan

Prosedur 1. Informasikan kepada pasien/keluarga pentingnya

menitipkan harta milik pasien yang berharga (bila
pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga, informasikan
kepada petugas keamanan).
 2. Informasikan kepada pasien bahwa Rumah sakit tidak
bertanggung jawab jika terjadi kehilangan yang
diakibatkan kelalaian pasien
3. Catat nama dan jumlah harta milik pasien yang
berharga
4. Berikan copy tanda bukti serah terima form
perlindungan harta milik pasien kepada pasien/keluarga
5. Simpan harta milik pasien yang dititipkan di tempat
yang telah disediakan oleh pihak rumah sakit

PENITIPAN / PENYIMPANAN HARTA BENDA

MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

PELABUHAN
00 2/2
JAKARTA
6. Petugas yang diberikan kewenangan untuk menerima
titipan harta benda milik pasien harus memberikan laporan
tertulis yang tertuang dalam laporan harian di unit terkait.
7. Serahkan harta milik pasien yang dititipkan bila sudah
dinyatakan pasien boleh pulang.
8. Dalam rangka invetigasi pihak kepolisian, barang yang
dititipkan dapat dipindah tangakan oleh pihak rumah sakit
9. Copy ID card/KTP/SIM/paspor dan atau identitas lainya
dibutuhkan dalam pemenuhan kebutuhan administrasi
10.Dalam hal pasien meninggal dunia, bila ada pihak yang
mengaku keluarga, pihak tersebut harus bisa
menunjukkan Kartu keluarga sebagai bukti pengambilan /
serah terima harta milik pasien
11.Dalam melakukan pencatatan harta benda milik pasien,
petugas diharapkan bisa mendiskripsikan harta tersebut
 dengan detail.
12.Simpan form asli Perlindungan Harta Benda Milik Pasien ke
dalam status MR pasien.
13.Libatkan petugas keamanan dalam melakukan
perlindungan harta benda milik pasien jika
memungkinkan.

Unit terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Keamanan

ALUR PENITIPAN / PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK

PASIEN

( PAVILIUN RAWAT INAP)

START

PASIEN MASUK PAVILIUN RAWAT INAP

PERAWAT RUANGAN :

1. MENGINFORMASIKAN KEPADA PASIEN TENTANG

PENTINGNYA MENITIPKAN HARTA BENDA
MILIKNYA ( DIUTAMAKAN BILA PASIEN TIDAK
DIDAMPINGI OLEH KELUARGA DAN PENUNGGU
PASIEN )
2. MEMBERIKAN FORMULIR PENITIPAN /
PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
KEPADA PASIEN
3. MENGINFORMASIKAN DAN MENJADIKAN PIHAK
KEAMANAN SAKSI DALAM MENYERAHKAN DAN
MELAKUKAN PENITIPAN BARANG
4. MENYIMPAN BARANG YANG DITITIPKAN KE
 SELESAI

ALUR PENITIPAN / PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK

PASIEN

( INSTALASI KEGAWATDARURATAN )

START

PASIEN MASUK IGD

PERAWAT RUANGAN :

1. MENGINFORMASIKAN KEPADA PASIEN ATAU

KELUARGA ATAU YANG BERTANGGUNG JAWAB,
TENTANG PENTINGNYA MENITIPKAN HARTA
 SELESAI

ALUR PENGEMBALIAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

( KEAMANAN )
 START

PASIEN / PENUNGGU PASIEN / PENANGUNG JAWAB PASIEN

KEAMANAN :

1. MENDAMPINGI PASIEN / PENUNGGU PASIEN /

PENANGUNG JAWAB PASIEN UNTUK MENGAMBIL
HARTANYA DI PERAWAT RUANGAN
2. MELAKUKAN CROSS CHECK TERHADAP
IDENTITAS PASIEN / PENUNGGU PASIEN /
PENANGUNG JAWAB PASIEN YANG AKAN
MENGAMBIL HARTA BENDA TERSEBUT.
3. JIKA TERJADI HAL ATAU DIMANA PASIEN
MENINGGAL DUNIA DAN TANPA IDENTITAS,
SEMUA BARANG YANG DIMILIKI PASIEN HARUS
DISERAHKAN KEPADA PIHAK KEPOLISIAN DALAM
WAKTU 1 X 24 JAM
4. JIKA TERJADI HAL ATAU DIMANA PASIEN
MENINGGAL DUNIA, LALU DATANG PIHAK YANG
MENGAKU SEBAGAI KELUARGA PASIEN. PIHAK
KEAMANAN BERHAK UNTUK MENGINTROGASI
DAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI SECARA VERBAL
UNTUK MEMBUKTIKAN BAHWA ORANG
TERSEBUT ADALAH KELUARGA PASIEN YANG
SAH YANG MEMPUNYAI HAK TERHADAP BARANG
MILIK PASIEN.

SELESAI