RUMAH SAKIT KHUSUS

MATA REGINA EYE CENTER PADANG

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL :

Nama Ruang
No. JENIS MAKANAN JUMLAH

1. Makanan Biasa (MB)

2. Makanan Lunak (ML)
Bubur Kasar Lauk Lunak
3.
(BKLL)
3. Makanan Diet :
a. Diabetes Melitus (DM)
b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG)
d. Rendah Purin (RP)
e. Tingg Energi Tinggi
Protein (TETP)
f.
g.
h.

Mengetahui : PETUGAS JAGA :

DOKTER JAGA

......................................................... …………………………….