RSUP SANGLAH DENPASAR RM.10.1.

3/AMBU/2015
Nama :
PENGKAJIAN PASIEN DI
Tgl.Lahir : L/P
AMBULANCE
No RM :

RESPONSE
Tanggal Kejadian No ambulan: Jenis panggilan: A1 /A2/B
/ / /
Lokasi kejadian Tujuan transportasi
Penggunaan Sirine :  Non emergency, tanpa lampu dan sirine  emergency , dengan lampu dan sirine
 Awalnya Non emergency, berubah ke emergensi  Awalnya emergency , berubah emergensi

/ / / / / / / / / / / / / / /
Panggilan diterima Berangkat Sampai di tempat Sampai di pasien Meninggalkan tempat
/ / / / / /
Sampai ditujuan Siap pakai
Petugas : 1. 2. 3. 4.
Jenis tempat kejadian :  Klinik  jalan raya Industry  Bangunan umum  Perumahan  Rekreasi
 Rumah / tempat tinggal  lapangan  restauran  RS swasta  RS pemerintah lain ………
DEMOGRAPHI
Nama Pasien Alamat: Kota Kabupaten

Penangung jawab Alamat: Kota Kabupaten

Warga Negara :
Pekerjaan: Alamat: Kota Kabupaten

Cara pembayaran:  umum  Askes  Astek  JKBM  Jamkesmas  lain…..

RIWAYAT ( HISTORY )
Tanda / Gejala  Berak darah  diarrhea  sakit kepala  paralysis  sinkope kelemahan
 nyeri perut  sesak nafas  pusing  hypertensi  palpitasi  Trauma  tidak diketahui
nyeri pinggang  henti jantung sakit telinga  hipothermia melahirkan  lain……… tidak ada
Allergi tidak Riwayat pengobatan  Tidak dosis dosis

dosis dosis
Riwayat penyakit Medis Cardio Lain:
Asma  CVA  hipotensi Angina  OP Jantung MR  Psikiatri  Ketergantungan
 Perdarahan  Diabetes Kejang  Arhytmia obat
 kanker  Gastro intestinal TBC  Kongenital MCI  tracheostomy  lain……….
GGK  Sakit kepala  Gagal nafas CHF
Tidak ada
 Hepatitis  Hipertensi

PENGKAJIAN ( ASSESSMENT )
Tanda Vital Status Mental Mata Suara nafas
Nadi Nafas Kesadaran  Normal  PERRL
Waktu TD Rate Kual. SPo2 Ush. Nafas  Confusi Akut Ka Reaktif Ki Ka Bersih Ki
1. Normal A alert  Binggung Ka Non reaktif Ki Ka Basah Ki
R 2. Ribut V Verbal  Incohernt Ka Kontriksi Ki Ka Menurun Ki
 kesadaran Ka Dilatasi Ki Ka Wheeze Ki
 IR 3. Dangkal P Pain
Ka tidak ada Ki
intermittent Ka Buta Ki
4. Dalam U Unrespon
 gelisah Ka katarak Ki  stridor
5. Dibantu
Ki glaucoma Ki
R Kulit Lembab Warna Nyeri
 IR Suhu Pencetus……………..
R  normal Normal Normal Kualitas Berat
 IR  dingin kering cyanosis tajam 1 - 10
R  hangat lembab Pucat tumpul …………….
 IR Diaph  Chery kramp
R merah  menusuk Waktu
 IR  jaudince  konstan  0- 15mnt
R  Radiasi  15-60mnt
 IR ya 1-12jam
tidak 12-24 jam
lain……
RSUP SANGLAH DENPASAR RM.10.1.3/AMBU/2015
RESUSITASI JANTUNG PARU
Pelaksana RJP :
RJP mulai: Selesai: Saksi: ya  tidak
PEMERIKSAAN FISIK

Cedera / lokasi nyeri

N T D/Fr Tem L/ P B LB Galsgow Coma scale:
bak A
Kepala/ wajah Ditempat kejadian
Leher E V M
Dada
Abdomen
Belakang /
Flank Dalam perjalanan
Pelvis / Hip E V M
Lengan kiri
A B S
Lengan kanan Sampai di Rumah Sakit
A B S E V M
Kaki kiri
A B S
Kaki kanan
A B S
PASIEN TRAUMA
Jenis T/D KerusakanEks Kerusakan Int Restraint Alat pengaman
mobil tidak tidak  Airbag Helm
 sepeda motor  kecil  lain……..  Sabuk pengaman  Kaca mata
 Bus  sedang  lain……..
 Truk  besar
P= lokasi pasien
 lain……….  terguling
X= lokasi kerusakan mobil

Penyebab Cedera:
Keluhan utama / mekanisme cedera Tindakan Jam Jam
Tambahan data: BVM ………… ………
LSB …………  OPA ………
Kontrol perdarahan …………  Intubasi ………
Prwt Luka bakar …………  Obat: ………
RJP  Lain
………… ………
Imob. Servikal  Tidak dilakukan
………… ………
Dextrose 40 %
………… ………
NPA
O2 Mask …….lts
………… ………
O2 canula…….Ltr ………… ………
 pemeriksaan fisik ………… ………
Spalk ………… ………
 vital sign ………… ………
 pasang infus ………… ………
Pembuat Laporan:
Cairan: ………… ………
………… ………
………