Nama : .....................................................................................

L/P
No. RM : ............................................................................................
Tgl. Lahir / Umum : ............................................................................................
Ruang Rawat : ............................................................................................
CHECKLIST PASIEN MASUK Tanggal Masuk : ............................................................................................
RUANG RAWAT INTENSIF
ping
Nama DPJP: Nama PPJP:

Asal Ruang:
Yang meminta konsul:
Diagnosa:

Kriteria masuk berdasarkan diagnosa :

Sistem Kardiovaskuler:Penyakit Gastrointestinal:
Sistem Pernafasan:Endokrin:
Penyakit Neurologis:Bedah:
Overdosis / Keracunan Obat:Lain-lain:

Kriteria masuk berdasarkan parameter Objektif :

Kesadaran
GCS : E . M . V .
Tanda Vital
TD: mmHgMAP:mmHgHR : x/menit reguler /irregular
RR: x/menitSatO2: %, dengan alat bantu nafas
Canal nasal: .. lt/menit
NRM: .. lt/menit
ETT: .. lt/menit
Tracheostomi: .. lt/menit
Nilai Laboratorium
Glukosa: mg/dlPH darah: Natrium : mEq/L
Ureum: mg/dlPa O2: mmHg Kalium : mEq/L
Kreatinin: mg/dlPC O2: mmHg Lain-lain :
Radiologi:
Elektrokardiogram: Normal / Abnormal

Kesimpulan :
Prioritas 1Prioritas 2Prioritas 3Prioritas 4 / pengecualianTidak ada indikasi masuk HCU
Skore APACHE
Diagnosa

Tindak Lanjut
Pasien dirawat di ruang Intensif: ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU, PERISAKIT *) RS Cibitung Medika
Pasien dirawat di ruang Intensif : ICU, ICCU, PICU, NICU, HCU, PERISAKIT *) di luar RS Cibitung Medika
Alasan :
Pasien dilanjutkan perawatan di ruang biasa, Alasan :

Bekasi, Tgl. JamBekasi, Tgl. Jam

DPJP ruang rawat intensifDokter jaga intensif

(Tanda tangan & Nama Jelas)(Tanda tangan & Nama Jelas)

*) Coret yang tidak perlu

Kriteria Masuk
 ICU memberikan pelayanan antara lain pemantauan yang canggih dan terapi yang
intensif. Penilaian obyektif atas beratnya penyakit dan prognosis hendaknya digunakan untuk
menentukan prioritas masuk ke ICU
1. Pasien prioritas 1 (satu)
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif
dan tertitrasi, seperti: dukungan/ bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/system
yang lain, infuse obat-obat vasoaktif continue, obat anti arytmia continue, dan lain-lain.
Contoh :
a. Pasca bedah kardiotorasik.
b. Pasien sepsis berat.
c. Gangguan keseimbangan asam basa dan electrolit yang mengancam nyawa.
2. Pasien prioritas 2 (dua)
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila
tidak mendaoatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan
Pulmonary arterial catheter.
Contoh :
a. Pasien yang menderita penyakit dasar Jantung-Paru.
b. Gagal Ginjal Akut dan berat.
c. Post Operasi bedah mayor.
3. Pasien prioritas 3 (tiga)
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau
kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini
sangat kecil.
Contoh :
a. Pasien dengan keganasan metastasik disertai penyulit infeksi.
b. Pericardial tamponade.
c. Sumbatan jalan nafas.
d. Penyakit Paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.
4. Pengecualian
Dengan pertimbangan luar biasa, dan atas persetujuan Kepala ICU, indikasi masuk pada
beberapa golongan pasien bisa dikecualikan, dengan catatan bahwa pasien golongan
demikian sewaktu-waktu harus dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICU yang terbatas
tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1, 2, 3 (satu, dua, tiga)
Contoh :
a. Pasien yang memenuhi memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan
hidup yang agresif dan hanya demi perawatan yang aman saja. Ini tidak
menyingkirkan pasien dengan perintah DNR (do not resuscitate). Sebenernya yang
tersedia di ICU untuk meningkatkan kemungkinan survivalnya.
b. Pasien dalam keadaan vegatif permanen.
c. Pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak. Pasien-pasien seperti itu
dapat dimasukan ke ICU untuk menunjang fungsi organ hanya untuk kepentingan
donor organ.