1 2 3

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP Logo
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM) Fakultas Institusi
Kedokteran Universitas Hasanuddin Jejaring
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin Jl. Tamalanrea No. 90
Makassar – Indonesia
PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 23/VRH/KFM-UH/II/2020

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : A/43/II/2020/Reskrim
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : 05 Februari 2020, pukul 08.00 WITA
c) Pihak yang membuat SPV : Indra Arief Brigpol, NRP 8506001
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan Luka
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : RSP Universitas Hasanuddin
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Amir Mulyono
2. Tanggal Lahir/Umur : 23 tahun
3. Alamat : Jl. Kerung – Kerung No.13 Kota Makassar
4. No. Bukti Identitas : 131740001132414
c) Hasil Pemeriksaan
1. Anamnesis : Tampak seorang laki-laki, berumur dua puluh tiga
tahun, bangsa Indonesia, dibawa ke RSP Universitas Hasanuddin dalam keadaan
sadar dan terluka setelah dikeroyok oleh sekelompok orang yang tidak dikenal di
Jalan Panakukkang Kota Makassar hari Rabu tanggal lima Februari sekitar pukul enam Waktu
Indonesia Tengah. Saat datang ke rumah sakit, pasien mengeluh sangat nyeri pada daerah
perut kiri yang mengalami perlukaan , tidak ada riwayat pingsan, muntah, dan pengobatan
sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisis
(a) Kesadaran : Compos Mentis
(b) Denyut nadi : Delapan puluh dua kali per menit - - - - - - - - - - - - - - - - -
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(d) Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh mmHg - - - - - - - - - - - - -
(e) Suhu tubuh : Tiga puluh tujuh derajat Celcius - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(f) Pakaian : Kemeja biru lengan pendek dan celana hitam panjang - -
(g) Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(h) Berat badan : Enam puluh lima kilogram. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(i) Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(j) Kepala : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(k) Leher : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(l) Bahu : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(m) Dada : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(n) Punggung : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(o) Perut : Terdapat satu buah luka tertutup di perut sebelah kiri
bawah. Luka berbentuk tidak beraturan dengan panjang
dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter.
Luka terletak empat koma lima sentimeter di kiri dari
garis tengah tubuh dan sebelas koma tiga sentimeter di
atas dari garis khayal yang melewati umbilikus. Luka
berbatas tidak tegas, berwarna kemerahan, dan ada
*coret yang tidak perlu
9
 nyeri. Permukaan luka terdiri dari kulit yang masih utuh.
Daerah di sekitar luka tidak ditemukan kelainan.
(p) Pinggang : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(q) Bokong : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(r) Dubur : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(s) Alat kelamin : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(t) Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(u) Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Pemeriksaan Penunjang
(a) Laboratorium
:-------------------------------------
(b) Radiologi :-----------------------------------------
(c) Odontogram :------------------------------------------

*coret yang tidak perlu

1
0
 (d) Lain-lain
4. Ringkasan Pemeriksaan
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)
:------------------------------------------
: Telah dilakukan pemeriksaan luar pada seorang laki-laki
yang berumur dua puluh tiga tahun. Tampak satu buah
luka memar di perut kiri bawah.

Damage : Satu buah luka memar di perut kiri bawah

Penyebab damage langsung (A-1) : Perdarahan di bawah kulit
Penyebab antara (A-2) : Kerusakan pembuluh darah di bawah kulit
Penyebab yang mendasari (A-n) : Trauma benda tumpul
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama tersebut (A),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B-1) : Tidak ada kelainan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keadaan morbid lain (B-2) : Tidak ada kelainan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keadaan morbid lain (B-n) : Tidak ada kelainan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Pengobatan dan Tindakan : Tidak ada kelainan- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Prognosis dari penyakit/damage : Luka dapat sembuh dengan perawatan yang baik tanpa
menimbulkan kecacatan
8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan luar pada seorang laki-laki
yang berumur dua puluh tiga tahun. Tampak satu buah
luka memar di perut kiri bawah. Luka tersebut dapat
sembuh dengan perawatan yang baik tanpa
menimbulkan kecacatan.
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Makassar, 12 Februari 2020
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : A.M Febrian Cakra S., NIM C011171550
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter umum
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ………………………………………………………….
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ………………………………………………………….
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………………………….
d) Lampiran Foto : ………………………………………………………….
e) Lampiran Video : ………………………………………………………….
f) Lampiran lain-lain : ………………………………………………………….
(Akhir dari surat keterangan)

10