Nomor : 01/TU.

RSCM/I/2020 Jakarta, 17 Januari 2020

Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat atas mayat Mr. X
Lampiran : -.-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Muhammad Fernando Manik, dokter jaga pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta,
atas permintaan tertulis dari KASAT LANTAS POLRES METRO JAKARTA BARAT dengan suratnya nomor:
B/05/I/2020/LLJB tertanggal sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh, maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh pukul tiga belas nol nol Waktu Indonesia
Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat, dan dilanjutkan
dengan pemeriksaan dalam pada tanggal lima belas bulan Januari tahun dua ribu dua puluh pukul delapan lewat
dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat, atas mayat dengan dengan nomor registrasi: 437-73-89, yang
menurut surat tersebut memiliki identitas sebagai berikut:-------------------------------------------------------------------------
Nama : Mr.
X.--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki.----------------------------------------------------------------------------------
Umur : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Warga negara : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -.--------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Kantong mayat, bahan terpal, warna oranye, bertuliskan "DINAS KEHUTANAN PROVINSI DKI
JAKARTA TAHUN ANGGARAN 2018" berwarna hitam.----------------------------------------------------------------
b) Kantong plastik bening, tanpa merk dan ukuran.--------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kantong plastik, warna hitam, berisikan:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kaos lengan pendek, warna coklat, merk "SlOOP", tanpa ukuran; pada bagian depan
terdapat sablonan bertuliskan "UCLA" dengan lambang perisai berwarna biru-hijau-putih-
hitam; teraba basah dan tampak berlumuran darah.--------------------------------------------------------
b. Celana panjang, bahan katun, warna hitam, tanpa merk dan ukuran; terdapat dua buah
kantong pada bagian depan dan dua buah kantong pada bagian belakang, isi kosong.----------
c. Celana pendek beritsleting, bahan katun, warna dasar hitam, motif kotak-kotak warna hitam-
abu-abu-krem, tanpa merk dan ukuran; pada bagian depan terdapat dua buah kantong, isi
kosong.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat tidak dapat dinilai. Lebam mayat terdapat pada punggung dan pinggang, berwarna merah
keunguan, tidak hilang pada penekanan.------------------------------------------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 7. Mayat adalah seorang......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-2 dari 8 halaman.

7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras Mongoloid, berumur kurang lebih enam puluh hingga
tujuh puluh tahun, warna kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus lima puluh dua sentimeter,
berat tubuh lima puluh empat koma lima kilogram, zakar disunat.----------------------------------------------------------
8. Identitas khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada dahi sisi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di atas sudut mata,
terdapat jaringan parut yang berwarna lebih pucat dari kulit sekitarnya, berbentuk huruf “Y” dengan
panjang kaki-kaki tiga sentimeter, dua koma lima sentimeter, dan dua sentimeter.------------------------------
b) Pada dada sisi kiri, dua belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua puluh enam
sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat tahi lalat, berbentuk bulat, tidak menonjol, tidak berambut,
berdiameter nol koma tiga sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------
9. Rambut berwarna coklat beruban, tumbuhnya ikal, panjang dua puluh sentimeter.------------------------------------
Alis mata berwarna hitam beruban, tumbuhnya sedang, panjang dua sentimeter.-------------------------------------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter.--------------------------------------
Kumis berwarna hitam beruban, tumbuhnya tebal, panjang empat sentimeter.-----------------------------------------
Jenggot berwarna hitam beruban, tumbuhnya tebal, panjang sebelas sentimeter.-------------------------------------
10. Mata kanan terbuka selebar tiga milimeter dan mata kiri tertutup; selaput bening kedua mata keruh; teleng
dan warna tirai kedua mata tidak dapat dinilai; selaput kedua bola mata tidak dapat dinilai; dan selaput
kelopak kedua mata pucat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Hidung berbentuk sedang, telinga berbentuk oval.------------------------------------------------------------------------------
Mulut tertutup, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.-----------------------------------------------------------------------------
12. Gigi-geligi:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan, gigi seri pertama dan kedua tidak ada, gigi taring berupa sisa akar, gigi
geraham belakang pertama dan ketiga tidak ada, dan gigi geraham belakang kedua berupa sisa akar.---------
Pada rahang atas sisi kiri, gigi seri pertama dan kedua tidak ada, gigi taring tidak ada, gigi geraham depan
kedua berupa sisa akar, gigi geraham belakang pertama berupa sisa akar, dan gigi geraham belakang
kedua dan ketiga tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan, gigi taring berupa sisa akar, gigi geraham depan pertama berupa sisa akar,
gigi geraham depan kedua tidak ada, dan gigi geraham belakang pertama, kedua, dan ketiga tidak ada.------
Pada rahang bawah sisi kiri, gigi geraham depan pertama berupa sisa akar, gigi geraham depan kedua tidak
ada, dan gigi geraham belakang pertama, kedua, dan ketiga tidak ada.--------------------------------------------------
Gigi-geligi lainnya utuh, berjumlah delapan buah.-------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, hidung, telinga kiri, kemaluan, dan pelepas tidak keluar apa-apa.---------------------------------
Dari lubang telinga kanan keluar cairan encer berwarna merah kecoklatan.---------------------------------------------
14. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada puncak kepala sisi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan, tiga belas sentimeter di atas batas
tumbuh rambut belakang, terdapat lima buah luka yang sudah dijahit dengan benang berwarna hitam
dengan total dua puluh satu simpul, membentuk garis, masing masing sepanjang empat sentimeter,
dua sentimeter, dua sentimeter, tiga sentimeter, dan satu koma lima sentimeter; pada pembukaan
jahitan tampak luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang tengkorak.------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 b) Pada pipi kiri,......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-3 dari 8 halaman.

b) Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter di bawah sudut mata,
terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter; dikelilingi memar
berwarna ungu kehitaman seluas lima koma lima sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------
c) Pada pipi kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah sudut mata,
terdapat luka lecet berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter; dikelilingi memar
berwarna biru kehitaman seluas empat sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------
d) Tepat pada puncak bahu kiri, tujuh belas sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet
berukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.-------------------------------------------------------------
e) Pada dagu kiri, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga koma lima sentimeter di
bawah sudut mulut, terdapat memar berwarna ungu kehitaman seluas empat sentimeter kali empat
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
f) Tepat pada siku kiri, terdapat beberapa luka lecet yang tertutup keropeng berwarna hitam, ukuran
terbesar satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol
koma dua sentimeter; meliputi area seluas empat sentimeter kali tiga sentimeter; dikelilingi memar
berwarna ungu kehitaman seluas empat koma lima sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.--------------
g) Tepat pada siku kanan, terdapat luka lecet kecil-kecil yang meliputi area seluas tiga sentimeter kali satu
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Pada lengan bawah kanan sisi belakang, empat sentimeter di bawah siku, terdapat dua buah luka lecet,
masing-masing berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
i) Pada lengan bawah kiri sisi dalam, enam sentimeter di bawah siku, terdapat luka lecet berukuran satu
sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------
j) Pada lengan bawah kiri sisi depan, sebelas sentimeter di bawah lipat siku, terdapat luka lecet berukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------
k) Tepat pada pergelangan tangan kiri sisi belakang, terdapat tiga buah luka lecet dengan sebagian tepi
tertutup keropeng berwarna kehitaman, masing-masing berukuran dua koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, dua sentimeter kali satu sentimeter, dan dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter; di sekitarnya terdapat memar berwarna ungu kehitaman seluas tiga sentimeter kali dua
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
l) Pada punggung tangan kiri, empat sentimeter di bawah pergelangan, terdapat luka lecet berukuran nol
koma tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter; dikelilingi memar berwarna ungu kehitaman seluas
tiga sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------
m) Pada punggung tangan kanan, sembilan sentimeter di bawah pergelangan, terdapat dua buah luka
lecet dengan sebagian tertutup keropeng berwarna hitam, masing masing berukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----
n) Pada ruas tengah jari telunjuk tangan kanan sisi punggung, terdapat luka lecet dengan sebagian tepi
tertutup keropeng berwarna hitam berukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------
o) Pada ruas ujung ibu jari kaki kanan sisi punggung, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar jaringan
bawah kulit, bila dirapatkan membentuk garis membujur sepanjang satu sentimeter.--------------------------.
p) Pada paha kanan sisi depan, tujuh sentimeter di atas lutut, terdapat beberapa luka lecet, ukuran
terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter, ukuran terkecil berbentuk titik, meliputi
area seluas tujuh sentimeter kali delapan sentimeter.--------------------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 q) Pada paha kiri,......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-4 dari 8 halaman.

q) Pada paha kiri sisi depan, tiga belas sentimeter di atas lutut, terdapat memar berwarna ungu seluas dua
sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------
r) Pada tungkai bawah kiri sisi depan, lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka lecet berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------
s) Pada punggung kaki kanan, sepuluh sentimeter di bawah pergelangan, terdapat tiga buah luka lecet,
masing-masing berukuran nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter, nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter, dan nol koma tiga sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.----
15. Patah tulang: tidak tampak dan tidak teraba.-------------------------------------------------------------------------------------
16. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada kedua pergelangan tangan dan kaki terikat kain, bahan katun, berwarna putih.--------------------------
b) Seluruh tubuh mayat teraba dingin dan kaku, pada sebagian tubuh terdapat bunga es.-----------------------
c) Pada bagian kemaluan mayat ditutupi kapas berwarna putih.---------------------------------------------------------
d) Jaringan kulit di bawah kuku jari-jari kedua tangan tampak berwarna keunguan.--------------------------------
e) Urin dan darah tidak berhasil diambil.----------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN DALAM:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning kehijauan, daerah dada setebal lima milimeter dan daerah
perut setebal dua belas milimeter. Otot-otot berwarna coklat sedikit kehijauan, cukup tebal.-----------------------
 Pada otot dada sisi kiri, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat belas sentimeter di
atas taju atas depan tulang usus, terdapat resapan darah seluas sepuluh sentimeter kali delapan
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada dinding dalam dada sisi kiri, terdapat resapan darah seluas dua belas sentimeter kali sepuluh
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga kelima dan kiri setinggi sela iga keenam.-------------------------------
Tulang dada utuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada tulang dada sisi kiri bagian dalam, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, empat belas
sentimeter di bawah tepi atas tulang dada, terdapat resapan darah seluas tiga koma lima sentimeter
kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Iga-iga:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada iga keenam hingga kesepuluh kiri depan, tampak patah pada daerah sekitar persambungan
antara tulang dan tulang rawan (costo-chondral junction).-------------------------------------------------------------
 Pada lengkung iga (arcus costae) kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tampak patah.-----
Dalam rongga dada kanan terdapat cairan encer berwarna merah kehitaman sebanyak seratus mililiter,
sebelah kiri berisi cairan encer berwarna merah kehitaman sebanyak sembilan puluh mililiter.--------------------
Kandung jantung tampak seluruhnya di antara kedua paru, berisi cairan berwarna merah encer sebanyak
tiga puluh mililiter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada kandung jantung sisi depan, terdapat resapan darah seluas empat sentimeter kali tiga
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
18. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher:--------------------------------------------------------------------------------------------
 Tepat di bawah luka poin e) pada pemeriksaan luar, terdapat resapan darah seluas empat sentimeter
kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

  Pada jaringan ikat.......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-5 dari 8 halaman.

 Pada jaringan ikat bawah kulit daerah leher sisi kiri, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter di bawah liang telinga, terdapat resapan darah seluas tiga sentimeter kali dua sentimeter.---
Otot leher: tidak terdapat resapan darah.------------------------------------------------------------------------------------------
19. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat.------------------------------------------------------------------------------
Otot dinding perut berwarna coklat.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rongga perut berisi cairan encer berwarna merah kehitaman sebanyak empat puluh mililiter.------------
20. Lidah berwarna kelabu kecoklatan, penampang berwarna coklat.----------------------------------------------------------
Tulang lidah, rawan gondok, dan rawan cincin utuh.---------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok berwarna merah kecoklatan, perabaan kenyal lunak; pada penampang baga kanan,
tedapat lima buah massa padat, berbentuk bulat, batas tegas, permukaan licin, ukuran terbesar berdiameter
nol koma lima sentimeter, ukuran, terkecil berdiameter nol koma tiga sentimeter; berwarna ungu, dan berat
empat puluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada bagian tengah kelenjar gondok, tampak sebuah rongga, berbentuk bulat, perabaan padat,
berukuran tiga koma lima sentimeter kali dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter; pada
pembelahan rongga ini, keluar cairan berwarna kuning kehijauan.--------------------------------------------------
Kelenjar kacangan tidak ditemukan.------------------------------------------------------------------------------------------------
Kerongkongan berisi lendir berwarna kelabu, selaput lendir berwarna kelabu.------------------------------------------
Batang tenggorok berisi lendir berwarna coklat, selaput lendir berwarna kelabu.--------------------------------------
 Pada percabangan utama batang tenggorok, terdapat pembesaran beberapa kelenjar getah bening,
ukuran terbesar empat sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter, ukuran terkecil
satu sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-------------------------------------------------
21. Jantung sebesar satu setengah kali tinju kanan mayat, berwarna coklat kemerahan, perabaan kenyal padat,
ukuran lingkaran katub serambi kanan sebelas sentimeter, katub serambi kiri dua belas sentimeter,
pembuluh nadi paru enam sentimeter, dan batang nadi lima sentimeter. Tebal otot bilik kanan lima milimeter
dan kiri empat belas milimeter. Pembuluh nadi jantung teraba menebal dan mengeras dengan sisa lubang
pada pembuluh nadi jantung kanan bagian depan tiga puluh persen, pembuluuh nadi jantung kiri bagian
depan sepuluh persen, dan pembuluh nadi jantung kiri bagian melingkar tiga puluh persen, dan pembuluh
nadi jantung kiri utama enam puluh persen; pada bagian tengah sekat jantung tampak lebih pucat dari area
sekitarnya, berat jantung empat ratus sepuluh gram.--------------------------------------------------------------------------
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna coklat dengan bintik-bintik kehitaman, perabaan kenyal spons,
pada penampang baga atas berwarna coklat kelabu disertai bintik-bintik kehitaman, pada penampang baga
bawah berwarna ungu dengan bercak-bercak kehitaman, pada pemijatan keluar busa halus disertai cairan
encer berwarna merah kecoklatan, berat paru kanan tiga ratus dua puluh gram.--------------------------------------
 Terdapat perlengketan antar baga paru kanan.---------------------------------------------------------------------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna coklat dengan bintik-bintik kehitaman, perabaan kenyal spons,
pada penampang baga atas berwarna coklat kelabu disertai bintik-bintik kehitaman, pada penampang baga
bawah berwarna ungu disertai bintik-bintik kehitaman, pada pemijatan keluar busa halus disertai cairan
encer berwarna merah kecoklatan, berat paru kiri tiga ratus lima puluh gram.------------------------------------------
 Pada permukaan bawah baga bawah paru kiri, terdapat perlengketan dengan sekat rongga badan.-----
 Baga bawah paru kiri sisi depan, samping, dan belakang tampak melengket dengan dinding rongga
dada.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

  Baga atas paru.......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-6 dari 8 halaman.

 Baga atas paru kiri tampak melengket dengan selaput pembungkus paru.---------------------------------------
 Pada kedua puncak (apeks) paru, terdapat bagian yang teraba mengeras (kalsifikasi).----------------------
23. Limpa berwarna ungu pucat, permukaan keriput, perabaan kenyal, penampang berwarna ungu kecoklatan,
gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut, berat enam puluh gram.--------------------------------------
24. Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tumpul (baga kanan) dan tajam (baga kiri), perabaan
padat, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran hati jelas, berat delapan ratus dua puluh gram.
 Pada baga kanan hati sisi belakang, terdapat perlengketan dengan sekat rongga badan.-------------------
 Pada dinding bagian dalam batang nadi daerah perut, teraba area yang mengeras berwarna
kekuningan (aterosklerosis grade tiga).-------------------------------------------------------------------------------------
25. Kelenjar empedu berisi lendir berwarna hijau kekuningan, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu
tidak tersumbat.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
26. Kelenjar liur perut berwarna coklat pucat, permukaan berbaga-baga, perabaan kenyal, penampang
berwarna coklat pucat, gambaran kelenjar jelas, tidak tampak pelebaran pembuluh darah, berat delapan
puluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27. Lambung berisi lendir berwarna kelabu gelap disertai sisa-sisa makanan setengah tercerna berupa
potongan nasi dan sayur; selaput lendir berwarna kelabu.--------------------------------------------------------------------
Usus dua belas jari berisi lendir berwarna kuning pucat, selaput lendir berwarna kelabu----------------------------
Usus halus:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada sepertiga bagian atas, berisi massa lunak berwarna kelabu kecoklatan, pada selaput lendir tidak
terdapat pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------------------------------------------
 Pada sepertiga bagian tengah, berisi massa lunak berwarna hijau kecoklatan dengan biji tumbuhan
dan makanan yang sebagian belum tercerna, pada selaput lendir tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada sepertiga bagian bawah, berisi massa lunak berwarna coklat kehijauan dan biji tumbuhan yang
belum tercerna sempurna, selaput lendir berwarna kelabu dan tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus besar:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada pangkal peralihan antara usus halus dan usus besar terdapat resapan darah.--------------------------
 Pada usus besar bagian menaik (ascendens), berisi massa lunak berwarna kelabu kecoklatan, pada
selaput lendir tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.--------------------------------------------------------------
 Pada usus besar bagian mendatar (transversum), berisi massa lunak berwarna hijau, selaput lendir
berwarna kelabu dan tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------
 Pada usus besar bagian menurun (descendens), berisi massa lunak berwarna hijau, selaput lendir
berwarna kelabu dan tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, berwarna kuning kecoklatan, penampang berlapis, berat
sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit, berwarna kuning kecoklatan, penampang berlapis, berat
sepuluh gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
29. Ginjal kanan simpai lemak tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbaga-baga, berwarna
merah kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong
dan melebar, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus gram.----------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 Ginjal kiri simpai.......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-7 dari 8 halaman.

Ginjal kiri simpai lemak tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbaga-baga, warna merah
kecoklatan, penampang berwarna merah kecoklatan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong,
melebar, dan terdapat sedikit pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat tujuh puluh
gram.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada permukaan ginjal kiri sisi luar (lateral) terdapat kista berukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
30. Kandung kemih berisi urin berwarna kuning keruh sebanyak dua belas mililiter, selaput lendir berwarna putih
kelabu.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kelenjar prostat teraba kenyal, berukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter kali dua sentimeter,
pada bagian pertigaan (trigonum) kandung kemih tampak penonjolan prostat ke arah atas.----------------
31. Kulit kepala bagian dalam:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada kulit kepala bagian dalam daerah dahi sisi kanan, empat koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, empat sentimeter di atas sudut mata, terdapat resapan darah seluas tiga koma
lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
 Pada kulit kepala bagian dalam daerah belakang kepala sisi kanan, enam sentimeter dari garis
pertengahan belakang, enam sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat resapan
darah seluas sebelas sentimeter kali tiga koma lima sentimeter.----------------------------------------------------
 Pada kulit kepala bagian dalam daerah belakang kepala sisi kiri, lima sentimeter dari garis
pertengahan belakang, enam sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat resapan
darah seluas delapan sentimeter kali tujuh sentimeter.----------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tampak patah tulang dasar tengkorak sisi kanan pada daerah tulang karang (os petrosus).----------------
 Pada persambungan tulang belakang kepala (sutura occipitalis) tampak alur yang sedikit berulir.--------
Selaput keras otak dan lunak utuh.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Otak besar: pada penampang, batas antara daerah putih dan abu-abu tidak jelas; sebagian otak besar
tampak sudah membubur.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otak kecil: perabaan kenyal, pada permukaan tampak pelebaran pembuluh darah, pada penampang batas
antara daerah putih dan abu-abu jelas.--------------------------------------------------------------------------------------------
Batang otak: pada permukaan dan pada penampang tidak tampak pelebaran pembuluh darah.------------------
Bilik otak: tampak kemerahan pada dinding bagian dalam.-------------------------------------------------------------------
Berat otak seribu seratus dua puluh gram.----------------------------------------------------------------------------------------
32. Pemeriksaan laboratorium:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Diambil potongan organ otak besar, otak kecil, batang otak, sirkulus Willisi (pembuluh nadi dasar
otak), jantung, paru, kelenjar gondok, kelenjar getah bening, pembuluh nadi utama, pembuluh nadi
jantung, katup jantung, batang nadi perut, kelenjar anak ginjal, usus dua belas jari, limpa, kelenjar liur
perut, hati, kandung empedu, ginjal, prostat, usus halus, usus besar.---------------------------------------------
33. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dilakukan pengambilan urin sebanyak dua belas mililiter.--------------------------------------------------------------
 Berdasarkan skor dari penutupan sambungan tulang tengkorak (sutura), didapatkan perkiraan usia
antara empat puluh sembilan hingga enam puluh lima tahun.---------------------------------------------------------

CONTOH VISUM ET REPERTUM

 KESIMPULAN:.......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
Halaman ke-8 dari 8 halaman.

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki tidak dikenal yang berusia antara empat puluh sembilan hingga enam puluh
lima tahun, ras Mongoloid, tinggi badan seratus lima puluh dua sentimeter, gizi sedang, dan memiliki identitas
khusus berupa jaringan parut pada dahi dan tahi lalat pada dada ini ditemukan luka terbuka pada kepala; patah
tulang dasar tengkorak dan iga-iga; resapan darah pada kulit kepala bagian dalam, tulang dada, kandung
jantung, otot-otot; perdarahan dalam bilik otak; sembab otak; luka-luka lecet pada kepala, wajah, dan keempat
anggota gerak; serta memar-memar pada wajah dan anggota gerak atas dan bawah kiri akibat kekerasan
tumpul. Selain itu, ditemukan pula gambaran penyakit jantung menahun berupa pembesaran organ jantung
disertai penyakit jantung koroner dengan gambaran serangan jantung ( infark miokard) lama, penyakit
pengapuran pada pembuluh darah (aterosklerosis), infeksi paru menahun, massa kelenjar gondok (curiga
keganasan), gambaran penyakit gagal ginjal menahun disertai kista ginjal, pembesaran kelenjar getah bening
(limfadenopati), serta pembesaran organ kelenjar prostat. Sebab matinya orang ini adalah akibat kekerasan
tumpul pada kepala yang mengakibatkan perdarahan di dalam bilik otak sehingga terjadi sembab otak.-------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Muhammad Fernando Manik

CONTOH VISUM ET REPERTUM