SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP Logo

Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM) Institusi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Jejaring
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 329/77VS/RSB/XII/1977

I. Surat Permintaan VeR---------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR: VER/329/XII/1977/Res-Makassar/Sek-
Tamalate ----------------------------------------------------------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tanggal lima bulan Desember tahun
seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh, pukul dua puluh satu lewat tujuh
menit waktu Indonesia Bagian
Tengah--------------------------------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV: Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor
Makassar Sektor Tamalate --------------------------------------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta: Pemeriksaan luar ---------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------

a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar, tanggal lima bulan Desember tahun seribu sembilan ratus tujuh
puluh tujuh, pukul dua puluh satu lewat tujuh menit waktu Indonesia Bagian
Tengah -------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------
-------------
1. Nama : Tn. S--------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Tanggal sepuluh bulan Oktober tahun seribu
sembilan ratus tiga puluh tujuh / empat puluh tahun ---------------------
3. Alamat : Jalan Manis Nomor tiga nol tujuh-------
4. No. Bukti Identitas : 73720380058903333-----------------------------------
c) Hasil

*coret yang tidak perlu

1
 Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Seorang laki-laki dewasa
datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
pada pukul dua puluh satu lewat tujuh menit waktu Indonesia Bagian
Tengah diantar oleh warga sekitar. Menurut keterangan pasien, pasien
telah diserang oleh seseorang yang tidak dikenal di warung coto jalan
mangga makassar satu jam yang lalu sebelum pasien dibawa ke rumah
sakit. Berdasarkan pengakuan pasien. Pasien mengeluhkan nyeri pada
daerah pinggang sebelah kiri. Pasien tidak mengeluhkan pusing, tidak ada
sesak, tidak ada sakit kepala, tidak ada pandangan kabur, tidak ada rasa
mual dan muntah, tidak ada perdarahan yang keluar melalui hidung
maupun telinga, serta tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian. Pasien
langsung diantar ke rumah sakit dan belum mendapatkan pengobatan
apapun sebelumnya. Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar. Pasien
tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya. Riwayat penggunaan obat-
obatan dan alkohol disangkal. Riwayat penyakit sebelumnya dan penyakit
dalam keluarga disangkal. Riwayat alergi obat tidak ada. Keluhan selain
diatas tidak ada. ----------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis--------------------------------------------------------------------------
a) Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis), Glasgow Coma Scale lima
belas (Eye response empat, Motoric response enam, Verbal response
lima).------------------------------------------------------------------------------- -------
b) Denyut nadi : Delapan puluh Sembilan kali per menit..---------------------
c) Pernapasan : Dua puluh dua kali per
menit.------------------------------------
d) Tekanan darah: Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa.----------------------------------------------------------------------------------------
e) Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius.----- ----------
f) Pakaian: Menggunakan celana jeans panjang berwarna hitam.
g) Tinggi badan : Seratus enam puluh tujuh sentimeter -------------------------
h) Berat badan : Enam puluh satu kilogram ---------------------------------------
i) Ciri khusus : tidak ada -------------------------------------------------------------
j) Kepala : Tampak rambut ikal model cepak berwarna hitam, tidak mudah
dicabut dan dalam keadaan kering. Tidak ditemukan perlukaan
*coret yang tidak perlu
2
 (kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. ---------------------
k) Leher : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya).Tidak ada gemeretak tulang, maupun patah tulang. ---
l) Bahu : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya).Tidak ada gemeretak tulang, maupun patah tulang. --
m) Dada : Tampak satu luka tertutup pada dada sebelah kiri disekitar
area puting susu. Bentuk luka berbatas tegas, dengan ukuran panjang
luka lima sentimeter dan lebar luka dua sentimeter, luka berwarna
kemerahan, tidak ada pembengkakan, dan tidak perdarahan aktif.
Daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Pengembangan dada simetris
kiri dan kanan. Pada perabaan tidak ditemukan gemeretak tulang
maupun patah tulang. -------------------------------------------------------------------
n) Punggung : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). Tidak ada gemeretak tulang,
maupun patah tulang -------------------------------------------------------------------
o) Perut : Tampak satu luka tertutup pada area perut sebelah kiri bagian
bawah. Bentuk luka tidak beraturan, dengan ukuran terpanjang sembilan
sentimeter dan lebar lima sentimeter. Daerah sekitar luka berwarna
kemerahan, terdapat pembengkakan, teraba hangat, dan tidak simetris.
p) Pinggang : Tampak satu luka terbuka pada area pinggang sebelah
kiri bagian bawah. Bentuk luka berbatas tegas, dengan ukuran panjang
luka bila dirapatkan dua sentimeter, dan lebar luka bila dirapatkan satu
sentimeter. Daerah sekitar luka berwarna kemerahan, tebing luka terdiri
dari jaringan kulit dan lemak, tidak ditemukan jembatan jaringan, dan
tidak ada perdarahan aktif. Pada perabaan tidak ada gemeretak tulang
maupun patah tulang -----------------
q) Bokong : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya). -----------------------------------------------------------------------
r) Dubur : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan, pembengkakan, dan
jenis luka lainnya).----------------- ------------------------------------------------------
s) Alat kelamin : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya). -------------------------------------------
t) Anggota gerak atas : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
*coret yang tidak perlu
3
 pembengkakan, dan jenis luka lainnya).---------------- ---------------------------
u) Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan (kemerahan,
pembengkakan, dan jenis luka lainnya) --------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang------------------------------------------------------------------
a) Laboratorium : Tidak ada ---------------------------------------
b) Radiologi : Tidak ada --------------------------------------
c) Odontogram : Tidak ada --------------------------------------
d) Lain-lain:………………………………………………………….
4. Ringkasan Pemeriksaan :………………………………………………
5. Diagnosis Kerja (ICD coding) -------------------------------------------------------
Damage:…………………………………………………………. …………
Penyebab damage langsung (A-1) :…………………………… …………
Penyebab antara (A-2):………………………………… ……………………
Penyebab yang mendasari (A-n):………………………………………………
Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab utama
tersebut (A), namun berkontribusi terhadap damage tersebut: ……………
Keadaan morbid lain (B-1:………………………………………
Keadaan morbid lain (B-2):……………………………………………….
Keadaan morbid lain (B-n):………………………………………………
6. Pengobatan dan Tindakan : ------------------------------------------------
a. membersihkan area luka dengan larutan natrium klorida nol koma
sembilan persen ------------------------------------------------------------------------
b. Pemberian tablet anti nyeri (asam mefenamat) lima ratus milligram
diminum tiga kali dalam sehari setelah makan selama tiga hari dan bila
sudah tidak ada keluhan, obat asam mefenamat dapat dihentikan
penggunaannya.-------------------------------------------------------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage :
Baik-----------------------------------------
8. Kesimpulan : -------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut
diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat luka lecet gores pada dada
sebelah kiri disekitar area putting susu yang diakibatkan oleh pergesekkan
trauma tumpul (bukti poin 2.m), terdapat luka memar pada area perut
sebelah kiri bagian bawah yang diakibatkan oleh persentuhan trauma
*coret yang tidak perlu
4
 tumpul (bukti poin 2.o), terdapat luka iris pada area pinggang sebelah kiri
bagian bawah yang diakibatkan oleh persentuhan trauma tajam (bukti poin
2.p). Luka-luka tersebut tergolong luka ringan sebab tidak menimbulkan
kecacatan, dan tidak menimbulkan halangan untuk pasien agar dapat
melakukan pekerjaan, sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang dan
melakukan perawatan rawat jalan. ----------------------------------------------------

III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur- jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Makassar, 05
Desember
1977---------------------------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang
diberi wewenang pelayanan kesehatan : dr. Agistiya Magfira 13 17
777 14 251--------------------------------------------------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Umum----------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis:……………………………………………
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi:……………………………………………
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………
d) Lampiran Foto :

*coret yang tidak perlu

5
 e) Lampiran Video : ………………………………………………
f) Lampiran lain-lain : ………………………………………………

(Akhir dari surat keterangan)

*coret yang tidak perlu

6