BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien
yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan
kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan
tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status
neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga
mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya
pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung
atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal
yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early
warning system (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang
kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.

B. Pengertian
1. Early Warning Scoring System adalah sebuah sistem skoring fisiologis yang umumnya
digunakan di unit medikal bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Skoring
EWSS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian
pasien. (Duncan & McMullan, 2012).
2. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian sistem komunikasi informasi yang dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan
keputusan selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya
gangguan fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat
menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya,
penilaian untuk mengukur peringatan dini ini menggunakan Early Warning Score.
3. Early Warning Score (EWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan
skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan
langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa
(berusia lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini
dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College of Nursing, the
National Outreach Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.

4. Sistem skoring EWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter

fisiologis yaitu:

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
1
 1) Frekuensi pernapasan/respiratory rate
2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran
untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya
adalah mencegah hilangya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah
dari sebelumnya.
5. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan
penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap pasien
anak di rumah sakit.
6. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh)
parameter fisiologis, yaitu:
1) respirasi,
2) saturasi oksigen,
3) kebutuhan alat bantu O2
4) tekanan darah sistolik,
5) frekuensi nadi,
6) suhu tubuh, dan
7) tingkat kesadaran
8) warna kulit
9) nyeri
10) urine

BAB II
RUANG LINGKUP

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
2
A. Sasaran
1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme/protokol yang
dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia untuk implementasi,
monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan serta dapat diakses dan dimengerti
oleh semua staf terkait.
2. Direktur dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
semua Kepala Unit/Instalasi,
a. Menyebarkan panduan ini di wilayah yang menjadi tanggung jawab mereka.
a. Mengimplementasikan panduan ini di dalam wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
b. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk terpenuhinya
panduan ini.
c. Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui panduan
ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
3. Semua Kepala Unit/Instalasi juga bertanggung jawab untuk memastikan bahwa audit
internal dilaksanakan.
4. Kepala Unit/Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk
implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan bahwa:
a. Semua staf lama dan baru mempunyai akses dan tahu mengenai panduan ini serta
kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan dipantau
untuk kepatuhannya.
5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan bahwa:
a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.
b. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua kebijakan dan
SPO lainnya.
c. Ketidak patuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan indisiplin.
d. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan ketidak patuhan.

B. Syarat EWS
EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua persyaratan utama yaitu:
1. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana pada semua
pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang mengalami penyakit akut
atau kondisi perburukan.
2. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis yang diperlukan,
disesuaikan dengan beratnya penyakit.

C. Komponen EWS
1. Deteksi dini
2. Ketepatan waktu respon
3. Kompetensi

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
3
D. Manfaat EWS
1. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
2. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
3. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
E. Instrumen EWS
1. MEWS (Modified Early Warning System)
2. NEWS (National Early Warning Score)
3. PEWS (Pediatric Early Warning Signs)
4. MEOS (Modified Early Obstetric Score)

F. Kapan EWS dilakukan?

EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan
pemantauan secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:
1. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),
2. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat,
3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap.
5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,
6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan penatalaksanaan
pasien paska operasi.
7. Pasien dengan penyakit kronis,
8. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift dinas perawat.
10. Pada pasien di Unit Hemodialisa dan rawat jalan lainnya yang akan dirawat inap untuk
menentukan ruang perawatan.
11. Pasien yang akan dipindahkan dari RS Harapan Jayakarta ke rumah sakit lainnya

BAB III
KEBIJAKAN

 RS Harapan Jayakarta menerapkan pelaksanaan early warning system (EWS).

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
4
 EWS dapat dipakai sebagai kriteria untuk meningkatkan frekuensi
monitoring, penanganan maupun dalam hal meminta pertolongan ahli
EWS
 RS mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis agar staf
dapat mengenali dan berespons terhadap perburukan kondisi.
 Beberapa staf klinis diikutsertakan pelatihan
 Perawat harus memeriksa TTV dengan benar, sesuai waktunya dan
dicatat di dalam formulir yang tersedia.
 RS mengembangkan dan menerapkan metoda pendokumentasian kriteria
tanda awal perburukan kondisi pasien dan kapan harus mencari bantuan
lanjut
 Berdasarkan kriteria yg telah dibuat oleh RS, perawat harus melakukan
tindakan tertentu sesuai kondisi pasien.
 RS harus menginformasikan kepada pasien dan keluarga bagaimana
mereka mencari bantuan pada saat terjadi perburukan kondisi pasien.

BAB IV
TATALAKSANA

Seluruh Staf klinis RS Harapan Jayakarta dilatih menggunakan early warning system (EWS).
Sehingga dengan kemampuannya untuk melaksanakan early warning system (EWS), maka
membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu
mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien
2. Setiap parameter kemudian di berikan skor sesuai EWS
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu:

A. National Early Warning System
• NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
• NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• NEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
• NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh
first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas
untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
5
 • National Early Warning Score (NEWS)
1. Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien diberikan skor
EWS sesuai dengan NEWS. Berikut table skor NEWS yang dimaksud.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah
kategori EWS.

3.

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
6
 Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

Saturasi O2 ≤ 91 92-93 94-95 96
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
Suhu ≤ 35 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 ≥ 39.1
Tekanan
darah ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
sistolik
Denyut
≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
jantung
Tingkat V, P, atau
A
kesadaran U
Total
Keterangan:
1–4 : rendah
5–6 : sedang
˃7 : tinggi
4. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Skor NEWS Frek Monitoring Respon Klinis

Lanjutkan pemantauan NEWS rutin dengan setiap
0 Min 12 jam
rangkaian pengamatan
‒ Informasi siapa perawat terlatih yang harus menilai
pasien.
Total 1 – 4 Min 4 – 6 jam ‒ Perawat terlatih akan memutuskan apakah
dilakukan peningkatan frekuensi pemantauan dan /
atau diperlukan eskalasi perawatan klinis
‒ Perawat terlatih segera meng-informasikan tim
Total: medis untuk merawat pasien.
Frekuensi
5-6 ‒ Penilaian cepat oleh klinisi dengan kompetensi inti
meningkat minimal
Atau untuk menilai pasien akut.
1 jam
3 dalam 1 parameter ‒ Perawatan klinis di lingkungan dengan fasilitas
pemantauan.
‒ Perawat terlatih segera menginfor-masikan tim
medis untuk merawat pasien ini setidaknya harus di
tingkat spesialis yang terlatih.
Pemantauan terus
‒ Penilaian darurat oleh tim klinis dengan
menerus tanda vital
Total: kompetensi perawatan kritis, yang juga mencakup
(TTV).
7 atau lebih seorang praktisi dengan keterampilan jalan napas
Bedside monitor
yang canggih.
terpasang.
‒ Pertimbangkan pengalihan perawa-tan klinis ke
fasilitas perawatan tingkat 2 atau 3, yaitu
ketergantu-ngan yang lebih tinggi atau ITU

B. Pediatric Early Warning System (PEWS)

• PEWS digunakan pada pasien anak/pediatrik (berusia saat lahir-16 tahun)

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
7
 • PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• PEWS tidak digunakan pada:
a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun
b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL
• PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh
first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas
untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter PEWS diberikan skor
EWS. Berikut table skor PEWS yang dimaksud.

Kelompok Umur Tekanan Darah Sistolik (mmHg)

0 – 30 hari ≤ 60
1 bulan – < 1 tahun ≤ 70
≥ 1 tahun – < 10 tahun ≤ 70 + 2x (usia di tahun itu)
≥ 10 tahun < 90

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan Pernapasan Pernapa Perna Pernap n Pernapn

san
Umur: Umur: Umur: Umur: Umur: Umur:
Umur
˂ 28 hari ˂ 20 40-60 40-60 40-60 ˃ 60
30-39
˂ 1 tahun ≤ 20 30-40 41-50 51-60 ≥ 60
20-29
1-5 tahun ˂ 20 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
1-5 tahu
5-11 tahun ˂ 20 20-30 31-50 51-60 ˃ 60
5-11 tahun
12-16 tahun ˂ 10 10-20 21-30 31-40 ˃ 40
12-16
tahun
Saturasi O2 ≤ 85 86-89 90-93 ˃ 94
Pucat /
Warna kulit pink
berbintik
Suhu
Tekanan
≤ 80 80-89 90-119 120-129 130-139 ˃ 140
darah sistolik
Nadi Nadi Nadi Nadi Nadi Nadi
Umur: Umur: adi Nadi Umur: Umur: Umur: Umur:
˂ 28 hari ˂ 80 U81-90 U91-99 100-180 181-190 100-180 ˃ 200
˂ 1 tahun ˂ 90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥ 190
1-5 tahun ≤ 70 70-79 80-89 90-140 141-160 161-170 ˃ 170
5-11 tahun ˂ 60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 ˃ 160
12-16 tahun ˂ 60 55-100 101-120 121-140 ˃ 140
Tingkat
A V P/U
kesadaran
Total

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
8
Keterangan :
0-2 : skor normal (putih), penilaian setiap 4 jam.
3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam
4 : skor menengah (kuning), penilaian setiap 1 jam
≥5 : skor tinggi (merah), penilaian setiap 30 menit.

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut adalah
kategori EWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

• MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai 6
minggu setelah melahirkan.
• MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.
• MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai melahirkan.
• Tatalaksana:
1. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS diberikan
skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
9
 Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ˂12 12-20 21-25 ˃ 25

Saturasi O2 ≤ 92 92-95 ˃ 95
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
37.5-
Suhu ˂ 36 36.1-37.2 ˃ 37.7
37.7
Tekanan
darah ˂ 90 90-140 141-150 151-160 ˃ 160
sistolik
Denyut
˂ 50 50-60 61-100 101-110 111-120 ˃ 120
jantung
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran/
Normal Abnormal
Lochia
Protein urin + ≥ ++
Tingkat
A V,P,atau U
kesadaran
Total
Keterangan :
1-4 : Rendah
5-6 : Sedang
>7 : Tinggi

2. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS. Berikut
adalah kategori MEOWS.

3. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

Monitoring
Skor Petugas Tindakan
frekuensi
1-4 4 jam Perawat 1. Meningkatkan frekuensi
jaga, Dokter monitoring jika ada perubahan

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
10
 jaga kondisi pasien
2. Jika perlu menghubungi dokter
jaga Jika pasien mengalami pre
eklampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan.
5-6 1 jam Perawat 1. Lapor perawat jaga
jaga, Dokter 2. perawat segera monitoring ulang
Jaga, pasien
Spesialis 3. Menghubung dokter spesialis
Mata dan segera konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi
monitoring
5. Jika pasien mengalami pre
eklampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan

7+ berlanjutan Panggilan 1. Menghubungi dokter Spesialis

darurat 2. Menghubungi Tim emergency
3. Melanjutkan TTV secara
berkelanjutan
4. Mempertimbangan pemindahan
ke ruang ICU

Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

BAB V
DOKUMENTASI

1. Sertifikat pelatihan early warning system (EWS) oleh beberapa staf klinis.
2. Dokumentasi sosialisasi early warning system (EWS).
3. SPO pelaksanaan early warning system (EWS).
4. Formulir Monitoring Pasien.
5. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
11
 DAFTAR PUSTAKA

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
12
Baughman, D.C & Hackley, J.C. 2000. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). National Early Warning Score: National
Clinical Guideline No. 1. Dublin: NCEC, Feb 2013. Accessed Jun 23, 2013.
http://www.patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/ guidelines.pdf

Pa n d u a n P e l a k s a n a a n E a r l y Wa r n i n g S y s t e m ( E W S ) |
13