IDENTITAS PASIEN

Nama
Tanggal Lahir
No.RM
SCREENING PASIEN TERMINAL
Ruang : Diagnosa : Tanggal pengkajian :

Faktor yang mempengaruhi ya tidak ket

Gejala seperti mau muntah atau
kesulitan nafas
1. kegawatan pernafasan
a. dyspneu
b. nafas tidak teratur
c. ada sekret
d. nafas cepat dan dangkal
e. nafas melalui mulut
f. SpO2 kurang dari normal
g. nafas lambat
h. mukosa oral kering
i. TAK
Kehilangan Tonus Otot
a. mual
b. kesulitan menelan
c. inkontenensia alvi
d. penurunan pergerakan tubuh
e. distensi abdomen
f. TAK
g. sulit berbicara
h. inkontinensia urin
Nyeri
Perlambatan sirkulasi
a. bercak sianosis ekstremitas
b. gelisah
c. lemas
d. kulit dingin dan berkeringat
e. tekanan darah menurun
f. Nadi lambat
 g. TAK

Yang Melakukan Pengkajian

Nama
Tanda tangan