6 Desember 2019

PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIK

No.HK.0.0/.19/ /2019

Pembuatan Surat Keterangan Medik terhadap pasien Mudmainnah, perempuan,

usia dua puluh satu tahun, dengan nomor Rekam Medik sembilan nol tiga tujuh
sembilan tujuh pada tanggal enam Desember tahun dua ribu sembilan belas
pukul tiga belas lewat empat belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di Instalasi Rawat Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar adalah:-----------------------------------------------------
Nama : Mudmainnah------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------
Tanggal lahir/ Umur : 05 Juli 1998 / 21 Tahun----------------------------------------------
Nomor Rekam Medik : sembilan nol tiga tujuh sembilan tujuh---------------------------
Warga Negara : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa--------------------------------------------------------------
Alamat : Kambo Kecamatan Mungkajang Kota
Palopo-----------------

I.HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------
1. Riwayat penyakit/ perlukaan :---------------------------------------------------------------
Seorang perempuan berusia dua puluh satu tahun datang ke Instalasi Gawat
Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar
pada tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas pukul
tiga belas lewat empat belas menit dengan luka robek pada dagu bagian kiri.
Pasien tidak mampu mengingat saat kejadian terjadi, pasien diantar oleh
pengendara yang lewat ditempat kejadian, menurut pengendara tersebut
pasien menabrak mobil yang sedang berhenti. Kejadian terjadi di Jalan NHP
Buntusu pada sekitar pukul dua belas lima puluh waktu Indonesia tengah.
Pasien kemudian dibawa ke rumah sakit Wahidin menggunakan mobil

1
 pribadi. Riwayat muntah tidak ada. Pasien mengeluh mual, sakit kepala, dan
nyeri pada tangan kanan. Riwayat penurunan kesadaran tidak
diketahui.-----------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik : -------------------------------------------------------------------------
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).---------------------------------------------
1) Airway (Saluran napas) : Bebas dari
sumbatan-------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): Spontan, pernapasan delapan belas kali per
menit.------------------------------------------------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah : sembilan puluh per
enam puluh milimeter air raksa. Nadi : Sembilan puluh enam kali per
menit, reguler, kuat angkat.--------------------------------------------------------
4) Disability (Tingkat kesadaran): sadar penuh dengan (Glasgow Coma
Scale = lima belas, Eye (respon mata = empat), Motorik (respon
pergerakan = enam, Verbal (respon terhadap suara = lima).-------------
Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma empat derajat celcius.--------------

b. Secondary survey (Status lokalis).-----------------------------------------------

1) Daerah kepala: tidak tampak kelainan tertentu-------------------------------
2) Daerah wajah : tampak satu buah luka terbuka pada dagu sebelah
kiri. Luka berbentuk tidak beraturan dengan celah menganga, dengan
panjang empat koma tiga sentimeter, lebar tiga koma tiga sentimeter
dengan kedalaman yang sulit dinilai. Ujung luka bagian atas berada
tiga koma delapan sentimeter dari garis tengah tubuh dan terletak
satu koma tiga sentimeter di bawah garis khayal yang
menghubungkan kedua sudut mulut. Ujung luka bagian bawah kanan
berada satu koma dua sentimeter dari garis tengah tubuh dan terletak
empat koma lima sentimeter di bawah garis khayal yang
menghubungkan kedua sudut mulut. Ujung luka bagian bawah kiri
berada empat koma lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan
terletak empat koma empat sentimeter di bawah garis khayal yang
menghubungkan kedua sudut mulut. Tepi luka berbatas tegas
berbentuk ireguler dengan sudut atas luka berbentuk tajam, dan

2
 kedua sudut bawah tumpul. Tebing luka tidak rata dan terdiri dari
jaringan kulit, lemak, pembuluh darah dan otot. Dasar luka terdiri dari
jaringan lemak dan otot. Terdapat jembatan jaringan. Pendarahan
aktif ada. Daerah di sekitar garis batas luka berwarna kemerahan.
Bengkak tidak ada.-------------------------------------
3) Daerah telinga : tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
4) Daerah leher : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
5) Daerah bahu: tidak tampak kelainan tertentu---------------------------------
6) Daerah dada : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
7) Daerah perut : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------------
8) Daerah pinggang : tidak tampak kelainan tertentu---------------------------
9) Daerah punggung : tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
10) Daerah kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------
11) Daerah lengan kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu ---------------
12) Daerah lengan kiri atas: tidak tampak kelainan tertentu--------------------
13) Daerah lengan kanan bawah tidak tampak kelainan tertentu ------------
14) Daerah lengan kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu----------------
15) Daerah tangan kanan: tidak tampak kelainan tertentu----------------------
16) Daerah tangan kiri : tidak tampak kelainan tertentu-------------------------
17) Daerah tungkai kanan atas: tidak tampak kelainan tertentu---------------
18) Daerah tungkai kiri iatas: tidak tampak kelainan tertentu------------------
19) Daerah tungkai kanan bawah: tidak tampak kelainan tertentu------------
20) Daerah tungkai kiri bawah: tidak tampak kelainan tertentu----------------
21) Daerah kaki kanan: tidak tampak kelainan tertentu--------------------------
22) Daerah kaki kiri : tidak tampak kelainan tertentu-----------------------------
3. Pemeriksaan penunjang :----------------------------------------------------------------------
a. Radiologi : belum dilakukan pemeriksaan----------------------------------------------
b. Laboratorium : belum dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------
II.Tindakan/Pengobatan:-------------------------------------------------------------------------
Observasi tanda-tanda vital----------------------------------------------------------------
Kolaborasi pemberian terapi---------------------------------------------------------------
Debridemen luka------------------------------------------------------------------------------
Pemberian obat penetralisir asam lambung oral omeprazole 30 miligram per
dua belas jam ---------------------------------------------------------------------------------

3
 Pemberian obat antibiotic oral cefixime 200 miligram per dua belas jam------
Rencana tindakan penjahitan luka dengan penggunaan anestesi
lokal---------
III. Kondisi akhir pasien: belum diketahui--------------------------------------------------
IV. KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh Andi Rahmat, S.Ked selaku dokter muda,
terhadap pasien Mudmainnah, perempuan, usia dua puluh satu tahun,
dengan nomor Rekam Medik sembilan nol tiga tujuh sembilan tujuh pada
tanggal enam Desember tahun dua ribu sembilan belas pukul tiga belas lewat
empat belas menit Waktu Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi
Rawat Darurat (Bedah) Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar. Dari hasil pemeriksaan diperoleh tanda vital dalam batas normal
dengan tingkat kesadaran baik yaitu berdasarkan skala GCS (Glasgow coma
scale) adalah nilai lima belas. Pada tubuh korban terdapat satu buah luka
robek di dagu kiri bagian bawah yang diakibatkanoleh trauma tumpul dan
tajam. Pasien diberikan terapi anti nyeri, antibiotik, gastro protektor.
Tatalaksana utama berupa penjahitan luka dengan anestesi
lokal.-------------------

V. PENUTUP------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------

Mengetahui,

Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes

4
LAMPIRAN

IDENTITAS PASIEN

5
LEMBAR TRIASE PASIEN

6
Foto Lembar Persetujuan Dokumentasi Forensik

7
8
Foto Whole Body

9
Foto Regional Wajah Bagian Kiri

10
11
Foto Close Up

12