PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM OBI

Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

PRO JUSTISIA
Nomor Surat Keterangan VeR: 1836/445/2023

I. Surat Permintaan Ver ----------------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan : Ver/110/XII/2023/Sek Obi --------------------------------------------------
VeR (SPV)
b) Tanggal dan Waktu SPV di : Tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh
terima tiga, pukul dua puluh tiga lewat sebelas menit Waktu Indonesia
Timur ----------------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Polisi Daerah Maluku Utara, -----------------------------------------------
Resor Halmahera Selatan, Sektor Obi. ---------------------------------
Penyidik atas nama, Muhammad Adnan Nijar, S.H -----------------
Inspektur Polisi Dua NRP. 82030430 -----------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum -----------------------------------------------------------------------------------------
a) Identitas Pasien/Korban (KTP, SPV, SIM, Pasport)
1. Nama korban : Subur Afrikang -----------------------------------------------------------------
2. Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------
3. Umur : Lima puluh enam tahun -----------------------------------------------------
4. Pekerjaan : Petani ----------------------------------------------------------------------------
5. Alamat : Desa Sambiki, -----------------------------------------------------------------
Kecamatan Obi, ---------------------------------------------------------------
Kabupaten Halmahera Selatan. ------------------------------------------
6. Agama : Islam -----------------------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan
1. Anamnesis : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kejadian terjadi pada hari Rabu tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu dua puluh
tiga, sekitar pukul lima lewat menit tiga puluh pagi. Korban merasakan nyeri hebat pada
seluruh lapang dada kiri menjalar hingga ke punggung kiri dan pundak kiri menjalar ke
lengan kiri. Menurut pengakuan korban, korban mengalami Laka laut pada saat korban
berada diatas perahu. Korban ditabrak oleh perahu lain dari arah kiri hingga perahu korban
sampai hancur. Sesaat setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke Polindes Desa Sambiki
dan mendapat perawatan luka serta jahitan pada kelopak mata kiri korban. Lalu pasien
dirujuk ke RSU Obi untuk mendapat perawatan lebih lanjut.---------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik :
i. Kesadaran ---------------------------------------------------------------------------------------
ii. Tekanan Darah : Sadar
iii. Denyut Nadi ---------------------------------------------------------------------------------------
iv. Pernapasan : Seratus dua puluh per delapan puluh empat millimeter air raksa

ke halaman 2 : vi. Penampilan

 2

v. Suhu Badan : Sembilan puluh tujuh kali per menit

vi. Penampilan ---------------------------------------------------------------------------------------
: Tiga puluh dua kali per menit
vii. Hasil Pemeriksaan ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Mata : Tiga puluh enam koma sembilan derajat celsius
---------------------------------------------------------------------------------------
a. Kelopak mata : Pasien datang tidak menggunakan baju dan celana pendek
kanan berbahan kain berwarna krem.
b. Kelopak mata -------------------------------------------------------------------------------------
kiri
: Pada mata sebelah kanan dan kiri, tampak perdarahan pada
selaput bola mata bagian bawah. ----------------------------------------
2) Hidung : Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
3) Pelipis kanan
4) Pelipis kiri : Tampak robek dengan tiga jahitan pada kelopak mata kiri
5) Pipi kanan bagian atas dibawah alis kiri yang berukuran panjang dua
6) Pipi kiri sentimeter, berwarna merah keunguan, tepi rata, berbatas
7) Mulut tegas dan bengkak di sekitar luka. --------------------------------------
8) Kepala : Tidak tampak luka. -----------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
9) Leher Belakang : Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
10) Bahu kanan : Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
11) Bahu kiri : Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
: Tampak luka memar pada kepala bagian kiri dengan panjang
empat sentimeter dan lebar dua sentimeter. Berwarna merah
12) Punggung kanan
keunguan, bengkak dan nyeri tekan.------------------------------------
13) Punggung kiri
: Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka ------------------------------------------------------------
:Tampak luka memar berukuran panjang dua belas sentimeter
dan lebar empat sentimeter. Berwarna merah keunguan, tepi
14) Lengan kiri
tidak rata, berbentuk tidak beraturan dan terdapat nyeri tekan. -
: Tidak tampak luka. -----------------------------------------------------------
: Tampak dua luka lecet tekan pada punggung atas sebelah
kanan yang berbentuk garis panjang datar. Luka pertama
berukuran panjang lima koma lima sentimeter dan lebar nol
koma empat sentimeter berwarna kemerahan dan berbatas
15) Tangan kanan
tegas. Luka kedua berukuran panjang nol koma tiga sentimeter
16) Tangan kiri
dan lebar nol koma dua sentimeter, berwarna kemerahan dan
17) Perut
berbatas tegas. Dibagian bawah luka tersebut terdapat banyak
18) Paha
luka lecet tekan kearah ketiak kanan bagian belakang yang
19) Betis
berbentuk gari garis panjang tidak beraturan dan terdapat nyeri
20) Kaki
tekan. ----------------------------------------------------------------------------
 3

21) Alat kelamin : Tampak luka lecet tekan pada punggung atas sebelah kiri yang
3. Pemeriksaan Penunjang berukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar tiga
4. Diagnosis Kerja koma lima sentimeter berwarna kemerahan, bebentuk garis
a. Penyebab damage lurus dan berbatas tegas. --------------------------------------------------
yang langsung : Tampak luka lecet tekan pada lengan kiri bagian dalam kearah
ketiak kiri. Luka berbentuk garis-garis tertumpuk dengan
keseluruhan ukuran panjang lima koma lima sentimeter dan
lebar tiga sentimeter. Luka berwarna kemerahan dan tidak
berbatas tegas. Di sekitar luka tampak darah yang telah
mengering.----------------------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
b. Penyebab yang : Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
mendasari : Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
: Tidak tampak luka.------------------------------------------------------------
6. Prognosis dari : Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------------------------------------
damage/penyakit : Tidak dilakukan pemeriksaan. --------------------------------------------
: -------------------------------------------------------------------------------------
: Perdarahan pada selaput bola mata kanan dan kiri serta pada
rongga hidung tampak darah yang telah mengering. Luka
memar terdapat pada : kelopak mata kanan dan kiri bagian atas
dan bawah, pangkal hidung, pelipis kanan dan kiri, pipi kanan,
telinga kanan dan kiri, leher bagian depan sebelah kanan dan
kiri, bahu kanan dan lengan kanan. Luka lecet tekan pada bibir
atas kanan dan kiri, leher bagian belakang sebelah kiri, dada
sebelah kanan dan kiri, punggung atas kanan dan kiri serta
pada lengan kanan atas. ---------------------------------------------------
: Kekerasan tumpul.------------------------------------------------------------

: Diberikan obat antibiotik, anti nyeri, anti inflamasi, dan

multivitamin dan dianjurkan untuk dirawat inap. ---------------------
: Dubia (ragu-ragu). ------------------------------------------------------------

III. Kesimpulan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan korban perempuan berusia dua puluh sembilan tahun ini ditemukan
Perdarahan pada selaput bola mata kanan dan kiri serta pada rongga hidung tampak darah
yang telah mengering. Luka memar terdapat pada : kelopak mata kanan dan kiri bagian atas
dan bawah, pangkal hidung, pelipis kanan dan kiri, pipi kanan, telinga kanan dan kiri, leher
bagian depan sebelah kanan dan kiri, bahu kanan dan lengan kanan. Luka lecet tekan pada
Bibir atas kanan dan kiri, leher bagian belakang sebelah kiri, dada sebelah kanan dan kiri,
punggung atas kanan dan kiri serta pada lengan kanan atas akibat kekerasan tumpul. Cedera
tersebut dapat menimbulkan kematian (bahaya maut) dan menyebabkan terganggunya
 4

kejiwaan jangka pendek dan jangka panjang. -------------------------------------------------------------------

IV. Penutup -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada
saat menerima jabatan. ------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Umum Obi, pada tanggal empat belas bulan
dikeluarkan VeR Oktober tahun dua ribu dua puluh tiga. -----------------------------
b) Nama Lengkap Dokter : dr. Irna Dwiyanti -----------------------------------------------------------
Pemeriksa dan NRPTT NRPTT. 30.5.07.23.01.027----------------------------------------------
c) Tanda Tangan :

(Akhir dari surat Keterangan)