PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO No.

Rekam Medis : cc cc cc
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAWAHLUNTO Nama Lengkap : ..................................................
KO TO
TA
S AWAHL
U
N
Jl. RA. KARTINI No. 18 Kota Sawahlunto Tanggal Lahir : ..................................................
Telp. (0754) 61029 Fax. (0754) 61826 Kode Pos 27418
Home Page:http://www.rsud.sawahluntokota.go.id Email:rsudsawahlunto@gmail.com Jenis Kelamin Lk/Pr : ..................................................
(Mohon diisi atau tempelkan sticker jika ada)

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)

RIWAYAT PENGOBATAN

Riwayat Inap Prosedur Bedah / TTD Dan

Tanggal Diagnosa ICD- Pemeriksaan Obat-obatan Operasi Sejak
N serta Nama
10 Penunjang (Terapi) Kunjungan Petugas
o Kunjungan Kunjungan
Terakhir Terakhir