Nomor : ……………………………..

…………………………
Perihal : Hasil pemeriksaan bedah mayat atas mayat…………….
Lampiran : -.-

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Muhammad Fernando Manik, Dokter Forensik pada Instalasi
…………………………. RSUD………………………, atas permintaan tertulis dari
……………………………………………………………………………..……………. dengan surat nomor:
………………………………………………….. tertanggal ....bulan … tahun ……., maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal … bulan …. Tahun…… pukul ……… WIB, bertempat di ruang
………………………………………… RSUD…………………………, telah melakukan pemeriksaan luar mayat,
dan dilanjutkan dengan pemeriksaan dalam pada tanggal …. bulan …. tahun …… pukul ......... WIB, atas mayat
dengan dengan nomor registrasi: ……….., yang menurut surat tersebut memiliki identitas sebagai berikut:--------
Nama : ……--------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : ……..----------------------------------------------------------------------------------
Umur : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Warga negara : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : -.--------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -.--------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat: (+ / -).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Tutup/bungkus mayat:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Kantong mayat, bahan .........................., warna ................ bertuliskan
"................................................................................................................................" berwarna ......----------
b) Kantong plastik bening, (+ / -) merk dan ukuran.---------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: (+ / -).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat: (+ / -).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Benda di samping mayat: (+ / -)------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Kaku mayat (+ / -) dapat dinilai. Dengan (+ / -) di lawan. Lebam mayat (+ / -) terdapat pada
………………………… berwarna ………………….. (+ / -) hilang pada penekanan.-----------------------------------

7. Mayat adalah seorang......

Lanjutan VeR No.: ……………………………..
VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-2 dari 8 halaman.

7. Mayat adalah seorang ( L / P ), bangsa ……………., ras ( M / N / K ), berumur kurang lebih … hingga …….
tahun, warna kulit ( sawo matang / Putih / Kuning langsat / hitam ), gizi ( K / S / G ), panjang tubuh ……cm,
berat tubuh ………kg, zakar (+ / -) disunat.---------------------------------------------------------------------------------------
8. Identitas khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Rambut berwarna …………………, tumbuhnya ……………, panjang ……cm.------------------------------------------

Alis mata berwarna ………………., tumbuhnya …………….., panjang ……cm.----------------------------------------
Bulu mata berwarna ……………….., tumbuhnya……………….., panjang ……cm.------------------------------------
Kumis berwarna …………………,….. tumbuhnya ………………….. panjang ……cm---------------------------------
Jenggot berwarna ………............, tumbuhnya …….., panjang ……cm.---------------------------------------------------
10. Mata kanan (terbuka / tertutup) selebar ……mm dan mata kiri ( terbuka / tertutup) selebar….mm; selaput
bening kedua mata (keruh / bening); selaput kelopak kedua mata ……...------------------------------------------------
11. Hidung berbentuk ……………….., telinga berbentuk …....--------------------------------------------------------------------
Mulut (tertutup / terbuka)……….…………, selebar…… lidah (+ / -) terjulur dan (+ / -) tergigit.----------------------
12. Gigi-geligi:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan,…………………………………………... ………………………………………………
Pada rahang atas sisi kiri, …………………………………..--------------------------------------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan……………………………………………...-------------------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kiri…………………………………--------------------------------------------------------------------
Gigi-geligi berjumlah …………………….. buah.----------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut, (+ / -) keluar apa-apa
hidung, (+ / -) keluar apa-apa
telinga kanan/kiri, (+ / -) keluar apa-apa
kemaluan, (+ / -) keluar apa-apa
dan pelepas (+ / -) keluar apa-apa.---------------------------------
14. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) ……………… ………………………………………………………………..........................................

b) Pada .....,...........................
Lanjutan VeR No.: …………………………...
VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-3 dari 8 halaman.

………………………………………………………………………………………………………………………………..

q) Pada ....,..........................................
Lanjutan VeR No.: …………………………….
VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-4 dari 8 halaman.

b) ………………………………………………………………………………………………………………………

15. Patah tulang: (+ / -) tampak dan (+ / -) teraba.-----------------------------------------------------------------------------------

16. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN DALAM:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna ………………………., daerah dada setebal ……mm dan daerah perut
setebal ……mm. Otot-otot berwarna ………………., (+ / -) tebal.-----------------------------------------------------------
 Pada otot dada sisi kiri, ……cm dari garis pertengahan depan, ……cm di atas taju atas depan tulang
usus, (+ / -) resapan darah seluas ………cm kali …….cm.------------------------------------------------------------
 Pada dinding dalam dada sisi kiri, (+ / -) resapan darah
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ……. dan kiri setinggi sela iga …………..------------------------------
Tulang dada utuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada tulang dada-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Iga-iga:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada iga …………………………….. (+ / -) tampak patah pada daerah sekitar persambungan antara
tulang dan tulang rawan ………………………….------------------------------------------------------------
 Pada lengkung iga (kiri / kanan), ……cm dari garis pertengahan depan, tampak patah.-----
Dalam rongga dada kanan (+ / -) terdapat cairan encer berwarna ………….. sebanyak ……mL, sebelah kiri
(+ / -) berisi cairan encer berwarna ……………… sebanyak ……mL.--------------------
Kandung jantung (+ / -) tampak seluruhnya di antara kedua paru, (+ / -) berisi cairan berwarna …….. (+ / -)
encer sebanyak ……mL.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada kandung jantung ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

18. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher:--------------------------------------------------------------------------------------------

 Pada .............................
Lanjutan VeR No.:…………………………..

VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-5 dari 8 halaman.

 Pada jaringan ikat bawah kulit daerah leher ……………………………………………………….---

Otot leher: (+ / -) terdapat resapan darah.-----------------------------------------------------------------------------------------
19. Selaput dinding perut berwarna …………….-------------------------------------------------------------------------------------
Otot dinding perut berwarna ………...----------------------------------------------------------------------------------------------
Dalam rongga perut (+ / -) berisi cairan encer berwarna ………………………………. sebanyak ………mL.----
20. Lidah berwarna ……………………., penampang berwarna ……….--------------------------------------------------------
Tulang lidah, rawan gondok, dan rawan cincin utuh.---------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok berwarna ………….., perabaan kenyal lunak; …………………………………………..
Kerongkongan (+ / -) berisi lendir berwarna ……………, selaput lendir berwarna ………….------------------------
Batang tenggorok berisi lendir berwarna coklat, selaput lendir berwarna kelabu.--------------------------------------
 Pada percabangan utama batang tenggorok, (+ / -) terdapat pembesaran beberapa kelenjar getah
bening, ukuran terbesar ……cm kali ……cm kali ……cm, ukuran terkecil ……cm kali ……cm kali ....cm
21. Jantung sebesar … kali tinju kanan mayat, berwarna ……….…………………., perabaan kenyal padat,
ukuran lingkaran katub serambi kanan ..cm, katub serambi kiri …cm, pembuluh nadi paru …cm, dan batang
nadi …cm. Tebal otot bilik kanan …mm dan kiri …mm. Pembuluh nadi jantung (+ / -) teraba menebal dan
mengeras dengan sisa lubang pada pembuluh nadi jantung kanan bagian depan …%, pembuluuh nadi
jantung kiri bagian depan …%, dan pembuluh nadi jantung kiri bagian melingkar …%, dan pembuluh nadi
jantung kiri utama …%; pada bagian tengah sekat jantung tampak lebih pucat dari area sekitarnya, berat
jantung … gram.
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna ………….…. dengan bintik-bintik …………, perabaan
……………, pada penampang baga atas berwarna ………….. disertai …………….., pada penampang baga
bawah berwarna …….. dengan ……………………, pada pemijatan (+ / -) keluar busa halus disertai (+ / -)
cairan encer berwarna ………………., berat paru kanan …… gram.
 (+ / -) Terdapat perlengketan antar baga paru kanan.------------------------------------------------------------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna…………………………… dengan bintik-bintik ……………., perabaan
………………….., pada penampang baga atas berwarna …………………………………. disertai bintik-bintik
……………, pada penampang baga bawah berwarna …….. disertai bintik-bintik ………….., pada pemijatan
(+ / -) keluar busa halus disertai (+ / -) cairan encer berwarna ………………., berat paru kiri… gram.
 Pada permukaan bawah baga bawah paru kiri, (+ / -) terdapat perlengketan dengan sekat rongga
badan.
 Baga bawah paru kiri sisi depan, samping, dan belakang (+ / -) tampak melengket dengan dinding
rongga dada.

 Baga atas paru.......

Lanjutan VeR No.:……………………………...

VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-6 dari 8 halaman.

 Baga atas paru kiri (+ / -) tampak melengket dengan selaput pembungkus paru.-------------------------------
 Pada kedua puncak (apeks) paru, (+ / -) terdapat bagian yang teraba mengeras (kalsifikasi).--------------
23. Limpa berwarna ………….., permukaan keriput, perabaan kenyal, penampang berwarna ……………..,
gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut, berat … gram.--------------------------------------------------
24. Hati berwarna …………….., permukaan licin, tepi tumpul (baga kanan) dan tajam (baga kiri), perabaan
padat, penampang berwarna ………………….., gambaran hati jelas, berat …….. gram.
 Pada baga kanan hati sisi belakang, (+ / -) terdapat perlengketan dengan sekat rongga badan.-----------
 Pada dinding bagian dalam batang nadi daerah perut, (+ / -) teraba area yang mengeras berwarna
…… (aterosklerosis grade tiga).----------------------------------------------------------------------------------------------
25. Kelenjar empedu berisi lendir berwarna …………selaput lendir seperti beludru, saluran empedu (+ / -)tidak
tersumbat.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
26. Kelenjar liur perut berwarna ……………………………….., permukaan berbaga-baga, perabaan kenyal,
penampang berwarna ……………, gambaran kelenjar jelas, (+ / -) tidak tampak pelebaran pembuluh darah,
berat … gram.
27. Lambung berisi lendir berwarna …………. disertai sisa-sisa makanan (+ / -)setengah tercerna berupa
potongan …………… selaput lendir berwarna …………-----------------------------------------------------------------------
Usus dua belas jari berisi lendir berwarna ……., selaput lendir berwarna ……….--------------------------------------
Usus halus:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada sepertiga bagian atas, berisi massa lunak berwarna …………….., pada selaput lendir (+ / -) tidak
terdapat pelebaran pembuluh darah.----------------------------------------------------------------------------------------
 Pada sepertiga bagian tengah, berisi massa lunak berwarna …………………. dengan makanan yang
(+ / -) sebagian belum tercerna, pada selaput lendir (+ / -) tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.---
 Pada sepertiga bagian bawah, berisi massa lunak berwarna …………….. dan makanan yang (+ / -)
belum tercerna sempurna, selaput lendir berwarna ……….. dan tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Usus besar:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada pangkal peralihan antara usus halus dan usus besar (+ / -) terdapat resapan darah.------------------
 Pada usus besar bagian menaik (ascendens), berisi massa lunak berwarna ………………, pada
selaput lendir (+ / -)tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.-------------------------------------------------------
 Pada usus besar bagian mendatar (transversum), berisi massa lunak berwarna …………., selaput
lendir berwarna ………….. dan (+ / -) tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.-------------------------------
 Pada usus besar bagian menurun (descendens), berisi massa lunak berwarna…………., selaput lendir
berwarna …………….. dan tidak terdapat pelebaran pembuluh darah.--------------------------------------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, berwarna ……………, penampang berlapis, berat ……
gram.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit, berwarna …………, penampang berlapis, berat …… gram.
29. Ginjal kanan simpai lemak tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbaga-baga, berwarna
………., penampang berwarna …………….., gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong dan melebar,
saluran kemih tidak tersumbat, berat …………… gram.-----------------------------------------------------------------------

Ginjal kiri simpai.......

Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.

VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-7 dari 8 halaman.

Ginjal kiri simpai lemak tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal berbaga-baga, warna
…………….., penampang berwarna ……………, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, melebar,
dan terdapat sedikit pelebaran pembuluh darah, saluran kemih (+ / -) tidak tersumbat, berat …… gram.-------
30. Pada permukaan ginjal kiri sisi luar (lateral) (+ / -) terdapat kista berukuran ….
31. Kandung kemih berisi urin berwarna …………. sebanyak ……… mililiter, selaput lendir berwarna ……..-------
 Kelenjar prostat teraba kenyal, berukuran …… sentimeter kali …….. sentimeter kali …….. sentimeter,
pada bagian pertigaan (trigonum) kandung kemih (+ / -) tampak penonjolan prostat ke arah atas.--------
32. Kulit kepala bagian dalam:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Tulang tengkorak:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 …………………………………………………………………………………………………………………..
 Pada persambungan tulang belakang kepala (sutura occipitalis) (+ / -) tampak alur yang sedikit berulir.
Selaput keras otak dan lunak utuh.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Otak besar: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otak kecil:.--------------------------------------------------------------------------------------------
Batang otak:.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bilik otak:.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berat otak ………………………………gram.--------------------------------------------------------------------------------------
33. Pemeriksaan laboratorium:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Diambil potongan organ ( otak besar, otak kecil, batang otak, sirkulus Willisi (pembuluh nadi dasar
otak), jantung, paru, kelenjar gondok, kelenjar getah bening, pembuluh nadi utama, pembuluh nadi
jantung, katup jantung, batang nadi perut, kelenjar anak ginjal, usus dua belas jari, limpa, kelenjar liur
perut, hati, kandung empedu, ginjal, prostat, usus halus, usus besar ).-------------------------------------------
34. Lain-lain:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dilakukan (+ / -)pengambilan urin sebanyak ………….. mililiter.------------------------------------------------------
 Berdasarkan skor dari penutupan sambungan tulang tengkorak (sutura), didapatkan perkiraan usia
antara ……………. hingga ……….. tahun.----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:.......
Lanjutan VeR No.: 01/TU.RSCM/I/2020.
VISUM ET REPERTUM
 Halaman ke-8 dari 8 halaman.

KESIMPULAN:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Muhammad Fernando Manik

VISUM ET REPERTUM