□Bebas □Spontan Nadi : □Kuat □Lemah Respon :

PRIMARY SURVEY
NAMA TERANG/ □Gargling □Tachipneu CRT : □ <2’ □ >2’ □Alert □Pain □Verbal □Unrespons
TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN TANDA TANGAN □Stridor □Dispneu Warna kulit :□ Normal □ Puca t □ Kuning Pupil :
□Wheezing □Apneu Perdarahan : □ Tidak ada □ Terkontrol □Isokor □Anisokor □Pin Pont □Medriasis
□Ronchi □Ventilasi mekanik □ Tidak terkontrol Reflek : ____/_____
□Terintubasi □Memakai Turgor kulit : □ Baik □ Buruk GCS : E___ V___ M___
ventilator

SECONDARY SURVEY
o
T: / mmHg N: x/menit R: x/menit t: C
Muka □Nyeri □Luka bakar Lokasi nyeri :_______________________
Belakang □Keterbatasan gerak □Gigitan Skala Nyeri :
□Deformitas □Tusuk
□Abrasi □V. Appertum
□Laserasi □Ptichiae
□Kontusio □Lainnya : _______
BB : kg TB/PB : cm
Riwayat Penyakit Dahulu :

PENILAIAN RESIKO JATUH

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN
INFORMASI √ KETERANGAN
MRS Di Ruang : ____________________________________
□Foto rontgen: ………………………….................. □Laboratorium:……lembar □EKG…….lembar
□Obat-obatan :
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
SKOR PASIEN DEWASA : ........... ( ) Rendah 0-7 ( ) Tinggi 8-13
SKOR PASIEN ANAK-ANAK : ........... ( ) Rendah 7-11 ( ) Tinggi ≥ 12
DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial,
adanya benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas
 Risiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik
 Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
otot pernapasan, kerusakan otot rangka
 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
oksigen, ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus
 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah
elektrofisiologis
 Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
 Kekurangan/risiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
 Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu
 Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi
 Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat
 Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan,
ketidakmampuan fisik kronik
□Kontrol Poliklinik
 Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme,
trauma, proses perjalanan penyakit
( ) Sangat Tinggi ≥ 14
RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
 Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy
 Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
 Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
 Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
 Monitor Sa O2.
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
 Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
 Monitor EKG.
 Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
 Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
 Berikan posisi semifowler.
 Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
 Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
 Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesui kebutuhan.
 Pasang NGT.
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi,
relaksasi.
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
 Berikan kompres hangat.
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada kontraindikasi.

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WITA  Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan  Delegatif pemberian antipiretik.

Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WITA, □Lapor Satpam □Lapor MOD neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan  Monitor intake dan output cairan.

□Lapor Supervisi □Lapor Humas kekuatan dan ketahanan tubuh  Pasang pengaman, spalk, lakukan imobilisasi.

Pk Anemia  Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.


RSUP SANGLAH DENPASAR RM.10.1.2/ER/2015 Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan  Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan

defekasi baik.
Nama :
Risiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status  Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
ASUHAN KEPERAWATAN

mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. pengawasan
Tgl.Lahir : L/P
GAWAT DARURAT  Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif  Lakukan pengikatan pasien , kolaborasi obat penenang.

Gaduh gelisah b.d penyakitnya

No RM : 

OBSERVASI KOMPREHENSIF
Tanggal : ___/____/________ Waktu : ____.____ WITA Perawat Pengkaji : ................................
Tanggal
Keluhan saat ini/mekanisme kejadian : Riwayat Alergi :
Jam
 Nadi Suhu 40
↕ Tensi 
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY/NEUROLOGICAL

200 39
 150 38

100 37

50 36

40 35
0 Respirasi

Skor Nyeri (0-10)

E
V
GCS M
Total.
R. Pupil Ka/ki.
Nama / Tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN
MASUK KELUAR
Tanggal Jam Jenis Cairan No.Botol IV Oral/ NGT Drain NGT Urine BAB

NAMA TERANG/
TANGGAL JAM TINDAKAN PERAWATAN TANDA TANGAN