LAMPIRAN FOTO

Lembar Rujukan dari RSUD Siwa Kabupaten Wajo

Halaman1dari27
Foto: Whole body/ An. Giska Salsabila Dahlan /13Tahun

Halaman2dari27
Foto: Regional Kepala /An. Giska Salsabila Dahlan/13Tahun

Halaman3dari27
Foto: Regional Lengan atas /An. Giska Salsabila Dahlan/13
Tahu

Halaman4dari27
Foto: Close Up /An. Giska Salsabila Dahlan/13 Tahun

Halaman5dari27
Foto: Close Up/An. Giska Salsabila Dahlan/13 Tahun

Halaman6dari27
Foto Close Up/ An. Giska Salsabila Dahlan/13 Tahun

Halaman7dari27
Rekam Medis

Halaman8dari27
Halaman9dari27
Halaman10dari27
Halaman11dari27
Halaman12dari27
Halaman13dari27
Hasil Laboratorium (14/12/2018)

Halaman14dari27
Halaman15dari27
Hasil Radiologi CT Scan Kepala (14/12/2018)

Halaman16dari27
Halaman17dari27
INFORMED CONSENT

Halaman18dari27
Halaman19dari27
 SURAT KETERANGAN MEDIS

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

RS Dr WahidinSudirohusodo

Jl. Tamalanrea Km . Makassar 90 – Indonesia

Surat Keterangan Medis

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis.

Pasien pulang pada tanggal------- jam----, dinyatakan pulang oleh----------------------------
Pasien meninggal, di --------pada tanggal------jam----, dinyatakan meninggal oleh---------
Pasien dirujuk, ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Wahidin Sudirohusodo--------------------
Atas permintaan pasien/keluarga pasien-----------------------------------------------------------
Nama: : Arny Dahlan--------------------------------
No. Bukti Identitas : Tiga Satu Tujuh Dua Nol Empat Empat
Empat Nol Satu Tujuh Enam Nol Nol Satu Lima-------------------------------------------------
Hubungan dengan pasien : Ibu Pasien-----------------------------------
Atas permintaan penyidik ---------------------------------------------------------------------------
No. Surat Permintaan Keterangan Medis :------------------------------------------------
Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima :------------------------------------------------
Pihak yang meminta SKM :------------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis---------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar : Hari Sabtu pada tanggal lima
belas Desember tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.---------------------------------------------------------------
b) Identitas Pasien (diambil sesuai data Rekam Medik nomor 866166-----------------------------
Nama :Giska Salsabila Dahlan.----------------------------------------------
Jenis kelamin :Perempuan.-------------------------------------------------------------

Halaman20dari25
 Umur/ tanggal lahir :12 Tahun, 9 Bulan, 12 Hari / 06 Maret 2006 ---------------------
Pekerjaan :Pelajar.------------------------------------------------------------------
Alamat :Jl. Kalibu Barat VIII, Wajo-------------------------------------------
Cara pasien masuk* :----------------------------------------------------------------------------
Pasien datang sendiri melalui Poliklinik----------------------------------------------------
Pasien dibawa oleh warga ke Instalasi Gawat Darurat------------------------------------
Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah Siwa Kabupaten Wajo---------------
c) Hasil Pemeriksaan--------------------------------------------------------------------------------------
Anamnesis : Seorang perempuan usia tiga belas tahun dirujuk dari Rumah Sakit Umum
Daerah Siwa Kabupaten Wajo ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo pada hari Jum’at, tanggal empat belas Desember tahun dua ribu
delapan belas dengan penurunan kesadaran sejak tujuh jam sebelum masuk Rumah Sakit
setelah mengalami kecelakaan motor yang mengakibatkan pasien terjatuh. Riwayat tidak
sadarkan diri ada, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada.-------------------------------
1) Pemeriksaan Fisik : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Airway (Saluran napas) : Tidak ditemukan sumbatan jalan napas.--------------------
b. Breathing (Pernapasan): Pernapasan tiga puluh dua kali per menit.------------------
c. Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : seratus empat belas per tujuh
puluh satu milimeter air raksa. Nadi : seratus dua puluh empat kali per menit,
reguler, kuat angkat.--------------------------------------------------------------------------
d. Disability (Tingkat kesadaran): Kesadaran menurun GCS (Glasgow coma scale=
enam), Eye (respon mata = satu), Motoric (respon pergerakan = empat), Verbal
(respon suara = satu).------------------------------------------------------------------------
e. Exposure: Suhu tubuh : Tiga puluh tujuh derajat celcius.------------------------------
2) Status lokalis: ------------------------------------------------------------------------------------------
- Kepala:--------------------------------------------------------------------------------------
a. Bagian kepala : sulit dievaluasi -------------------------------------------------------
b. Bagian dahi : Tampak satu buah luka tertutup pada dahi kanan atas berbentuk
tidak beraturan dengan ukuran panjang luka nol koma tiga sentimeter dan
lebar nol koma dua sentimeter. Titik tengah luka terletak empat koma tujuh
sentimeter dari kanan garis tengah tubuh depan (absis) dan dua koma delapan
sentimeter dari atas garis khayal kedua alis mata (ordinat). Luka berbatas
tegas, berwarna kemerahan. Pada permukaan luka terdapat darah yang telah
mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan.--------------------------------
Halaman21dari25
- Mata : Tampak satu buah luka tertutup pada kelopak mata kanan atas berbentuk
tidak beraturan dengan ukuran panjang luka empat koma lima sentimeter dan
lebar satu sentimeter. Titik tengah luka terletak pada tiga sentimeter dari kanan
garis tengah tubuh depan (absis) dan satu koma lima sentimeter dari bawah garis
khayal kedua alis mata (ordinat). Luka berbatas tegas, berwarna kebiruan. Di
permukaan luka terdapat bengkak dan terdiri dari kulit yang masih utuh. Daerah
sekitar luka tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak tampak kelainan tertentu----------------------------------------------------
- Telinga : tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------------------
- Leher : tidak tampak kelainan tertentu.----------------------------------------------------
- Bahu : Tampak satu buah luka tertutup pada bahu kanan atas, berbentuk tidak
beraturan dengan ukuran panjang luka satu koma lima sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Titik tengah luka terletak dua belas sentimeter dari kanan garis tengah
tubuh depan (absis) dan satu koma lima sentimeter dari bawah garis khayal kedua
bahu depan (ordinat). Luka berbatas tidak tegas, berwarna pucat. Permukaan luka
terdiri dari lapisan kulit ari yang terkelupas. Daerah sekitar luka berwarna
kebiruan dan terdapat darah yang telah mengering. -------------------------------------
- Dada : tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------------------------------------
- Perut : tidak tampak kelainan tertentu.-----------------------------------------------------
- Pinggang : tidak tampak kelainan tertentu ------------------------------------------------
- Punggung : tidak tampak kelainan tertentu------------------------------------------------
- Kelamin : tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------------------------------
- Lengan kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu. -------------------------------------
- Lengan kiri atas:tidak tampak kelainan tertentu.------------------------------------------
- Lengan kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu. ----------------------------------
- Lengan kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu.--------------------------------------
- Tangan kanan: tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------------------------
- Tangan kiri : tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------------------
- Tungkai kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------------------
- Tungkai kiri atas: tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------------
- Tungkai kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu. ---------------------------------
- Tungkai kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------------------
- Kaki kanan: tidak tampak kelainan tertentu. ----------------------------------------------

Halaman22dari25
 - Kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu. ------------------------------------------------
3) Pemeriksaan penunjang :-----------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi: Pemeriksaan foto CT Scan kepala telah dilakukan oleh dr. Nikmatia
Latief, Sp.Rad (K)pada tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu delapan
belas pukul delapan belas lewat lima belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil adanya
perdarahan pada otak sisi kiri (intracerebral hematom lobus temporoparietal sinistra)
dengan estimasi volume perdarahan lima puluh delapan koma enam sentimeter kubik
disertai otak terdorong ke arah bawah (herniasi subfalcine), perdarahan pada rongga
saluran udara (multi hematosinus), patah tulang tengkorak kanan (fraktur os greater
wing dan os parietal dextra), dan terperangkapnya udara pada ruang bola mata kanan
(pneumoorbita dextra).----------------------------------------------------------------------------
b. Laboratorium: Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Dr. Irda Handayani,
Sp.PK, M.Kespada tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas
pukul tujuh belas lewat enam belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan hasil: Darah rutin sel
darah putih lima belas ribu delapan ratus enam puluh miligram per desiliter,
hemoglobin sembilan koma satu gram per desiliter, sel darah merah tiga koma tujuh
belas juta per mikroliter, trombosit dua ratus dua belas ribu per mikroliter.
Hematologi koagulasi PT tiga belas koma enam detik, INR satu koma tiga dua dan
APTT dua puluh dua koma sembilan detik. Hasil pemeriksaan kimia darah, kadar gula
darah sewaktu seratus empat puluh dua miligram per desiliter, fungsi ginjal ureum
lima belas miligram per desiliter dan kreatinin nol koma tiga lima miligram per
desiliter. Tes fungsi hati didapatkan hasil SGOT enam puluh tiga unit per liter dan
SGPT dua puluh empat unit per liter, dan hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan
kadar natrium seratus tiga puluh sembilan milimol per liter, kadar kalium tiga koma
delapan milimol per liter, kadar klorida seratus tujuh milimol per liter.------------------
c. Odontogram: Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------
d. Lain-lain:--------------------------------------------------------------------------------------------
4) Ringkasan Pemeriksaan:------------------------------------------------------------------------------
Seorang perempuan usia tiga belas tahun dirujuk dari Rumah Sakit Umum Daerah Siwa
Kabupaten Wajo ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin
Sudirohusodo pada hari jum’at, tanggal empat belas Desember tahun dua ribu delapan
belas dengan penurunan kesadaran sejak tujuh jam sebelum masuk Rumah Sakit setelah
Halaman23dari25
mengalami kecelakaan motor yang mengakibatkan pasien terjatuh. Riwayat tidak
sadarkan diri ada, mual dan muntah tidak ada, kejang tidak ada Dari hasil pemeriksaan
fisik Tampak satu buah luka tertutup pada dahi kanan atas berbentuk tidak beraturan
dengan ukuran panjang luka nol koma tiga sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.
Titik tengah luka terletak empat koma tujuh sentimeter dari kanan garis tengah tubuh
depan (absis) dan dua koma delapan sentimeter dari atas garis khayal kedua alis mata
(ordinat). Luka berbatas tegas, berwarna kemerahan. Pada permukaan luka terdapat
darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Tampak satu buah
luka tertutup pada kelopak mata kanan atas berbentuk tidak beraturan dengan ukuran
panjang luka empat koma lima sentimeter dan lebar satu sentimeter. Titik tengah luka
terletak pada tiga sentimeter dari kanan garis tengah tubuh depan (absis) dan satu koma
lima sentimeter dari bawah garis khayal kedua alis mata (ordinat). Luka berbatas tegas,
berwarna kebiruan. Di permukaan luka terdapat bengkak dan terdiri dari kulit yang masih
utuh. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan. : Tampak satu buah luka tertutup pada bahu
kanan atas, berbentuk tidak beraturan dengan ukuran panjang luka satu koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Titik tengah luka terletak dua belas sentimeter dari
kanan garis tengah tubuh depan (absis) dan satu koma lima sentimeter dari bawah garis
khayal kedua bahu depan (ordinat). Luka berbatas tidak tegas, berwarna pucat.
Permukaan luka terdiri dari lapisan kulit ari yang terkelupas. Daerah sekitar luka
berwarna kebiruan dan terdapat darah yang telah mongering. Pemeriksaan foto CT Scan
kepala telah dilakukan oleh dr. Nikmatia Latief, Sp.Rad (K) pada tanggal empat belas
bulan Desember tahun dua ribu delapan belas pukul delapan belas lewat lima belas menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan hasil adanya perdarahan pada otak sisi kiri (intracerebral hematom
lobus temporoparietal sinistra) dengan estimasi volume perdarahan lima puluh delapan
koma enam sentimeter kubik disertai otak terdorong ke arah bawah (herniasi subfalcine),
perdarahan pada rongga saluran udara (multi hematosinus), patah tulang tengkorak kanan
(fraktur os greater wing dan os parietal dextra), dan terperangkapnya udara pada ruang
bola mata kanan (pneumoorbita dextra).Hasil pemeriksaan laboratorium yang telah
dilakukan oleh Dr. Irda Handayani, Sp.PK, M.Kes pada tanggal empat belas bulan
Desember tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas lewat enam belas menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar didapatkan: Darah rutin sel darah putih lima belas ribu delapan ratus enam
puluh miligram per desiliter, hemoglobin sembilan koma satu gram per desiliter, sel darah
Halaman24dari25
 merah tiga koma tujuh belas juta per mikroliter, trombosit dua ratus dua belas ribu per
mikroliter. Hematologi koagulasi PT tiga belas koma enam detik, INR satu koma tiga dua
dan APTT dua puluh dua koma sembilan detik. Hasil pemeriksaan kimia darah, kadar
gula darah sewaktu seratus empat puluh dua miligram per desiliter, fungsi ginjal ureum
lima belas miligram per desiliter dan kreatinin nol koma tiga lima miligram per desiliter.
Tes fungsi hati didapatkan hasil SGOT enam puluh tiga unit per liter dan SGPT dua puluh
empat unit per liter, dan hasil pemeriksaan elektrolit didapatkan kadar natrium seratus
tiga puluh sembilan milimol per liter, kadar kalium tiga koma delapan milimol per liter,
kadar klorida seratus tujuh milimol per liter.-------------------------------------------------

5) Diagnosis Kerja (ICD coding): ----------------------------------------------------------------------

(a) Damage:-----------------------------------------------------------------------------------------
-Luka lecet ;Luka memar ---------------------------------------------------------------------
(b) Penyebab damage langsung (A-1): ---------------------------------------------------------
-Kerusakan pada kulit ari dan pembuluh darah dibawah kulit --------------------------
(c) Penyebab yang mendasari (A-2) :Trauma benda tumpul---------------------------------
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-
1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:-------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-1) : tidak diketahui-------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-2) : tidak diketahui ------------------------------------------
Keadaan morbid lain (B-n) : tidak diketahui ------------------------------------------
6) Pengobatan dan Tindakan :
Pemberian oksigen sepuluh liter per menit melalui masker oksigen (Non Rebreathing
Mask)-------------------------------------------------------------------------------------------------
Pemberian infus (Natrium Klorida) nol koma sembilan persen dua puluh delapan tetes
per menit.-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pemberian antibiotik (Ceftriaxone) satu gram per dua belas jam secara intravena.---------
Pemberian analgetik (Ketorolac) tiga puluh miligram per delapan jam secara intravena---
Pemberian obat penurun asam lambung (Ranitidin) lima puluh milligram per dua belas
jam secara intravena---------------------------------------------------------------------------------
Pemberian obat untuk mengurangi pembengkakan otak (Mannitol) seratus dua puluh
lima sentimeter kubik per enam jam dosis pemeliharaan (maintenance)----------------------
Rencana operasi pembedahan tulang tengkorak kepala (Kraniotomi)-------------------------

Halaman25dari25
7) Prognosis (kemungkinan sembuh) dari penyakit/damage: Luka dapat sembuh dengan
perawatan yang tepat.----------------------------------------------------------------------------------
8) Kesimpulan---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Dr. dr. Nasrullah M, Sp.BS selaku dokter ahli bedah
saraf bersama dr. Juan Fariz Oktorian, dr. Gute Rizal K selaku asisten dokter bedah, dr.
Nikmatia Latief, Sp.Rad (K) selaku dokter ahli radiologi, Dr. Irda Handayani, Sp.PK,
M.Kes, selaku ahli patologi klinik, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes selaku dokter Ahli
Forensik dan Medikolegal, dr.Yohona selaku dokter triage terhadap pasien Giska
Salsabila Dahlan, perempuan, usia tiga belas tahun dengan nomor Rekam Medik 866166,
pada tanggal empat belas bulan desember tahun dua ribu delapan belas pukul lima belas
lewat dua puluh menit Waktu Indonesia Tengah bertempat di Instalasi Rawat Darurat
(Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan pasien dalam kesadaran menurun (GCS 6), tanda-tanda vital
peningkatan frekuensi napas dan denyut nadi.Dari hasil pemeriksaan fisik tampak luka
lecet (vulnus excoriatum) pada daerah dahi kanan atas dan bahu kanan atas (regio frontal
dan regio brachii).Luka lecet tersebut sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan
benda tumpul.Luka tersebut menimbulkan kerusakan pada kulit sehingga terdapat bagian
kulit yang terkelupas dan kerusakan pembuluh darah keci dibawah kulit l sehingga
terdapat darah yang mengering di permukaan luka dan sekitar luka.Tampak luka memar
(hematom) pada daerah kelopak mata kanan atas akibat persentuhan dengan benda
tumpul.Luka tersebut menyebabkan kerusakan pembuluh darah di bawah
kulit.Pemeriksaan foto CT Scan kepala ditemukan adanya perdarahan pada otak sisi kiri
(intracerebral hematom lobus temporoparietal sinistra) dengan estimasi volume
perdarahan lima puluh delapan koma enam sentimeter kubik yang menyebabkan
pembengkakan otak sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam rongga
kepala yang menekan jaringan otak ke arah bawah (herniasi subfalcine) dan menekan
batang otak yang mengakibatkan penurunan kesadaran sehingga membahayakan jiwa
pasien. Perdarahan pada rongga saluran udara (multi hematosinus), patah tulang
tengkorak kanan (fraktur os greater wing dan os parietal dextra), dan terperangkapnya
udara pada ruang bola mata kanan (pneumoorbita dextra). Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan peningkatan sel darah putih (WBC), dan penurunan hemoglobin
(HGB). Kondisi akhir pasien, saat ini pasien masih dalam perawatan dokter ahli. dan
direncanakan operasi pembedahan tulang tengkorak kepala serta perawatan lebih lanjut.

Halaman26dari25
Penutup------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat berdasarkan dengan penguraian sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------------

a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medik: Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar : Hari Sabtu pada
tanggal lima belas Desember tahun dua ribu delapan belas pukul tujuh belas lewat tiga
puluh menit Waktu Indonesia Tengah----------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter muda yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dokter muda forensik.-------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Utami Mariah Ulfah S.Ked/ C111 13 308 ---------------
Dokter muda dari Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo---------------------------------------------------------------------
d) Tanda tangan :

Lampiran Pemeriksaan
a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium: Terlampir-------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi : Terlampir---------------------------------------------------
c) Lampiran Foto : Satu buah foto whole body, dua buah foto regional,
tiga buah foto close up, satu buah foto surat rujukan, dua buah foto rekam medis, satu
buah foto lembar triage, dua buah foto pengkajian awal pasien, satu buah foto lembar
integrasi medis, dua buah foto hasil pemeriksaan laboratorium, satu buah foto CT scan
kepala, satu buah foto hasil interpretasi foto CT scan kepala, dua buah foto informed
consent.---------------------------------------------------------------------------------------------------
d) Lampiran lain-lain : -------------------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman27dari25