Nomor : 070/ 31 /RSUD-DH/ V /2017 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n. MUCHDIAR Bin SULAIMAN KINCIP

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas-----------
Jam : 14: 52 WIB ( Empat Belas Lewat Lima Puluh Dua Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---

Bertempat di Instalasi Kamar Mayat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang----------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. MICHAEL DWINATA---------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Bangka Tengah No. Pol : Ver/17/ IV/2017/Lantas, Tanggal 26 April 2017, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BANGKA TENGAH KASAT
LANTAS/ SELAKU PENYIDIK ADI WIRANA, S.H AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
78060050----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki- laki bernama : Muchdiar Bin Sulaiman
Kincip, Umur : 31 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Karyawan Swasta, Agama: Islam,
Alamat : Komplek perumahan Guru Kel. Berok Kec. Koba Kab. Bangka Tengah---------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

1. 1. Mayat tidak diberi label
----------------------------------------------------------------------------
2. 2. Tutup / Bungkus mayat -----------------------------------------------------------------------------
3. Kantung jenazah bewarna hitam dalam keadaan tertutup, tanpa resleting, Kantung
jenazah dibuka terdapat kain bewarna biru sebagai alas --------------------------------------
4. 3. Benda di sekitar mayat -----------------------------------------------------------------------------
- Tidak terdapat benda disekitar mayat ---------------------------------------------------------
4. Benda yang menempel pada mayat, tidak ada -------------------------------------------------
5. Pakaian mayat -------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat jaket bewarna hitam, berbahan nilon, merk Brutall Campany , tidak
bermotif, panjang enam puluh delapan sentimeter kali lebar seratus sentimeter, pada
kantong jaket sebelah kanan dijumpai dua bungkus rokok merk sampoerna ----------
- Celana panjang berbahan jeans, ukuran dua puluh sembilan sentimeter, bewarna
hitam, merk lois, pada kantong sebalah kiri terdapat uang sembilan belas ribu
rupiah, satu buah sepuluh ribu rupiah, satu buah lima ribu rupiah, dua buah uang
dua ribu
rupiah-----------------------------------------------------------------------------------
- Kaos pendek berbahan katun, merk MCMLXIX, Syndicabe, bewarna hijau
bergambar tengkorak ---------------------------------------------------------------------------
- Celana dalam bewarna kuning, berbahan katun, merk LGS, ukuran L -----------------
6. Kaku mayat -----------------------------------------------------------------------------------------
- Belum terdapat kaku mayat -------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat ---------------------------------------------------------------------------------------
- Belum ditemukan lebam mayat -------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah seorang laki –laki berumur tiga puluh satu tahun, warna kulit sawo
matang, panjang kepala ke tumit seratus enam puluh dua sentimeter ----------------------
9. Kepala
- Bentuk kepala simestris, tidak terdapat derik tulang --------------------------------------
- Rambut bewarna hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh lebat, rambut terpanjang
sembilan belas sentimeter ---------------------------------------------------------------------
- Alis mata warna hitam, tumbuh lebat, panjang rata – rata satu sentimeter--------------
- Bulu mata warna hitam, panjang rata –rata nol koma lima sentimeter------------------
- Mata kanan, mata kiri tertutup selaput kelopak mata kanan dan kiri berwarna pucat,
selaput bola mata kanan dan kiri bening. Terdapat Tardieu’s spot pada sklera mata
sebelah kanan------------------------------------------------------------------------------------
 - Pada kelopak mata sebelah kanan terdapat memar empat sentimeter kali satu
sentimeter berwarna kebiruan, pada kelopak mata sebelah kiri terdapat memar
berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter berwarna kebiruan--------------------
- Hidung bentuk simetris, tidak terdapat derik tulang, terdapat perdarahan--------------
- Telinga bentuk simetris, terdapat perdarahan-----------------------------------------------
- Mulut tertutup, bibir berwarna pucat kehitaman, terdapat luka robek lebih kurang
nol koma lima sentimeter dari batas bibir sebelah kanan berukuran dua koma lima
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter-----------------------------------------------------
- Leher tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------------
- Pada dagu bagian kanan lebih kurang tiga sentimeter dari ujung dagu, terdapat luka
lecet ukuran tiga sentimeter kali nol koma empat sentimeter dasar jaringan-----------
10. Luka – luka :
a. Kepala dan leher-------------------------------------------------------------------------------
- Pada kelopak mata sebelah kanan terdapat memar berukuran empat sentimeter kali
satu sentimeter, berwarna biru kehitaman---------------------------------------------------
- Pada kelopak mata sebelah kiri terdapat memar berukuran empat sentimeter kali
satu sentimeter, berwarna biru kehitaman---------------------------------------------------
- Pada nol koma lima sentimeter dri batas bibir sebelah kanan terdapat luka robek
berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter---------------------
- Pada dagu bagian kanan, lebih kurang tiga sentimeter dari ujung dagu, terdapat luka
lecet berukuran tiga sentimeter kali nol koma empat sentimeter, dasar jaringan-------
b. Batang tubuh :
- Pada bahu kiri, dari tepi bahu kiri kearah bawah sepuluh sentimeter, terdapat luka
memar dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, batas
tegas, bentuk tidak teratur, berwarna merah kebiruan--------------------------------------
- Pada bahu kiri, dari tepi bahu kiri dua sentimeter dari tepi bahu ke atas, terdapat
luka memar dengan ukuran enam sentimeter kali dua sentimeter, batas tegas, bentuk
tidak beraturan, warna merah kebiruan------------------------------------------------------
- Pada tulang selangka sebelah kiri, bagian tengah, terdapat diskontinoitas tulang
(patah )--------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tulang iga ke empat sebelah kanan, terdapat darik tulang---------------------------
- Pada perut, tidak dijumpai adanya jejas------------------------------------------------------
- Pada bahu sebelah kiri, sembilan sentimeter ke arah dalam dari tepi bahu kiri,
terdapat luka lecet ukuran lima koma dua sentimeter kali tiga koma tiga sentimeter
batas tegas, asimetris---------------------------------------------------------------------------
- Pada bahu kiri, sembilan sentimeter ke arah dalam dan tepi bahu kiri, terdapat luka
lecet sepuluh koma lima sentimeter kali dua sentimeter batas tegas, asimetris, tidak
terdapat derik tulang----------------------------------------------------------------------------
- Pada bokong sebelah kanan, terdapat luka lecet berjumlah enam buah, ukuran total
satu koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter, batas tegas, asimetris------
- Pada bokong sebelah kiri, terdapat luka lecet berukuran tujuh sentimeter kali empat
koma lima sentimeter, batas tidak tegas, simetris, dasar jaringan------------------------
c. Lengan dan tangan kanan :
- Pada lengan bawah kanan empat koma lima sentimeter ke arah bawah terdapat luka
lecet berjumlah dua buah, berukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter dan enam
sentimeter kali dua sentimeter, batas tegas, bentuk tidak teratur, berwarna merah
gelap----------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada sisi tangan sebelah kanan, terdapat luka lecet berukuran lima sentimeter kali
satu sentimeter, batas tegas, bentuk tidak teratur, berwarna merah kehitaman---------
d. Lengan dan tangan kiri :
- Pada lengan bawah kiri, delapan sentimeter kearah bawah dari lipat siku, terdapat
luka robek berukuran sebelas koma lima sentimeter kali lima sentimeter, batas
tegas, dasar otot, terdapat derik tulang-------------------------------------------------------
- Pada pangkal ibu jari, terdapat luka lecet, berukuran satu koma tiga sentimeter kali
satu sentimeter, batas tegas, bentuk tidak simetris, dasar jaringan, tidak terdapat
derik tulang--------------------------------------------------------------------------------------
- Pada pangkal jari telunjuk, terdapat luka lecet, berukuran dua koma tiga sentimeter
kali tujuh milimeter, batas tegas, bentuk simetris, dasar jaringan, tidak terdapat
derik tulang--------------------------------------------------------------------------------------
 e. Tungkai dan kaki kanan :
- Pada paha kanan, sembilan sentimeter kearah bawah dan pinggul, terdapat luka
lecet berukuran dua belas sentimeter kali nol koma lima sentimeter, batas tegas,
bentuk linier, derik tulang tidak ada----------------------------------------------------------
- Pada tulang kering, tujuh sentimeter ke arah atas dari pergelangan kaki, terdapat
derik tulang--------------------------------------------------------------------------------------
- Pada kaki kanan, tiga sentimeter ke arah dalam dari tumit terdapat luka robek,
berukuran panjang sembilan sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, dasar otot, batas tegas, bentuk linier, tidak terdapat derik tulang-----------
f. Tungkai dan kaki kiri :
- Pada paha kiri, dua puluh lima sentimeter ke arah bawah dari pinggul, terdapat
memar berjumlah dua buah, memar berukuran dua puluh satu sentimeter kali tujuh
sentimeter berbatas tidak tegas, asimetris. Memar kedua berukuran empat belas
sentimeter kali tiga sentimeter, batas tegas, ukuran linier, berwarna keunguan,
terdapat derik tulang----------------------------------------------------------------------------
- Pada paha kiri bagian luar, dua puluh dua sentimeter kearah bawah dari pinggul
kiiri, terdapat luka lecet, ukuran sembilan belas sentimeter kali lima belas
sentimeter, batas tegas tidak beraturan-------------------------------------------------------
g. Pada kemaluan :
- Pada kemaluan tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

1. Telah dilakukan pemeriksaan pada jenazah yang dikenal dengan nama Muchdiar,
berjenis kelamin laki – laki, berusia tiga puluh satu tahun, dengan panjang badan
seratus enam puluh dua sentimeter, warna kulit sawo matang-------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan:
- Luka memar pada kepala, bahu kiri, dan paha kiri-----------------------------------------
- Luka lecet pada kepala, bahu kiri, bokong kiri, lengan kiri, jari tangan kiri, paha
kanan, dan paha
kiri-----------------------------------------------------------------------------
- Luka robek pada kepala, lengan kiri dan kaki kanan---------------------------------------
- Derik tulang pada tulang iga kanan, lengan kiri, tungkai kanan, dan tungkai kiri-----
3. Luka tersebut disebabkan karena persentuhan benda keras dan tumpul-----------------
4. Penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan
dalam, namun dari luka – luka yang ditemukan dapat menyebabkan
kematian------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 03 Mei 2017

Dokter tersebut di atas,

dr. MICHAEL DWINATA

Nomor : 070/ 17 /RSUD-DH/ II /2014 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. ROY ALEK SANDER SIMAMORA

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas----------------------
Jam : 23: 05 WIB ( Dua Puluh Tiga Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. DIYA PITALOKA---------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol : Ver/15/ II/2014/Lantas, Tanggal 07 Februari 2014, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
LANTAS SELAKU PENYIDIK AGUNG ASMARA, S,Ik AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
83091349 -------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki- laki bernama Roy Alek Sander Simamora,
Umur : 21 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Polri, Agama: Islam, Alamat : Asrama
Polisi Mako Brimob Tanjung Gunung Kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah -------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

1. Pada bagian luar mayat menggunakan jaket jeans berwarna biru keabu-abuan ---------------
2. Pada bagian dalam mayat menggunakan kaos oblong berlengan panjang berwarna kuning
-
3. Mayat memakai celana panjang jeans berwarna biru ---------------------------------------------
4. Pada bagian dalam mayat memakai celana pendek berwarna abu-abu -------------------------
5. Benda disamping mayat tidak ada -------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat dan lebam mayat belum ada -----------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki berumur kurang lebih dua puluh satu tahun, kulit berwarna
sawo matang --------------------------------------------------------------------------------------------
8. Rambut kepala berwarna hitam, lebat lurus panjang kurang lebih satu sentimeter -----------
9. Mulut tertutup dan lidah tergigit ---------------------------------------------------------------------
10. Dan lubang mulut, hidung tidak keluar cairan dan lubang telinga kiri keluar cairan
berwarna merah -----------------------------------------------------------------------------------------
11. Pada tubuh korban terdapat luka – luka sebagai berikut :
a. Pada bagian alis sebelah kanan terdapat luka terbuka dengan ukuran dua sentimeter kali
nol koma tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter --------------------------------------
b. Pada bagian wajah sebelah kanan terdapat luka terbuka dengan ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter -------------------
c. Pada bagian kelopak mata kiri terdapat luka terbuka dengan ukuran tiga sentimeter kali
satu sentimeter kali dua koma lima sentimeter -------------------------------------------------
d. Terdapat luka robek dibagian mata kiri dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter
--------------------------------------------------------
12. Pada pergelangan tangan sebelah kanan ditemukan perubahan bentuk -------------------------

KESIMPULAN:
\

Pada pemeriksaan mayat seorang laki- laki berumur dua puluh satu tahun. Pada liang
telinga sebelah kiri ditemukan keluar cairan berwarna merah. dan ditemukan luka lecet, luka
robek serta ditemukan pergeseran sendi pergelangan tangan sebelah kanan yang diduga akibat
benda tumpul-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebab kematian belum dapat ditentukan, karena belum dilakukan pemeriksaan dalam ------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Februari 2014

Dokter tersebut di atas,
 dr. DIYA PITALOKA

Nomor : 070/ /RSUD-DH/IV /2014 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n. MUCHDIAR

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Tahun Dua Ribu Tujuh Belas--------------------------
Jam : 23: 05 WIB ( Dua Puluh Tiga Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. MICHAEL DWINATA
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol : Ver/15/ II/2014/Lantas, Tanggal 07 Februari 2014, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
LANTAS SELAKU PENYIDIK AGUNG ASMARA, S,Ik AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
83091349 -------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki- laki bernama Roy Alek Sander Simamora,
Umur : 21 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Polri, Agama: Islam, Alamat : Asrama
Polisi Mako Brimob Tanjung Gunung Kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah -------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :

5. 1. Mayat tidak diberi label

----------------------------------------------------------------------------
6. 2. Tutup / Bungkus mayat -----------------------------------------------------------------------------
7. Kantung jenazah bewarna hitam dalam keadaan tertutp, tanpa verletg, Kantung
jenazah dibuka terdapat kani bewarna biru sebagai alas
------------------------------------------------
8. 3. Benda di sekitar mayat -----------------------------------------------------------------------------
9. Tidak terdapat benda disekitar mayat
---------------------------------------------------------
11. Benda yang menempel pada mayat, tidak ada -------------------------------------------------
12. Pakaian mayat -------------------------------------------------------------------------------------
10. Terdapat jaket bewarna hitam, berbahan mika, merk , brutall campak , tidak bermotif,
panjang enam puluh delapan sentimeter kali lebar seratus sentimeter, pada kantong jaket
sebelah kanan dijumpai dua bungkus rokok merk sampoerna ----------
11. Celana panjang berbahan jeans, ukuran dua puluh sembilan sentimeter, bewarna hitam,
merk lest, pada kantong sebalah kiri terdapat uang rp. 10.000,- satu buah lima ribu
rupiah, dua buah uang 20.000,- rupiah ------------------------------------------
12. Kaos pendek berbahan katun, merk MCM satu sentimeter kali satu sentimeter, syndicate,
bewarna hijau bergambar tengkorak --------------------------------------------
13. Celana dalam bewarna kuning, berbahan katun, merk LGS, ukuran L -----------------
13. Kaku mayat -----------------------------------------------------------------------------------------
14. Belum terdapat kaku mayat -------------------------------------------------------------------
14. Lebam mayat ---------------------------------------------------------------------------------------
15. Belum ditemukan lebam mayat -------------------------------------------------------------
15. Mayat adalah seorang laki –laki berukur tiga puluh satu tahun, warna kulit sawo
matang, panjuang kepala ke tumit seratus enam puluh dua sentimeter ---------------------
16. Kepala zz\\\\\

KESIMPULAN:
\

Pada pemeriksaan mayat seorang laki- laki berumur dua puluh satu tahun. Pada liang
telinga sebelah kiri ditemukan keluar cairan berwarna merah. dan ditemukan luka lecet, luka
robek serta ditemukan pergeseran sendi pergelangan tangan sebelah kanan yang diduga akibat
benda tumpul-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Sebab kematian belum dapat ditentukan, karena belum dilakukan pemeriksaan dalam ------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Februari 2014

Dokter tersebut di atas,
 dr. DIYA PITALOKA

Nomor : 070/ 16 /RSUD-DH/ II /2014 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. FRANSISKO

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas----------------------
Jam : 23: 05 WIB ( Dua Puluh Tiga Lewat Lima Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. DIYA PITALOKA---------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol : Ver/14/ II/2014/Lantas Tanggal 07 Februari 2014, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
LANTAS SELAKU PENYIDIK AGUNG ASMARA, S,Ik AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
83091349 -------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki- laki bernama Fransisko, Umur : 22 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Polri, Agama: Islam, Alamat : Asrama Polisi Mako Brimob
Tanjung Gunung Kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka Tengah --------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik------------------------------

2. Pada korban ditemukan :
a. Terdapat luka lecet pada dagu dengan ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter --------
b. Terdapat kelainan bentuk pada lengan kiri bagian atas --------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang ---------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pengobatan sesuai indikasi medis ----------------------------------
5. Korban dilakukan rawat inap -------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban laki- laki berumur dua puluh dua tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan luka lecet pada dagu diduga akibat kekerasan tumpul dan kelainan bentuk pada lengan
kiri bagian atas diduga akibat kekerasan tajam--------------------------------------------------------------
 Luka tersebut telah menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan
/ pencaharian untuk sementara waktu ------------------------------------------------------------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Februari 2014

Dokter tersebut di atas,

dr. DIYA PITALOKA

Nomor : 070/ 15 /RSUD-DH/ II /2014 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. FEDRO ARIANSYAH

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas----------------------
Jam : 23: 01 WIB ( Dua Puluh Tiga Lewat Satu Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )-------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. DIYA PITALOKA---------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol : Ver/16/ II/2014/Lantas Tanggal 07 Februari 2014, yang
ditandatangani oleh An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
LANTAS SELAKU PENYIDIK AGUNG ASMARA, S,Ik AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
83091349 -------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki- laki bernama Fedro Ariansyah, Umur : 14
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Agama: Islam, Alamat : Jl. Desa Bukit
Kijang Rt.01 Kec. Namang Kab. Bangka Tengah----------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan keadaan umum kurang baik-----------------------------

2. Pada korban ditemukan :
a. Terdapat luka lecet dibawah alis kiri dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter --------------------------------------------------------------------------------
b. Terdapat luka memar dibagian kelopak mata kiri dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter --------------------------------------------------------------------------------------
c. Terdapat luka lecet dibagian dagu dengan ukuran tiga sentimeter kali dua sentimter kali
satu sentimeter---------------------------------------------------------------------------------
d. Terdapat dua luka lecet dibagian dada sebelah kiri dengan yang pertama ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan kedua dengan ukuran
dua sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter ---------------------------
e. Terdapat luka lecet dibagian pinggang kiri dengan ukuran lima sentimeter kali empat
sentimeter kali nol koma lima sentimeter ------------------------------------------------------
 f. Terdapat luka terbuka pada bagian lutut kiri dengan ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter kali satu sentimeter--------------------------------------------------------------
g. Terdapat luka lecet pada lutut kanan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter
kali nol koma lima sentimeter-------------------------------------------------------
h. Terdapat kelainan bentuk dibagian kaki kanan ------------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang ---------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan penjahitan luka dan pengobatan sesuai indikasi medis ----------
5. Korban dilakukan rawat inap -------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban laki - laki berumur empat belas tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan luka lecet pada bagian alis, dagu, dada sebelah kiri, pinggang kiri, lutut kanan dan luka
memar pada bagian kelopak mata kiri diduga akibat kekerasan tumpul dan luka terbuka pada
bagian lutut kiri diduga akibat kekerasan tajam serta terdapat kelainan bentuk dibagian kaki kanan
diduga akibat kekerasan benda tumpul -----------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Februari 2014

Dokter tersebut di atas,

dr. DIYA PITALOKA

Nomor : 070/ 47 /RSUD-DH/ VII /2013 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. SIGIT RITATI Als ITA Binti KAMSI

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Tiga Belas--------------
Jam : 10: 19 WIB ( Sepuluh Lewat Sembilan Belas Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. DIYA PITALOKA--------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resor Bangka Tengah Sektor Simpang
katis No. Pol : Ver/ 04/ VII /2013 / Reskrim Tanggal 16 Juli 2013, yang ditandatangani oleh An.
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SIMPANG KATIS SELAKU PENYIDIK YOGIE
PRAMAGITA INSPEKTUR POLISI SATU NRP.87111373---------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan bernama Sigit Ritati Als Ita Binti
Kamsi, Umur : 38 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Agama:
Islam, Alamat : Desa Kretak Kec. Sungai Selan Kab. Bangka Tengah-----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

6. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum

baik-------------------------------
7. Pada korban ditemukan :
i. Terdapat luka lecet dibagian wajah sebelah kiri terletak dua sentimeter dari puncak
hidung yang berukuran dengan diameter kurang lebih nol koma lima sentimeter---------
j. Terdapat luka lecet dibagian dagu yang berukuran dengan diameter kurang lebih satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
k. Terdapat bengkak berwarna kemerahan yang terletak dua sentimeter dan sudut ujung
bibir sebelah kiri yang berukuran tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter---------
l. Terdapat luka lecet dibagian leher sebelah kanan dengan diameter kurang lebih nol
koma dua sentimeter-------------------------------------------------------------------------------
 m. Terdapat luka lecet dibagian dada kiri yang berdiameter kurang lebih delapan
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
n. Terdapat luka bengkak dibagian belakang kepala berwarna kemerahan yang berukuran
empat sentimeter kali empat sentimeter---------------------------------------------------------
8. Pada korban dilakukan penanganan sesuai dengan kondisi
korban------------------------------
9. Korban dipulangkan dengan keadaan
baik----------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur tiga puluh delapan tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan luka lecet pada bagian wajah, leher dan bagian dada kiri dan ditemukan
luka bengkak dibagian pipi kanan dan bagian belakang kepala akibat kekerasaan tumpul. Luka
tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau
pencaharian untuk sementara waktu---------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 17 Juli 2013

Dokter tersebut di atas,

dr. DIYA PITALOKA

Nomor : 350/ 40 /RSUD-DH/ VII /2013 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. ELIYANA Als EL Binti JUNAIDI

Pada hari ini Minggu Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Tiga Belas-------------
Jam : 14: 40 WIB ( Empat Belas Lewat Empat Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )-------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. ULI MARTHA MANURUNG-------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 37/ VI /2013 / Reskrim Tanggal 10 Juni 2013, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT RESKRIM /
SELAKU PENYIDIK ALFRET JACOB TILUKAY, SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP.
79041534----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan bernama Eliyana Als El Binti Junaidi,
Umur : 17 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Agama: Islam,
Alamat : Jl. Balai GG Apel Rt.03 Rw. 01 Kel. Pasir Putih Kec. Rangkui Pangkalpinang-----

HASIL PEMERIKSAAN :

10. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum

baik-------------------------------
11. Pada korban ditemukan :
12. Pada dagu kiri ditemukan luka gores ukuran tiga sentimeter kali nol koma satu
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------
-----
13. Pada pipi kiri ditemukan luka gores ukuran dua sentimeter kali nol koma satu
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------
-----
 14. Pada pipi kiri diatas bibir ditemukan luka gores ukuran kurang lebih satu
sentimeter kali nol koma satu
sentimeter---------------------------------------------------------------------
15. Pada belakang telinga kiri ditemukan luka gores ukuran tiga sentimeter kali nol
koma satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
16. Pada bibir kanan bagian dalam ditemukan luka lecet ukuran satu sentimeter kali
nol koma lima
sentimeter------------------------------------------------------------------------------
17. Korban dipulangkan dalam keadaan
baik------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban perempuan berumur tujuh belas tahun, pada pemeriksaan
ditemukan luka gores pada wajah serta luka lecet pada bibir bagian dalam. Luka tersebut tidak
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 01 Juli 2013

Dokter tersebut di atas,

dr. ULI MARTHA MANURUNG

Nomor : 350/ 25 /RSUD-DH/ V /2013 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka / Memar
a.n. BERAHIM

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Tiga Belas-------------
Jam : 12: 10 WIB ( Dua Belas Lewat Sepuluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. ULI MARTHA MANURUNG-------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 21/ V /2013 / Lantas Tanggal 08 Mei 2013, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK FATCHUR. R. SIK AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 78101247-----------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Berahim, Umur : 43 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian Lepas, Agama: Khonghucu, Alamat : Desa
Jeruk Rt. 01 Kel. Jeruk Kec. Pangkalan baru Kab. Bangka tengah---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

18. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan keadaan umum
buruk----------
19. Pada korban ditemukan :
20. Luka robek di pelipis kiri bawah alis mata kiri ukuran tiga sentimeter kali dua
sentimeter kali satu
sentimeter--------------------------------------------------------------------
 21. Luka robek di pipi kiri ukuran lima sentimeter kali satu sentimeter kali satu
sentimeter-
22. Luka lecet di pipi kiri ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma
lima
sentimeter---------------------------------------------------------------------------------------
-----
23. Pendarahan aktif dari lubang telinga kanan dan kiri, hidung kanan dan kiri serta
mulut-
24. Terhadap korban dilakukan penjahitan
luka---------------------------------------------------------
25. Korban dirawat
inap------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:
\

Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur tiga puluh enam tahun, pada
pemeriksaan ditemukan luka robek pada pelipis kiri, pipi kiri dan pendarahan aktif dari lubang
telinga, hidung serta mulut akibat benturan benda keras. Korban mengalami cedera kepala berat
disertai retak tulang dasar tengkorak, luka tersebut telah menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian untuk sementara waktu-------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 20 Mei 2013

Dokter tersebut di atas,

dr. ULI MARTHA MANURUNG

Nomor : 350/ 05 /RSUD-DH/ I /2013 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Mayat
a.n. NASRUL als BUYUNG

Pada hari ini Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas--------------------------
Jam : 20: 30 WIB ( Dua Puluh Lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 56/ XII /2012/ Lantas Tanggal 05 Desember 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK JUNAIDI, SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP.66060279------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Nasrul Als Buyung, Umur :
28 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Buruh Harian, Agama: Islam Alamat : Jl. Desa
Tanjung Gunung Rt.05 kec. Pangkalan Baru Kab. Bangka tengah---------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

Korban laki – laki, bangsa Indonesia, berumur kurang lebih tiga puluh tahun, kulit sawo
matang, tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan kurang lebih
enam puluh lima kilogram, dibawa ke rumah sakit dalam keadaan meninggal dunia------------------

Pada tubuh terdapat luka – luka sebagai berikut :

a. Kepala :
- Luka lecet di pipi kanan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter-------------------
- Luka lecet di dagu kanan dengan ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter------------------
- Luka robek di bibir atas dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-------------------
b. Leher :
- Tidak ada jejas : tulang leher kesan stabil-----------------------------------------------------------
c. Dada :
- Luka lecet di bahu kanan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan tiga sentimeter
kali dua sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
Jejas di dada kanan : batas tidak tegas ukuran kurang lebih sepuluh sentimeter kali lima
belas sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanda – tanda patah tulang iga dada kanan
multiple------------------------------------------------
d. Perut :
- Jejas di perut kanan ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter----------------------------------
e. Alat gerak atas :
- Luka lecet lengan kanan ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter----------------------------
- Luka lecet lengan kiri bawah ukuran lima sentimeter kali dua puluh lima sentimeter--------
F. Alat gerak bawah :
- Luka lecet di tungkai bawah bagian belakang ukuran satu sentimeter kali setengah
sentimeter, setengah sentimeter kali setengah sentimeter dan dua sentimeter kali dua
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
- Luka robek di pergelangan kaki kiri ukuran enam sentimeter kali satu sentimeter kali satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN:
pada pemeriksaan mayat seorang laki – laki usia kurang lebih tiga puluh tahun, ditemukan
luka robek, luka lecet dan luka memar pada wajah, dada, perut, dan alat gerak. Tanda – tanda
patah tulang iga dada kanan multiple, sebab kematian tidak bisa dipastikan, kemungkinan karena
gagal nafas akibat cedera dada kanan. untuk mengetahui sebab pasti penyebab kematian perlu
dilakukan pemeriksaan
dalam-----------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 11 Januari 2013

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 74 /RSUD-DH/ IX /2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. FERENDI

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Belas-----------------------
Jam : 16: 20 WIB ( Enam Belas Lewat Dua Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )----------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang---------
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang--
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 48/ VIII /2012/ Lantas Tanggal 30 Agustus 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK JUNAIDI, SH AJUN KOMISARIS POLISI NRP.66060279------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Ferendi, Umur : 17 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Agama: Khong Hu CHu Alamat : Desa Samhin Kel.
Padang Baru Kec. Bukit Intan Pangkalpinang---------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, tanda – tanda vital menurun------------------------
2. Pada korban ditemukan :
- Kepala :
jendalan darah di kepala kanan diameter dua sentimeter--------------------------------------
jendalan darah di kepala kiri diameter dua sentimeter dan lima sentimeter----------------
keluar darah dari lubang hidung dan telinga----------------------------------------------------
- Leher : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Dada : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Perut : tidak ditemukan
jejas-------------------------------------------------------
- Lengan kanan : luka lecet di siku ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter--------
- Lengan kiri : luka lecet di siku ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter dan----
dua sentimeter kali dua sentimeter---------------------------------------
- Tungkai kiri : luka lecet dilutut ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter dan
dua sentimeter kali dua sentimeter----------------------------------------
luka lecet di tungkai bawah ukuran tiga sentimeter kali satu---------
sentimeter dan satu sentimeter kali satu sentimeter--------------------
- Tungkai kanan : luka lecet ditungkai bawah ukuran tiga sentimeter kali
satu----------
Sentimeter-------------------------------------------------------------------
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang---------------------------------------------
4. Pada korban dilakukan upaya penyelamatan nyawa dengan memperbaiki tanda – tanda
vital-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
5. Korban meninggal di Rumah Sakit setelah dilakukan upaya pengobatan selama dua jam---
KESIMPULAN:
Telah diperiksa seorang korban laki – laki berumur tujuh belas tahun, pada pemeriksaan
ditemukan cedera kepala berat dan tanda – tanda patah tulang dasar tengkorak serta luka lecet
multiple. Korban meninggal setelah dilakukan upaya pengobatan selama dua jam di Rumah Sakit-

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana------------------------------------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 September 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 54 /RSUD-DH/ VII /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. MUHAMMAD YANI als YANI bin AKHIRUDIN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Enam Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Belas------------
Jam : 20: 58 WIB ( Dua Puluh Lewat Lima Puluh Delapan Menit Waktu Indonesia Bagian Barat
)--------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor
Pangkalan Baru No. Pol :Ver/ 07/ VI /2012/ Reskrim Tanggal 22 Juni 2012, yang ditandatangani
oleh KAPOLSEK PANGKALAN BARU SELAKU PENYIDIK HELEN SIMANJUNTAK, SH,
IPTU NRP. 85111665-------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Muhammad Yani als Yani
bin Akhirudin, Umur : 42 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Supir, Agama: Islam
Alamat : Jl. Tenggiri 1 No.11 Rt.02 Rw.03 Kel.Ketapang Kota Pangkalpinang Prov. Kep. Babel
---------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :
 1. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan keadaan umum baik----------------------
2. Berdasarkan pemeriksaan didapatkan Jendalan darah di pelipis mata kiri atas ukuran ±
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, tidak didapatkan tanda - tanda gangguan
penglihatan -----------------------------------------------------------------
3. Pada pasien diberikan pengobatan seperlunya -------------------------------------------

KESIMPULAN:
Didapatkan jendalan darah di pelipis mata kiri atas akibat benturan dengan benda tumpul.
Korban mengalami luka ringan yang tidak menghalangi melakukan pekerjaan ------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 12 Juli 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 43 /RSUD-DH/ V /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka/ Memar
a.n. M. RIDHO SUBAKTI

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas------------
Jam : 10 : 25 WIB ( Sepuluh Lewat Dua Puluh Lima Menit Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat )------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 20/ IV / 2012/ Reskrim Tanggal 30 April 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESORT PANGKALPINANG KASAT
RESKRIM / SELAKU PENYIDIK ERA JOHNY KURNIAWAN S.I.K AJUN KOMISARIS
POLISI NRP.80061205----------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama M. Ridho Subakti, Umur : 12
Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Agama: Islam Alamat: Jl. Kerabut
Gg.Musholah kel.Jembatan gantung Kec.Gabek Pangkalpinang------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan kondisi umum baik-----------------------
2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan kulit kemerahan di kepala bagian belakang,
lima sentimeter dari telinga ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter, batas tidak tegas,
terdapat nyeri---------------------------------------------------------------
3. Terhadap korban dilakukan pengobatan yang diperlukan---------------------------------
KESIMPULAN:
 Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur dua belas tahun. Korban dalam
keadaan sadar baik dan kondisi umum baik, terdapat luka kemerahan di kepala belakang akibat
benturan dengan benda tumpul. Terhadap korban dilakukan pengobatan seperlunya--
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 10 Mei 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 27 /RSUD-DH/III /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. R O M L I
Pada hari ini Minggu Tanggal Sembilan Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Belas--
Jam : 11: 09 WIB ( Sebelas Lewat Sembilan Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )---------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor Pangkalpinang No. Pol :Ver/ 14/ II / 2012/ Lantas Tanggal 27 Februari 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK EDY KUSNAEDY, SH AJUN KOMISARIS POLISI
NRP.64070494---------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Romli, Umur : 58 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Swasta, Agama: Islam Alamat: Depati Hamzah Rt.06 Kel.
Air Itam Kec. Bukit Intan Pangkalpinang-------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
4. Pasien datang dalam keadaan tidak sadar, tanda – tanda vital stabil---------------------
5. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
- Jendalan darah di kepala belakang dengan diameter lebih kurang delapan
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------
- Keluar darah dari lubang telinga----------------------------------------------------------
6. Terhadap pasien dilakukan perawatan kedaruratan yang diperlukan---------------------
7. Pasien meninggal setelah dirawat selama dua hari-----------------------------------------
KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur lima puluh delapan tahun.Pada
pemeriksaan didapatkan korban mengalami luka berat berupa cedera kepala berat akibat benturan
dengan benda tumpul. Pasien pulang dalam keadaan meninggal----------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------
 Pangkalpinang, 13 Maret 2012
Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 30 /RSUD-DH/III /2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. ROMIKA Als MIKA Binti SUHARDI
Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Belas-----------
Jam : 16: 25 WIB ( Enam Belas Lewat Dua Puluh Lima Menit Waktu Indonesia Bagian
Barat )------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resor bangka No. Pol :Ver/ 17/ III / 2012/ Reskrim Tanggal 16 Maret 2012, yang ditanda tangani
oleh KEPALA KEPOLISIAN RESOR BANGKA KASAT RESKRIM SELAKU PENYIDIK
WEDY MAHADI, SIK AKP NRP.79071516----------------------------
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan bernama Romika Als Mika Binti
Suhardi, Umur : 25 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ikut Orang Tua, Agama: Islam
Alamat: Dusun II Rt. 03 Desa Cengkong Abang Kec. Mendo Barat Kab.
Bangka-----------------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :

1. Korban datang dalam keadaan kesadaran menurun dengan keadaan umum lemah----
2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- Korban mengalami malnutrisi berat dan dehidrasi berat------------------------------
- Kepala / Leher :
 Jendalan darah di kelopak mata kanan atas ukuran nol koma lima sentimeter
kali empat sentimeter------------------------------------------------
 kelopak mata kanan bawah ukuran nol koma lima sentimeter kali tiga
sentimeter---------------------------------------------------------------------------
 jendalan darah di kelopak mata kiri atas ukuran nol koma lima sentimeter kali
tiga sentimeter---------------------------------------------------
 bekas luka robek di dagu lebih kurang dua sentimeter-----------------------
- Dada :
Tidak ditemukan jejas----------------------------------------------------------------------
 - Perut :
Kulit yang mengelupas ukuran lebih kurang lima belas sentimeter kali dua puluh
sentimeter kesan akibat infeksi jamur----------------------------------------------------
- Genitalia :
Kulit yang mengelupas di seluruh kulit genitalia luar kesan akibat infeksi jamur-
- Alat gerak atas :
Bekas luka lecet di buku – buku jari tangan kanan ukuran diameter satu
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------
- Alat gerak bawah :
 Kulit yang mengelupas di lipatan paha sampai paha atas kanan dan kiri ukuran
lebih kurang dua puluh sentimeter kali dua puluh sentimeter kesan akibat
infeksi jamur--------------------------------------------------------
 Bekas luka lecet di lutut kanan diameter lebih kurang tiga sentimeter-----
 Bekas luka lecet di lutut kiri diameter lebih kurang empat sentimeter-----
3. Terhadap korban dilakukan penatalaksanaan kegawat daruratan yang dibutuhkan----
4. Korban dirawat inapkan untuk pengobatan lebih lanjut------------------------------------

KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban perempuan berumur dua puluh lima tahun. Pada
pemeriksaan didapatkan korban mengalami malnutrisi berat dan dehidrasi berat, jendalan darah
disekitar mata akibat benturan dengan benda tumpul, bekas luka robek di dagu kiri akibat
benturan dengan benda tumpul. Luka di bagian tubuh yang lain tidak bisa dipastikan akibat
kekerasaan. Kondisi korban dapat menimbulkan penyakit yang bisa mengancam
nyawa------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 19 Maret 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001
Nomor : 350/ 23 /RSUD-DH/II /2012 PRO JUSTITIA
Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. JAMILUDIN
Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas----------
Jam : 13:03 WIB ( Tiga Belas Lewat Tiga Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )------------
Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------
Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Bangka Tengah No. Pol : B/ VER -05/ I/ 2012/ Lantas Tanggal 30 Januari 2012, yang
ditandatangani oleh KEPALA KEPOLISIAN RESORT BANGKA TENGAH KASAT LANTAS
SELAKU PENYIDIK DADANG WIJAYA, S.Ik AKP. NRP.78061301
Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Jamiludin, Umur : 41 Tahun,
Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: PNS, Agama: Islam Alamat: Jl. Berok Ulu Kec. Sungai
Selan kab. Bangka Tengah--------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :
5. Korban datang dalam keadaan sadar baik dan kondisi umum lemah--------------------
6. Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
a. Kepala : Cedera kepala ringan, luka lecet di dahi kanan
ukuran tujuh sentimeter kali
tiga sentimeter----------------------------------------------
b. Leher : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
c. Dada : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
d. Perut : Tidak didapatkan kelainan--------------------------------
e. Anggota gerak atas : Luka lecet siku kiri ukuran lima sentimeter kali dua
Sentimeter---------------------------------------------------
f. Anggota gerak bawah :
- Tanda – tanda patah tulang terbuka tulang pergelangan kaki kiri---------------
- Cerai sendi pergelangan kaki kiri----------------------------------------------------
 -
Luka robek di tungkai bawah ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter kali satu
sentimeter dan dua belas sentimeter kali empat sentimeter kali dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------
7. Terhadap pasien dilakukan perawatan kedaruratan secukupnya--------------------------
8. Pasien dirawat inapkan di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang-----------------------
KESIMPULAN:
Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur empat puluh satu tahun.Pada
pemeriksaan didapatkan cedera kepala ringan, patah tulang terbuka dan cerai sendi pergelangan
kaki kiri, dan luka lecet serta luka robek multipel. Luka tersebut menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan dan bisa menyebabkan kecacatan----------------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 21 Februari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 350/ 07 /RSUD-DH/I/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. MUI LIONG Als ALIONG

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas----------
Jam : 08:52 WIB ( Delapan Lewat Lima Puluh Dua Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
Intan No. Pol : B/ 03/ I/ 2012/ Reskrim Tanggal 17 januari 2012, yang ditandatangani oleh
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK DADANG
KURNIAWAN, SIK KOMISARIS POLISI NRP.76071036--------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki – laki bernama Mui Liong Als Aliong,
Umur : 35 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Wiraswasta, Agama: Kristen Alamat:
Simpang 4 Lampu Merah Dekat dr. Ase Kel. Bukit Intan Kec. Bukit Intan
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

g. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik-----------------------

h. Pada pemeriksaan fisik terhadap korban didapatkan :
a. Luka robek di bibir atas ukuran satu sentimeter----------------------------------------
i. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang--------------------------------------
j. Terhadap korban dilakukan pengobatan secukupnya---------------------------------------
k. Korban dipulangkan dalam keadaan baik----------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur tiga puluh lima tahun.Pada
pemeriksaan ditemukan luka robek di bibir atas karena pukulan benda tumpul-----------------
Luka tersebut tidak menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan---------------------
 Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 18 januari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 359/ 85 /RSUD-DH/I/2012 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. MULYA Binti ADNAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sebelas-----
Jam : 10:33 WIB ( Sepuluh Lewat Tiga Puluh Tiga Menit Waktu Indonesia Bagian Barat )-

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kepulauan Bangka Belitung
Resort Pangkalpinang No. Pol : Ver/ 02/ I/ 2012/ Reskrim Tanggal 02 januari 2012, yang
ditandatangani oleh Atas Nama KEPALA KEPOLISIAN RESOR PANGKALPINANG KASAT
RESKRIM / SELAKU PENYIDIK Ub KANIT PPA WINDU PERDANA K, SH BRIGADIR
NRP.80010747------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan bernama Mulya Binti Adnan, Umur :
26 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, Agama: Islam Alamat: Desa
Tanjung Gunung Rt.08 Kec. Pangkalan Baru kab. Bangka Tengah-------------

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Pasien datang dengan keadaan umum baik dan kesadaran baik--------------------------------

2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
- Luka robek lebih kurang satu sentimeter dibibir
atas--------------------------------------
- Luka memar di dada kanan dengan ukuran diameter lima
sentimeter-------------------
- Luka memar berukuran empat sentimeter kali lima sentimeter dan luka tusuk
multiple kedalaman nol koma satu sentimeter di lengan kanan---------------------------
3. Terhadap pasien diberikan pengobatan seperlunya---------------------------------------------
KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban Perempuan berumur Dua Puluh Enam Tahun.Pasien
datang dengan keadaan umum baik dan kesadaran baik, didapatkan luka ringan berupa luka robek
di bibir atas dan memar di dada kanan akibat pukulan benda tumpul, luka memar di lengan kanan
akibat pukulan benda tumpul berduri---------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 04 januari 2012

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 359/ 60 /RSUD-DH/X/2011 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. JUHORI Als JO Bin FAHROZI

Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sebelas----------------
Jam : 09:55 WIB ( Sembilan Lewat Lima Puluh Lima Waktu Indonesia Bagian Barat ) -----

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. EKA FAJARINA PUSPASARI----------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Polri Daerah Kepulauan Bangka Belitung Resort Pangkalpinang Sektor Bukit
intan No. Pol : Ver/03/X/ 2011/Reskrim Tanggal 10 Oktober 2011, yang ditandatangani oleh Atas
Nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR BUKIT INTAN SELAKU PENYIDIK DADANG
KURNIAWAN, SIK KOMISARIS POLISI NRP.
75071036--------------------------------------------------------------------------------------------------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki – Laki bernama Juhori Als Jo Bin Fahrozi,
Umur : 17 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Pelajar, Alamat: jl. Girimaya Gg. Mutiara
III Rt. 007 Rw. 003 Kel. Bukit Besar Kec. Bukit Intan Pangkalpinang

HASIL PEMERIKSAAN :

1. Pasien datang dalam keadaan sadar dan keadaan umum baik--------------------------------

2. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
a. Luka di dada kanan setinggi sela iga Enam sentimeter dengan tepi tajam ukuran Tiga
sentimeter kali Nol koma Lima sentimeter kali Lima sentimeter------------------
b. Di punggung kiri : tepi tajam ukuran Tiga sentimeter kali Nol koma Lima sentimeter kali
Lima sentimeter---------------------------------------------------------------
 c. Saat ini terhadap Korban dilakukan perawatan dan jahit luka,pasien dirawat di Rumah
Sakit--------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki –laki berumur Tujuh Belas Tahun Pasien dalam
keadaan sadar dan kondisi umum baik. Pada pemeriksaan ditemukan luka tusuk di dada kanan dan
punggung kiri--------------------------------------------------------------------------

Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan

kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 13 Oktober 2011

Dokter tersebut di atas,

dr . EKA FAJARINA PUSPASARI

Nip. 198402172011012001

Nomor : 359/ /RSUDDH/2009 PRO JUSTITIA

Lamp :- RAHASIA
Perihal : Visum et Repertum Luka
a.n. Tn. SUGITO als GITO bin NGADIMAN

Pada hari ini Rabu tanggal delapan bulan April tahun dua ribu sembilan------------------------
Jam : 22:00WIB ( dua puluh dua nol nol ) ----------------------------------------------------------

Bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Depati Hamzah Pangkalpinang-
Saya yang bertandatangan di bawah ini : dr. Widya Sari-------------------------------------------
Dokter Pemerintah selaku Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Depati Hamzah
Pangkalpinang--------------------------------------------------------------------------------------------

Atas permintaan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Polri Daerah Kepulauan Bangka
Belitung Resor Bangka Tengah Sektor Namang No. Pol : Ver/05/VI/2009/ Reskrim Tanggal 15
Juni 2009, yang ditandatangani oleh Atas Nama KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NAMANG
SELAKU PENYIDIK SAMSIAR ABAS IPTU NRP 65020217------

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang laki –laki bernama Sugito als Gito Bin
Ngadiman, Umur : 41 Tahun, Warga Negara: Indonesia, Pekerjaan: Wiraswasta, Alamat: Desa
Beluluk Kec. Pangkalan Baru kab. Bangka Tengah------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :

i. Korban datang dalam keadaan umum sadar dan keadaan umum baik------------------------
2 .Pada korban ditemukan :----------------------------------------------------------------------------
1. Bengkak kemerahan dan luka lecet geser pada daerah pinggang belakang kanan ukuran
empat sentimeter kali tiga sentimeter------------------------------------------------
 2. Bengkak pada bahu kanan ukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter---------------
d. Luka robek pada pergelangan tangan bagian depan ukuran satu sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter----------------------------------------------------------------------------
e. Luka robek pada daerah bawah lutut kanan ukuran nol koma lima sentimeter kali satu
sentimeter-----------------------------------------------------------------------------------
f. Luka robek pada kaki bagian depan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol
koma dua sentimeter-----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:

Telah di periksa seorang korban laki - laki berumur empat puluh satu tahun. Pada
pemeriksaan ditemukan bengkak, kemerahan.dan luka lecet geser pada daerah pinggang belakang
kanan, terdapat bengkak pada bahu kanan yang di akibatkan oleh kekerasan tumpul. Terdapat luka
robek pada pergelangan tangan bagian depan, pada daerah bawah lutut kanan, pada kaki bagian
depan yang diakibatkan olek kekersan benda tajam.------------
Demikianlah sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
kami yang sebaik-sebaiknya, serta mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-
undang Hukum Pidana-----------------------------------------------------------------

Pangkalpinang, 17 Juni 2009

Dokter tersebut di atas,

dr. Widya Sari