RUMAH SAKIT RIZANI

JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo

Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Telpon (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN/TINDAKAN

Saya selaku pasien (saya sendiri) / Suami/ Istri/ Ibu/ Anak / Ibu /………….. dari pasien dengan
identitas

Nama :

Umur / Jenis Kelamin : / (Laki-laki/Perempuan)

Alamat :

Menyatakan SETUJU/MENOLAK atas Penundaan Pelayanan dan Pengobatan :

Perkiraan Waktu Alasan Alternative

Paiton, ……………………

Yang menyatakan,
Keluarga Pasien / Pasien Pihak Rumah Sakit,

(……………..............) (……………..............)