RUMAH SAKIT KHUSUS MATA REGINA

EYE CENTER PADANG

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

DOKUMEN PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi informasi

Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1. Diagnosis (WD & DD)

2. Dasar diagnosis
Rencana
3.
Pengobatan/tindakan
4. Indikasi pengobatan/tindakan

5. Tujuan

6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis

9. Alternatif & Risiko

Kemungkinan tanpa
10.
pengobatan/tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

PADANG, ......................20..
PENERIMA INFORMASI PEMBERI INFORMASI

(...................................) (...................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

SAKSI RUMAH SAKIT

(................................)
Nama Lengkap