PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
NIM / Tingkat :
Tanggal / jam pengkajian :
A. Identitas
1. Nama ibu / keluarga : ------------------------------------------------------
2. Lahir tanggal/jam : ------------------------------------------------------
3. Bayi baru lahir : -------------------------BB sekarang ………….
4. APGAR Score 1 menit : -------------------------5 menit ……………….
5. Panjang badan : --------------------Lingkar kepala ……………
Lingkar dada------------
6. Denyut jantung : -------------------------pernafasan ……………
Suhu -----------------bunyi nafas …………...
B. Kepala
1. Ubun / ubun besar : Cembung/cekung
2. ubun – ubun kecil : Cembung/cekung
3. Sutura :
4. Cephal hematoma : ------------------------------------------------------
5. Caput succedenium : ------------------------------------------------------
6. Moulage : ------------------------------------------------------
7. Mata : Posisi Kotoran ……………..
Perdarahan / infeksi -----------------------------
8. Telinga : Posisi---------------------Kotoran …………….
9. Mulut : Palatum Durum
Palatum Mole------------Gigi ……………….
10. Hidung : Mukosa --------------------------------------------
Lubang Hidung ----------------------------------
11. Pergerakan Leher : ------------------------------------------------------
12. Tanda Lahir : ------------------------------------------------------

C. Badan
1. Warna Kulit : Pink/Pucat/Kuning/Syanosis
2. Pergerakan :
3. Lanugo : Vernix …………………..
4. Mekonium :
5. Dada Simetris : Refraksi ………………….
6. Perut : Lembek / Kembung / Bejolan
Bising Usus ---------------------------------------
Tali Pusat : V. Umb : A. Umb :
D. Tungkai
1. Jari Tangan : :
2. Jari Kaki :
3. Pergerakan :
4. Nadi Brachial :
5. Nadi Femoral :
6. Tremor :
7. Rotasi Tungkai :
8. Garis Ekstrimitas : Tangan ------------------Kaki ………………..
9. Posisi Kaki :
E. Punggung
1. Flesibilitas Punggung : ------------------------------------------------------
2. Simetris / Tidak Simetris -------------------------------------------------------

F. Genitalia
1. Pria
a. Penis Epispadia / Hypospadia --------------------------------------------
b. Testis : ------------------------------------------------------
2. Wanita
a. Labia Mayor/Minor : ------------------------------------------------------
b. Pengeluaran : ------------------------------------------------------
3. BAB/BAK pertama : tgl / jam -------------------------------------------

G. Reflek
Mengisap : -------------------Menggenggam ……………..
Moro : …………………...
Tonus Leher : ------------------------------------------------------

H. Keadaan Umum
1. Normal : ------------------------------------------------------
2. Abonormal : ------------------------------------------------------

I. Riwayat Kehamilan
1. Masalah : ------------------------------------------------------
2. hamil cukup/lebih/kurang bulan ---------------------------------------------:

J. Riwayat Persalinan
1. Kala I : Jam …………Menit-------------------------------
2. Kala II : ……………………….. Jam …………Menit
3. Kala III : …………………………Jam …………Menit
4. Pecahan Ketuban : …………………………Jam …………Menit
5. Warna Air Ketuban : …………………………Jam ….……...Menit
6. Jenis Persalinan :
a. Normal
b. SC
c. Vakum
d. Forcep
e. Lain – lain
6. Resusitasi : indikasi …………………

K. Pemeriksaan Penunjang :
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

L. Terapi /Pengobatan :
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------

Samarinda,
Yang Melakukan Pengkajian,

( )
I. DATA FOKUS
A. Data Subyektif :

B. Data Obyektif :
II. ANALISA DATA

Pengelompokan data Masalah Penyebab

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari / tanggal / No Diagnosa (S.O.A.P)
jam
V. RENCANA PERAWATAN
Nama klien :
Ruang :
Umur :
No. Reg :
Diagnosa medis :

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi
VI.TINDAKAN DAN EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi