No.…..

/445-44-78/VP/II/2020

Jakarta, 12 Februari 2020

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.: 01/445-44-78/VP/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Muhammad Fernando Manik, dokter jaga pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo, berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Metro SetiaBudi
dengan suratnya nomor: 11/B/II/2020/SekBudi tertanggal dua belas bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas bulan Februari tahun dua ribu
dua puluh pukul empat Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan terhadap korban yang
merupakan pasien dengan nomor rekam medis: 445-44-78, yang menurut permintaan tertulis tersebut
memiliki keterangan sebagai berikut:---------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Rajiman.--------------------------------------------------------------------------
Umur : 37 Tahun.-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam.------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta.----------------------------------------------------------------------
Kebangsaan :WNI.-------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp.Tanjung rejo rt 003/001 Kel Tanjung Rejo Kab.Way Kanan
Lampung----------------.----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN: -------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit ringan.-------------
2. Menurut penuturan korban, sekitar enam jam sebelum pemeriksaan, pada hari Selasa, sebelas
Februari dua ribu dua puluh pukul dua puluh tiga Waktu Indonesia Barat, bertempat di depan
Kantor Kelurahan Karet Semanggi, Jl. Guru Mughni, Setiabudi, daerah Jakarta Selatan, Korban
awalnya ditarik tangan kanannya, kemudian ditonjok di bagian kepala samping kanan satu kali
menggunakan tangan kosong, dijambak rambutnya lalu dipukul menggunakan lutut pelaku
mengenai bibir korban, dicekik lehernya, dan dipukul dari belakang mengenai kepala samping kiri
sebanyak satu kali menggunakan helm. Pelaku laki-laki dewasa yang diakui sebagai teman
korban. Pelaku dibantu oleh empat orang pelaku lainnya yang tidak dikenal korban. Korban tidak
dapat menyatakan tindakan masing-masing pelaku. Kemudian korban dipaksa masuk ke dalam
mobil pelaku, dahi korban dibenturkan ke box tengah antara jok supir dan penumpang sebanyak
empat kali, lalu korban diludahi mengenai wajahnya. Selanjutnya korban dibawa ke Cilandak.
Setelah kejadian, korban mengeluhkan pusing, nyeri pada luka, dan keluar darah dari luka pada
kepala samping kiri. Keluhan nyeri masih dirasakan hingga saat pemeriksaan. Riwayat pingsan,
mual, muntah, keluar darah dari hidung dan kedua telinga, gangguan penglihatan dan
pendengaran tidak ada. Kejadian ini awalnya dipicu karena pelaku mengejek korban di grup WA
yang menyebabkan pelaku dan korban beradu mulut, kemudian pelaku menentang korban untuk
bertemu, ternyata pelaku membawa teman-temannya sekitar dua puluh orang.
Korban kemudian……………………..

1
No.…../445-44-78/VP/II/2020

LANJUTAN VISUM ET REPERTUM NOMOR: 01/445-44-78/VP/II/2020.

Halaman ke-2 dari 3 halaman.
Korban kemudian dipukuli oleh lima orang
3. Pada pemeriksaan fisik umum korban didapatkan hasil sebagai berikut:------------------------------------
 Tekanan darah seratus enam puluh per seratus enam milimeter air raksa, frekuensi nadi
sembilan puluh satu kali per menit, frekuensi nafas delapan belas kali per menit, suhu tiga puluh
tujuh derajat Celsius.--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pada puncak kepala tepat garis pertengahan depan, enam sentimeter di belakang batas
tumbuh rambut depan terdapat dua pembengkakan sewarna kulit ukuran satu sentimeter
kali satu sentimeter kali satu sentimeter dan dua sentimeter kali dua sentimeter----------------
b) Pada puncak kepala sisi kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter di belakang batas tumbuh rambut depan, terdapat pembengkakan sewarna kulit
ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------
c) Pada kepala samping kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan
sentimeter dari belakang batas tumbuh rambut depan terdapat beberapa pembengkakan
sewarna kulit, terbesar ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter, terkecil satu sentimeter
kali satu sentimeter meliputi area seluas sebelas sentimeter kali delapan sentimeter.---------
d) Pada kepala samping kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter dari belakang batas tumbuh rambut depan, terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dasar jaringan bawah kulit, jika dirapatkan membentuk garis serong sepanjang satu
sentimeter dikelilingi pembengkakan sewarna kulit ukuran satu koma lima sentimeter kali
satu koma lima sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------
e) Pada kepala samping kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, delapan
sentimeter dari belakang batas tumbuh rambut depan, terdapat pembengkakan sewarna
kulit seluas tiga sentimeter kali lima sentimeter-----------------------------------------------------------
f) Pada dahi sisi kanan, satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
sentimeter dari bawah batas tumbuh rambut depan terdapat memar berwarna merah
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dikelilingi pembengkakan tiga sentimeter kali
dua sentimeter………………………………………………………………………………………
g) Pada dahi sisi kiri, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter
di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat tiga pembengkakan dengan sewarna kulit
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter, satu koma lima sentimeter
kali satu koma lima sentimeter, dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter……………
h) Pada pipi kanan, tiga koma lima sentimeterdari garis pertengahan depan, tiga koma lima
sentimeter di bawah sudut dalam mata terdapat memar dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter dikelilingi pembengkakan sewarna kulit ukuran tiga koma lima sentimeter
kali satu koma lima sentimeter……………………………………………………………………...
i) Pada bibir kanan sisi dalam satu koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter dikelilingi memar
berwarna ungu dan pembengkakan berwarna ungu ukuran dua sentimeter kali dua
sentimeter……………………………………………………………………………………………..

j). Pada bibir bawah….……….

LANJUTAN VISUM ET REPERTUM NOMOR: 01/445-44-78/VP/II/2020.
2
No.…../445-44-78/VP/II/2020

Halaman ke-3 dari 3 halaman.

j)
Pada bibir bawah sisi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka
lecet ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu sentimeter……………………….
k) Pada bibir bawah bagian dalam sisi kiri, satu sentimeter dari garis pertengahan depan,
terdapat luka lecet ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter……………………
l) Pada leher depan sisi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima
sentimeter di atas taju atas tulang dada terdapa luka lecet sepanjang nol koma delapan
sentimeter dikelilingi memar berwarna merah dengan ukuran dua sentimeter kali empat
sentimeter……………………………………………………………………………………………
m) Pada puncak bahu kanan, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat
luka lecet gores sepanjang tiga koma lima sentimeter………………………………………….
5. Terhadap korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang apa pun.-------------------------------------------
6. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.----------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan terhadap korban laki-laki berusia tiga puluh tujuh tahun ini ditemukan
pembengkakan pada kepala, memar disertai bengkak di wajah dan luka lecet pada lengan kanan,
akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut di atas tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan pekerjaan jabatan/pencahariannya.----------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Muhammad Fernando Manik

NIP. 12345678910