SKRINING PASIEN TERMINAL

Stiker identitas
(AKHIR KEHIDUPAN)
1. Apakah dokumentasi DPJP menyatakan pasien dalam kondisi terminal ?
Ya Ya Tidak
2. Apakah pasien dalam termasuk penyakit dibawah ini ?

a. Kanker stadium IV d. Pulseless Electrical

b. CKD stadium IV activity (PEA)
c. Mati batang otak e. AIDS

Ya Tidak
3. Apakah pasien mengalami kondisi dibawah ini ?
a. Tidak ada reflek tubuh d. Nadi lemah dan tidak teratur
b. Akral dingin e. Nafas cheyne stok
c. Sianosis f. Hipotensi yang tidak berespon terhadap obat -
obatan

Ya Tidak

Petugas

Jika terdapat jawaban ya dari pertanyaan diatas selanjutnya

lakukan asesmen khusus pasien terminal
(.....................................................)