Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”
Jln. TRANS PALU-DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

Nomor : --/---/RSUD/--/2018
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum (Pasien Hidup)
Nama Nn. H

PRO JUSTITIA
VISUM et REPERTUM

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Riswandha. Dokter

umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala, berdasarkan Surat
Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor palu, Nomor
Surat Permintaan Visum : VER/275/X/ 2018/ SPKT/ resor palu, tertanggal Tiga puluh
bulan oktober tahun Dua ribu delapan belas, maka berdasarkan surat tersebut
dengan ini telah dilakukan pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota
Kabupaten Donggala dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis (------) dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut :
Nama : Nn.H-----------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : Tujuh belas Tahun ----------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Alamat : JL. Tamaco Kel. Donggala kodi kec. Ulujadi--------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum :VER/ 275/X/ 2018/ SPKT/ resor palu agar kiranya dokter
bisa memeriksa anak tersebut dibagian alat kelamin (Vagina) akibat tindak pidana “
membawa larianak di bawah umur/ persetubuhan anak yang terjadi pada hari selasa
tanggal delapan belas september dua ribu delapan belas sekitar pukul tujuh belas
nol nol wita di jalan asam II kelurahan donggala kodi kecamatan ulujadi palu.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ke Halaman 2 dari 3 Halaman. HASIL PEMERIKSAAN...........

 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 2 dari 3 halaman

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------

--------------------------------------------- HASILPEMERIKSAAN ----------------------------------

Tanggal pemeriksaan tiga puluh oktober dua ribu delapan belas, pukul tujuh belas
lewat tiga puluh lima Waktu Indonesia Bagian Tengah----------------------------------------

a. Anamnesis : seorang pasien wanita usia tujuh belas tahun datang ke

rumah sakit diantar oleh keluarga dengan membawa surat permintaan visum
yang berisi agar kiranya dokter bisa memeriksa anak tersebut dibagian alat
kelamin (Vagina) akibat tindak pidana “ membawa lari anak di bawah umur/
persetubuhan anak kejadian ini terjadi pada hari selasa tanggal delapan belas
september dua ribu delapan belas sekitar pukul tujuh belas nol nol wita di jalan
asam II kelurahan donggala kodi kecamatan ulujadi palu. Menurut keterangan
pasien bahwa pasien sudah melakukan nikah siri dengan kekasihnya tersebut
namun keluarga pasien tidak menyetujuinya sehingga pasien lari dari rumah.
b. Pemeriksaan Umum :
- Kesadaran : Sadar penuh; Glasglow Coma Scale lima belas (Eye
Response empat, Motoric response enam, Verbal
response lima). -------------------------------------------------
- Keadaan umum : Baik-----------------------------------------------------------------
- Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : Seratus sepuluh per delapan puluh milimeter
Hidrogium----------------------------------------------------------
Denyut Nadi : Delapan puluh dua kali per menit ---------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit--------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam koma enam derajat
celcius--------------
c. Pemeriksaan luka :
1. Kepala : Tidak ditemukan adanya perlukaan-------------------------
2. Wajah :
a. Mata : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
b. Hidung : Tidak ada perlukaan -------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 3 dari 3 halaman

c. Pipi : Tidak ada perlukaan -------------------------------------------

d. Mulut : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
3. Bahu : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
4. Dada : Tidak ada perlukaan---------------------------------------------
Ke Halaman 3 dari 4 Halaman.Kesimpulan...........
5. Punggung : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
6. Perut : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
7. Pinggang : Tidak ada perlukaan ---------------------------------------------
8. Bokong : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
9. Dubur : Tidak ada perlukaan --------------------------------------------
10. Alat kelamin : tampak tangan kanan pemeriksa menggunakan sarung
tangan berwarna putih sedang membuka vagina. Tampak robekan selaput
darah pada arah jam 5 dan arah jam 9 dan tidak beraturan-----------------.
11. Anggota gerak Atas : Tidak ada perlukaan -----------------------------------------
12. Anggota gerak Bawah : Tidak ada perlukaan -----------------------------------------
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tes kehamilan : Hasil Negatif
d. Penanganan dan tindakan :pada kasus tidak dilakukan
penanganan------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------

-----------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
diatas terhadap seorang perempuan dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum
dari Kepolisian Daearah Sulawesi Tengah Resort Donggala dengan nomor Surat
Permintaan Visum (SPV) : VER/275/X/ 2018/ SPKT/ resor palu, bernama Nn..H.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut dapat
disimpulkan adanya luka robekan pada selaput darah diarah jam 5 dan 9. Robekan
tampak tak beraturan, kondisi tersebut diduga akibat kekerasan bendatumpul yang
melalui liang senggama.
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan
jabatan sebagai dokter.---------------------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/-----/RSUD/--/2018
Halaman 4 dari 3 halaman

Mengetahui Donggala, 22 Mei 2018

Dokter Forensik Medikolegal Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Riswandha

NIP. 197903092008042001