PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: …/VeR-J/VL/IX/2021

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI RESOR KOTA JAMBI KASAT LANTAS, melalui suratnya tanggal 27
September 2021, No.Ver/ 388 /IX/2021/Sat Lantas. yang ditandatangani oleh Doni Wahyudi,
S.IK NRP 81080643, pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima tanggal 27 September
2021, pukul 10.00 WIB, maka dengan ini saya dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF., M.H., sebagai
dokter yang bekerja di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 27 September 2021, pukul 15.00 WIB, di
Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah
memeriksa satu jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh
yang bersangkutan bernama Putri Raudah Ananta Jaya, umur 12 tahun, kewarganegaraan
Indonesia, jenis kelamin perempuan, pekerjaan pelajar, agama tidak diketahui, alamat Jalan
Lingkar Barat No 44 Kelurahan Kenali Besar Kecamatan Alam Barajo Kota Jambi.
Berdasarkan surat permintaan itu, ditemukan jenazah di Jalan Lingkar Barat dekat Bengkel
Worrshop Nababan Kelurahan Kenali Besar Kecamatan Alam Barajo Kota Jambi pada hari
Senin tanggal 27 September 2021 sekira pukul 09.30 WIB, dan diduga meninggal dunia
akibat kecelakaan lalu
lintas----------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH----------------------
Identitas Umum
:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan --------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih dua belas tahun-----------------------------------
c. Berat Badan : Empat puluh lima kilogram ------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus empat puluh delapan sentimeter----------------------
e. Warna Kulit : Sawo matang------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : Warna rambut hitam, lurus, panjang rambut tiga puluh
tiga sentimeter, distribusi merata, tidak beruban, tidak mudah dicabut
-------------------
g. Kesan Gizi : Gizi cukup---------------------------------------------------------
h. Warna pelangi mata :
Hitam---------------------------------------------------------------
i. Ciri-ciri lain : Tidak ada----------------------------------------------------------
1. Identitas Khusus Jenazah:--------------------------------------------------------------------
a. Tato : Terdapat tato pada bagian pergelangan tangan kiri depan,
bentuk A ukuran panjang dua sentimeter lebar satu sentimeter, warna
hitam--------
b. Jaringan Parut : ----------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut di lengan kiri atas bagian belakang bawah, titik
pusat nol koma lima sentimeter diatas siku, bentuk teratur seperti garis lurus
memanjang, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter, perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, warna lebih terang dari
kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat kelainan
--------------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut di lutut kiri, titik pusat terletak tepat pada lutut,
bentuk teratur seperti garis lurus, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar nol
koma dua sentimeter, perabaan rata dari kulit sekitar, warna lebih terang dari
 kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat
kelainan-----------------------
- Terdapat tiga buah jaringan parut di lutut
kanan--------------------------------------
 Jaringan parut pertama pada lutut kanan bagian luar, titik pusat terletak
tepat pada lutut, bentuk oval, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar satu
koma lima sentimeter, perabaan rata dengan kulit sekitar, warna lebih gelap
dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat
kelainan--------------------
 Jaringan parut kedua pada lutut kanan bagian tengah, titik pusat jaringan
parut tepat pada lutut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter,
lebar nol koma tiga sentimeter, perabaan rata dengan kulit sekitar, warna
lebih gelap dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat
kelainan --------------------------------------------------------------------------------
 Jaringan parut ketiga pada lutut kanan bagian tengah, titik pusat jaringan
parut tepat pada lutut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima koma tiga
sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter, perabaan rata dengan kulit
sekitar, warna lebih gelap dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut
tidak terdapat kelainan ---------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah jaringan parut di tungkai kanan bawah bagian depan atas titik
pusat terletak tujuh sentimeter di bawah lutut, bentuk oval, ukuran panjang
lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, perabaan rata dengan kulit sekitar,
warna lebih gelap dari kulit sekitar, daerah sekitar jaringan parut tidak terdapat
kelainan----
c. Tanda Lahir : Tidak ada---------------------------------------------------------------
d. Tahi Lalat : Tidak ada --------------------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------
f. Kantung jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------------
g. Penutup Jenazah : Tidak ada --------------------------------------------------------------
h. Alas jenazah : Terdapat sebuah kain sarung, berbahan katun, merek tidak
ada, berwarna dasar biru donker, motif garis-garis berwarna merah dan hijau,
berukuran panjang seratus dua puluh sentimeter dengan lebar enam puluh
 sentimeter dan terdapat bercak bewarna
kemerahan-------------------------------------------------------
i. Pakaian :------------------------------------------------------------------- --------
- Terdapat sebuah jilbab berwarna hitam polos, berbahan voal, merek saudia,
berbentuk persegi empat yang dilipat membentuk segitiga dengan ukuran
panjang enam puluh tiga sentimeter dan lebar dua puluh empat sentimeter------
- Terdapat sebuah baju lengan panjang, berbahan katun, berwarna biru gelap,
dengan lengan bermotif garis-garis putih dan biru gelap, terdapat sebuah
robekan di lengan kanan bawah baju, dua buah robekan dipunggung bagian
bawah.--------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah kaos dalam, berbahan katun, merek tidak ada, ukuran tidak
ada, berwarna putih dengan tali kecil yang berlumuran cairan merah,
ditemukan sebuah robekan di punggung bagian
bawah-------------------------------------------
- Terdapat sebuah celana jeans panjang berwarna biru gelap, memiliki dua
kantong di depan dan dua kantong dibelakang, isi masing-masing kantong
kosong, ditemukan sebuah robekan baru pada celana sejajar bagian lipatan
lutut kiri
------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah celana dalam, berbahan katun, merek tidak ada, ukuran tidak
ada, berwarna putih dengan pinggiran ungu dan motif kupu-kupu berwarna
ungu, ditemukan bercak kekuningan di celana dalam bagian dalam, ditemukan
bercak merah yang mengering pada bagian pinggang kanan. ----------------------
- Terdapat sepasang sepatu, berbahan beludru, berwarna merah hati dengan
masing-masing sepatu berlogo N dibagian luar, bermerek New Balance,
berukuran tiga puluh sembilan, tali sepatu berwarna putih dalam keadaan
terikat di masing-masing
sepatu-----------------------------------------------------------------
j. Benda disamping jenazah : terdapat dua buah kantong plastik, kantong plastik
pertama berwarna hitam, kantong plastik kedua berwarna biru yang berisi
jaringan otak
manusia-----------------------------------------------------------------------------------
k. Perhiasan : ---------------------------------------------------------------------------
 - Terdapat sebuah gelang bertuliskan putri yang melingkar pada pergelangan
tangan kiri, berbahan kain, berwarna hitam.------------------------------------------
- Terdapat sepasang anting yang terpasang pada kedua daun telinga kanan dan
kiri, berbahan logam, berwarna kuning keemasan, kedua anting dalam kondisi
patah
----------------------------------------------------------------------------------------
l. Lain – Lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--

1. Suhu rectal mayat : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------
2. Lebam Mayat : terdapat lebam mayat pada daerah punggung, tidak hilang
dengan
penekanan---------------------------------------------------------------------------------
3. Kaku Mayat : Terdapat kaku mayat pada rahang bawah, anggota gerak atas,
anggota gerak bawah sulit dilawan ------------------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada --------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR----------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala :
----------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah Berambut : Sulit dinilai karena
hancur---------------------------------------
 Bentuk Kepala : Sulit dinilai karena hancur
--------------------------------------
 Wajah : -----------------------------------------------------------------------------
 Dahi : Sulit dinilai karena
hancur----------------------------------------------
 Pipi : -----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
 Dagu : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan
------------------------------------------------------
c. Bahu : -----------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan
------------------------------------------------------
- Sela iga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------
- Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Tulang dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Puting susu : Tidak ada kelainan pada puting susu kiri dan kanan-------------
e. Punggung : tidak ada kelainan
-----------------------------------------------------
f. Perut : Terdapat sebuah luka lecet di perut bagian kanan bawah, titik pusat
terletak sembilan sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh dan terletak
empat sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati pusat, bentuk tidak
 teratur, ukuran panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, perabaan lebih
kasar dari kulit sekitarnya, warna kemerahan, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan ----------
g. Bokong : ------------------------------------------------------------------------------------
- Bokong kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
- Bokong kiri : Tidak ada kelainan
----------------------------------------------------
h. Dubur :------------------------------------------------------------------------------------
-
- Lingkar dubur : Ukuran diameter satu koma lima sentimeter, tidak ada
kelainan-
- Liang dubur : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas
:-------------------------------------------------------------------
- Kanan :---------------------------------------------------------------------------
-
 Lengan Atas : ------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka memar di lengan kanan atas bagian depan, titik
pusat terletak lima sentimeter di bawah tonjolan tulang belikat kanan,
bentuk tidak beraturan, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar nol
koma tujuh sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna
merah keunguan, daerah sekitar luka tidak ada kelainan-------------------
- Terdapat tiga buah luka lecet---------------------------------------------------
 Luka lecet pertama di lengan kanan atas bagian depan, titik pusat
terletak dua sentimeter di atas lipatan siku, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang satu koma tujuh lebar nol koma tiga sentimeter,
perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna kemerahan, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan.----------------
-----------------------------
 Luka lecet kedua di lengan kanan atas bagian depan, titik pusat
terletak satu koma tujuh sentimeter di atas lipatan siku, bentuk tidak
beraturan, ukuran panjang satu koma lima lebar nol koma tiga
 sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna kemerahan,
daerah sekitar luka tidak ada
kelainan.-------------------------------------
 Luka lecet ketiga di lengan kanan atas bagian depan, titik pusat
terletak satu sentimeter di atas lipatan siku, bentuk tidak beraturan,
ukuran panjang nol koma tiga lebar nol koma satu sentimeter,
perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna kemerahan, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan.---------------------------------------------
- Lipat siku : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
- Siku : Terdapat sebuah luka lecet di siku kanan, titik pusat
terletak tepat di siku, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang empat
sentimeter, lebar satu koma dua sentimeter, perabaan lebih kasar dari
kulit sekitar dan teraba pergesaran tulang pengumpil, warna merah
kehitaman, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
- Lengan Bawah: Terdapat beberapa luka
lecet----------------------------------
 luka lecet terbesar terletak di lengan kanan bawah bagian depan, titik
pusat terletak enam sentimeter diatas pergelangan tangan, bentuk
teratur seperti garis lurus, ukuran panjang satu koma empat
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, perabaan lebih kasar dari
kulit sekitar, warna kemerahan, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan.----------------
 luka lecet terkecil terletak di lengan kanan bawah bagian depan, titik
pusat terletak empat sentimeter diatas pergelangan tangan, bentuk
teratur seperti garis lurus, ukuran panjang nol koma empat sentimeter,
lebar nol koma satu sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar,
warna kemerahan, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan.----------------
- Pergelangan tangan : Terdapat sebuah luka lecet di pergelangan tangan
bagian depan kanan, titik pusat luka terletak tepat di pergelangan tangan,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol
koma lima sentimeter, perabaan luka lebih kasar dari dari kulit sekitar,
 warna merah kehitaman, daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan-------
- Tangan :
-----------------------------------------------------------------------------
 Telapak tangan : Tidak ada kelainan ------------------------------------

 Punggung tangan : Terdapat tiga buah luka lecet ------------------------------

- Luka lecet pertama di punggung tangan bagian luar, titik pusat luka
terletak satu sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang dua sentimeter, lebar nol koma delapan
sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna merah
kehitaman, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.
--------------------------
- Luka lecet kedua di punggung tangan bagian tengah, titik pusat terletak
dua sentimeter dibawah pergelangan tangan,bentuk bulat, diameter nol
koma lima sentimeter, perabaan lebih cekung dan lebih kasar dari kulit
sekitar, warna merah kehitaman, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan.-
- Luka lecet ketiga di punggung tangan bagian dalam, titik pusat luka
terletak tiga sentimeter dibawah pergelangan tangan, bentuk
oval,panjang nol koma enam sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter, perabaan luka lebih cekung dan lebih kasar dari kulit
sekitar, warna merah kehitaman, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan.-----------------------------------------
 Jari tangan : Terdapat sebuah luka lecet di jari kelingking bagian depan,
titik pusat terletak tiga sentimeter dibawah pangkal jari kelingking, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang nol koma lima sentimeter, lebar nol koma
tiga sentimeter, perabaan luka lebih menonjol dan lebih kasar dari kulit
sekitar, warna merah kehitaman, daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan.--------
 Jari-jari tangan : Tidak terdapat kelainan, ujung-ujung jari dan jaringan
di bawah kuku tampak kebiruan --------------------------------------------------
- Kiri : ---------------------------------------------------------------------------
 Lengan Atas : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------
 Lipat siku : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------
 Siku : terdapat luka lecet daerah siku bagian belakang, titik
pusat luka tepat di siku, ukuran panjang enam sentimeter lebar satu
sentimeter, bentuk tidak beraturan, perabaan lebih kasar dan cekung dari
daerah sekitar luka, warna merah kecoklatan, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan---------
 Lengan Bawah : terdapat dua buah luka lecet pada bagian lengan kiri
bawah
depan----------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada bagian lengan bawah kiri depan,
titik pusat luka sebelas sentimeter dari atas pergelangan tangan,
bentuk teratur seperti garis lurus, ukuran panjang lima sentimeter
lebar nol koma lima sentimeter, perabaan lebih kasar dan cekung
dari kulit sekitar, warna merah kecoklatan, daerah sekitar luka
terdapat luka
lecet----------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada bagian lengan bawah kiri depan,
titik pusat luka lima sentimeter dari atas pergelangan tangan, bentuk
teratur seperti garis lurus, ukuran panjang sembilan sentimeter lebar
nol koma lima sentimeter, perabaan lebih kasar dan cekung dari
kulit sekitar, warna merah kecoklatan, daerah sekitar luka terdapat
luka
lecet----------------------------------------------------------------------------
 Pergelangan tangan: tidak terdapat kelainan.-------------------------------------
 Tangan : ------------------------------------------------------------------
- Telapak tangan : Tidak ada
kelainan------------------------------------------
- Punggung tangan : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
- Jari-jari tangan : terdapat luka terbuka pada jadi ke empat, ukuran
panjang satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, sudut luka tumpul,
 tepi luka tidak beraturan, warna merah kehitaman, diantara kedua tebing
luka terdapat jembatan jaringan, dasar luka tulang, jika dirapatkan luka
tidak bias menutup sempurna, daerah sekitar luka tidak ada kelainan
------------
- Jaringan dibawah kuku : tampak pucat, tidak ada kelainan------------------
 Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------
 Kanan : ---------------------------------------------------------------------------
 Tungkai atas : Tidak ada kelainan----------------------------------
 Lutut : Tidak ada kelainan ---------------------------------
 Lipat lutut : Tidak ada kelainan
----------------------------------
 Tungkai bawah: Terdapat beberapa luka
lecet----------------------------
- Luka lecet terbesar pada tungkai kanan bawah bagian belakang,
titik pusat luka empat sentimeter dibawah lipat lutut, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, warna merah
kehitaman, daerah sekitar luka tidak terdapat kelainan.
-------------------------
- Luka lecet terkecil pada tungkai kanan bawah bagian luar, titik
pusat luka enam belas sentimeter diatas mata kaki luar, bentuk
tidak teratur, ukuran panjang nol koma lima sentimeter, lebar
nol koma dua sentimeter, perabaan lebih kasar dari kulit sekitar,
warna merah kehitaman, daerah sekitar luka tidak terdapat
kelainan. -----------------------------------------------------------------
 Pergelangan kaki: Tidak ada kelainan
-------------------------------------
 Kaki : -----------------------------------------------------------------------
- Telapak kaki: Tidak ada kelainan---------------------------------
- Punggung kaki: Tidak ada kelainan-------------------------------
- Jari-jari kaki : Tidak ada kelainan, ujung-ujung jari dan
jaringan di bawah kuku tampak pucat----------------------------
 Kiri : ------------------------------------------------------------------------------------
 - Tungkai atas: Tidak ada kelainan------------------------------------------
- Lipat lutut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
- Lutut : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------
- Tungkai bawah: Tidak ada kelainan
---------------------------------------
- Pergelangan kaki: Tidak ada kelainan-------------------------------------
- Kaki : ---------------------------------------------------------
- Telapak kaki : Tidak ada kelainan----------------------------------
- Punggung kaki : Tidak ada kelainan
----------------------------------
- Jari-jari kaki : Tidak ada kelainan, ujung-ujung jari dan
jaringan di bawah kuku tampak
pucat------------------------------------

2. Bagian Tubuh Tertentu :---------------------------------------------------------------------

a. Mata : ---------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, ukuran panjang enam sentimeter, lebar satu
koma lima sentimeter, panjang rambut satu koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan ---------------------------------------
- Kiri : Warna hitam, ukuran panjang dan lebar sulit dinilai karena
hancur------ ------------------------------------------------------------
 Bulu mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, bentuk lurus, ukuran panjang satu sentimeter --
- Kiri : Warna hitam, bentuk lurus, ukuran panjang satu sentimeter --
 Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak pucat, tidak ada kelainan ----------------------------------
- Kiri : Tampak pucat, tidak ada kelainan ----------------------------------
  Selaput bening mata : --------------------------------------------------------------------
- Kanan : Jernih, tidak ada kelainan -------------------------------------------
- Kiri : Jernih, tidak ada kelainan -------------------------------------------
 Selaput bola mata: ------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Jernih, tidak ada kelainan
--------------------------------------------
- Kiri : Jernih, tidak ada kelainan
--------------------------------------------
 Pupil mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Bentuk bulat, warna hitam, diameter nol koma tiga
sentimeter-
- Kiri : Bentuk bulat, warna hitam, diameter nol koma tiga
sentimeter-
 Pelangi mata : -----------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam, tidak ada kelainan -----------------------------------
- Kiri : Warna hitam, tidak ada kelainan -----------------------------------

b. Hidung : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : Sedang, tidak ada kelainan ---------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------
c. Telinga: -------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Sedang, tidak ada kelainan --------------------------------
 Permukaan daun telinga : -------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Lubang telinga : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan
----------------------------------------------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : Tampak berwarna kebiruan, tidak ada kelainan ------------------
- Bibir bawah : Tampak berwarna kebiruan, tidak ada kelainan ------------------
 - Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan
-----------------------------------------------
- Lidah : Sedikit tergigit dibagian ujung, tidak ada
kelainan-----------
- Rongga mulut : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------
- Gigi – geligi : ----------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : Gigi belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri belum tumbuh, tidak ada kelainan -------------------------------------------
- Rahang bawah : Gigi belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan
dan kiri belum tumbuh, tidak ada kelainan -------------------------------------------
e. Alat Kelamin  : Perempuan --------------------------------------------------------
- Bibir kemaluan : ------------------------------------------------------------------------
Bibir besar : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
Bibir kecil : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
- Kelentit : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------
- Liang senggama: Terdapat cairan berwarna putih kental, tidak berbau, dinding
liang senggama tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
- Selaput dara: Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------
- Rambut kemaluan: Berbentuk lurus, ukuran panjang tiga sentimeter, berwarna
hitam, tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------

3. Tulang – Tulang:--------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Sulit dinilai karena hancur, otak terburai keluar -----------------
b. Tulang wajah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
c. Tulang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
d. Tulang belakang: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
f. Tulang selangka : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
g. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -------------------------------------------
h. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
i. Tulang anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------
 Kanan : Terdapat pergeseran tulang pengumpil -------------------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
j. Tulang anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan berumur kurang lebih dua belas
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar, ditemukan tanda-
tanda kekerasan benda tumpul berupa luka lecet di punggung bagian kanan atas, punggung
bagian kanan bawah, perut bagian kanan bawah, lengan kanan atas bagian depan, siku kanan,
lengan kanan bawah bagian depan, pergelangan tangan kanan bagian depan, punggung
tangan kanan bagian luar, punggung tangan kanan bagian tengah, punggung tangan kanan
bagian dalam, jari kelingking kanan bagian depan, pergelangan tangan kiri bagian luar,
tungkai kanan bawah bagian belakang dan tungkai kanan bawah bagian luar, luka memar di
punggung kanan bagian atas dan lengan kanan atas bagian depan, pergeseran tulang
pengumpil kanan, dan hancurnya tulang tengkorak yang disertai otak terburai keluar. Sebab
kematian tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan yang telah dilakukan.
-----------------------------------------------

PENUTUP: -------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter
----------------------------------------------------

Jambi, 27 September 2021

Tanda Tangan
dr. M. Ainurrofiq, Sp.KF., M.H.
NRPTT. 201401061010