RUMAH SAKIT RIZANI PAITON

Jl. Raya Surabay – Paiton KM. 135 Sumberrejo, Paiton – Probolinggo

Telp. (0335) 773444. Fax (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

FORMULIR CHECKLIST KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR INSTALASI RAWAT INTENSIF
Nama: □ L No. Rekam Medis
Umur:…….Tahun……Bulan……..Hari
Ruang: □P
□□ □□ □□
DPJP:
Tanggal Masuk IRI:
Diagnosa:
Tanggal Keluar IRI:

No. KRITERIA PASIEN MASUK IRI KRITERIA PASIEN KELUAR IRI

1 Untuk menentukan kebutuhan perawatan pasien di IRI akan Untuk menentukan kriteria
bergantung pada prioritas kondisi, seperti yang dijelaskan pasien keluar IRI dan perawatan
dibawah ini: lanjutan di ruang perawatan
biasa akan ditentukan
berdasarkan:
□ Prioritas 1 □ Prioritas 1
Kelompok pasien yang mengalami sakit kritis, tidak stabil Bila terapi intensif tidak lagi
yang memerlukan terapi intensif seperti dukungan bantun dibutuhkan dan prognosis
ventilasi infus, obat-obatan, vasoktif continue, dan lain- jangka pendek gagal
lain. Contoh pasien pda kasus tersebut adalah, pasien
pasca bedah, cardio borsik, atau pasien shock septic,
hiponemia, hipertensi, hipotensi tertentu.
□
Prioritas 2
Bila status fisik pasien sudah
stbil dan tidak memerlukan
□ Prioritas 2 monitoring ketat lebih lanjut
Kelompok pasien ini memerlukan pelayanan yang canggih
dari IRI. Jenis pasien ini beresiko sehingga memerlukan
pelayanan intensif segera, karenanya pemantauan intensif
□
Prioritas 3
memerlukan metode seperti pulmonary atrial kateter Tidak nenerluksan terapi
sangat menolong. Contoh pada pasien ini, pasien yang intensif atau kemungkinan
menderita penyakit dasar jantung, paru atau gagal ginjal sembuh dan manfaat dirawat
akut, pasien bedah mayor. di IRI kecil

□ Prioritas 3 □ APS
Kelompok pasien yang skit kritis, tidak stabil status □ Rujuk Ke…………………………
kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasar ini atau
penyakit akutnya, baik masing-masing atau komplikasinya □ Meninggal
sangat mengurangi kemungkinan kesembuhan dan atau
 mendapat manfaat dari terapi di IRI. Contoh pada kasus
ini, pasien dengan kanker keganasan metatastik disertai
infeksi, pericardil tamponade, sumbatan jalan nafas, atau
pasien penyakit jantung dan paru terminal.

Kondidi Fisiologis:
□ Kesadaran menurun
□ GCS ≤ 8
□ Nadi < 40 x/menit atau >150 x/menit
□ Gambaran EKG abnormal atau mengancam nyawa
□ TD Systole <80 mmHg atau 20 mmHg lebih rendah
dari tekanan systole pada pasien biasanya
□ MAP ≤60 mmHg
□ RR < 8 x/menit atau > 35 x/menit
□ Menggunakan obat-obatan inotropic
□ Intubasi / perlu pemasangan ventilator
□ Hasil pemeriksaan penunjang abnormal

Lain-Lain:
□ Konfirmasi DPJP
□ Konfirmasi Kepala Instalasi Rawat Intensif
□ Berkas Rekam Medis dan hasil pemeriksaan penunjang

PASIEN MASUK IRI PASIEN KELUAR IRI

PETUGAS PETUGAS IRI PETUGAS IRI PETUGAS
RUANG/UNIT……………..…. RUANG/UNIT…………........

(………………………………….) (……………..………………..) (………………………………) (………………………………..……)