No : …..

/443-13-34/VP/I/2020

VISUM ET REPERTUM
No.…../443-13-34/VP/../2020

…….., …………………

PRO JUSTITIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Muhammad Fernando Manik, Dokter Forensik pada
Instalasi………………………. Rumah Sakit Umum Daerah ……………………berdasarkan permintaan
tertulis dari ……………………………………………… dengan Nomor surat permintaan visum tertanggal
…………………….. bulan ………… tahun …………….., dengan nomor surat: ……………………
menerangkan bahwa pada tanggal ……………….. bulan …………………. tahun …………… pukul
………………………………. menit bertempat di ……………………………………….. Rumah Sakit
Umum Daerah………………………, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang merupakan
pasien dengan nomor rekam medis ………………., yang menurut permintaan tertulis tersebut memiliki
keterangan sebagai berikut: --------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Agama : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : ……………………………..------------------------------------------------------------------
Alamat : ……………………………..……………………………..…………………………--

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar/tidak sadar penuh dengan keadaan umum baik/tidak baik
2. Penampilan umum ……., sikap ……. dan ……………., pakaian sudah/belum berganti.-----------------
3. Menurut penuturan korban, sekitar …………… sebelum pemeriksaan (hari ………….. tanggal
…………bulan …………tahun …………,sekitar pukul ……….Waktu Indonesia Barat, bertempat
di…….(ceritakan kronologisnya)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….. …………………………….
Riwayat ejakulasi (+ / -), Riwayat dicium-cium (+ / -), Riwayat diberikan makanan atau minuman
yang membuat korban tidak sadar (+ / -), Riwayat kekerasan (+ / -), Riwayat dimasukan alat
kelamin ke dalam mulut (+ / -) Riwayat dimasukan lubang pelepas (+ / -)……………………………..
Setelah kejadian, korban merasa nyeri (+ / -) pada alat kelamin dan saat buang air kecil, namun
Riwayat keluar darah (+ / -), korban dibayar (+ / -) sebesar ………………..
Korban merupakan anak ………….. dari …………… bersaudara, Ibu korban seorang ………..,
sedangkan ayah korban bekerja sebagai …………………………………………..
Korban saat ini bersekolah (+ / -) di …………………., memiliki hubungan dengan orang tua baik (+
-). Kejadian ini adalah hasil dari pelaporan

1
No : …../443-13-34/VP/I/2020

4. Riwayat Haid : pertama kali haid usia …………….. tahun, teratur (+ / -) setiap bulan, dengan
frekuensi ……… sampai …… hari. Hari pertama Haid terakhir tertanggal ……… bulan
………….tahun………………………………………………………………………………………………
5. Perkembangan seksual sekunder : payudara (+ / -) berkembang, rambut ketiak dan kemaluan (+/-)
tumbuh………………………………………………………………………………………………….
6. Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan hasil sebagai berikut :
a. Tanda vital: Tekanan darah ……….. per ………… milimeter air raksa; frekuensi nadi
………………. kali per menit; frekuensi nafas …………………. kali per menit; suhu
……………….. derajat Celsius.------------------------------------------------------------------------------------
b. Tinggi badan : …………………. sentimeter, berat badan ……………………….
kilogram…………………………………………………………………………………………………
c. Gigi geligi : Berjumlah …………… buah, gigi ke delapan pada masing-masing rahang belum
tumbuh……………………………………………………………………………………………..
7. Luka-luka:tidak ditemukan luka-luka pada bagian tumbuh lainnya
8. Pada pemeriksaan genitalia ditemukan hasil :
 Bibir besar kemaluan : (+ / -) luka…………………………………………………
 Bibir kecil kemaluan : (+ / -) luka…………………………………………………
 Selaput dara : Robekan (+ / -) mencapai dasar arah jarum jam ………………,
sewarna dengan kulit sekitar………………………………………………………..
 Liang senggama : keputihan (+ / -), putih kental, putih berbau
 Bagian dalam : Tidak diperiksa…………………………………………………………
9. Lubang pelepas : (+ / -) luka, lipatan kulit lubang pelepas masih baik………………………..
10. Terhadap korban dilakukan :
 Konsultasi bagian kesehatan jiwa, disarankan untuk control ke Poli Stres Pasca Trauma di
hari dan jam kerja………………………………………………………………………………….
 Konsultasi bagian anak, dilakukan pemeriksaan urin lengkap : hasil menyusul…………….
 Pemeriksaan tes kehamilan dengan metode cepat merk “ ……………….. “ ………… exp
…………… dengan sampel urin, hasil (+ / -)………………………………………………..
11. Korban dipulangkan dengan baik…………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN TAMBAHAN…………………………………………………………………………………..
1. Konsultasi bagian kesehatan jiwa, tidak ditemukan adanya psikopatologi, disarankan untuk
kontrol ke Poli Stres Pasca Trauma di hari dan jam kerja…………………………………………..
2. Konsultasi bagian anak, dilakukan pemeriksaan urin lengkap, tidak didapatkan adanya
kelainan. Disarankan kontrol ke poli Pediatri Sosial di hari dan jam kerja…………………………
3. Pemeriksaan tes kehamilan dengan rapid test merk “ ……………. “ ………… exp …………
dengan sampel urin, hasil (+ / -)………………………………………………………………….
4. Dilakukan apusan liang senggama, (+ / -) adanya cairan mani maupun sperma……
KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anak perempuan berusia …………….. tahun …… bulan ini (+ / -) robekan lama (+ / -) pada selaput
dara akibat kekerasan tumpul yang melewati liang senggama (penetrasi),selanjutnya ditemukan (+ / -)
luka-luka pada bagian tubuh lainnya………………………………………………………………………
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.--------