VER No.

127/VRH/KFM-UH/XII/2016

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
RS Pendidikan Universitas Hasanuddin
Jl. Tamalanrea No. 90 Makassar– Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 127/VRH/KFM-UH/XII/2016

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : A/312/XII/2016/Reskrim----------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Dua puluh enam Desember tahun dua ribu
enam belas, pukul enam nol nol Waktu Indonesia
bagian Tengah-----------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota
Besar Makassar Sektor Panakkukang yang
ditandatangani oleh BA SPK “II” Indra Arief,
BRIGPOL, NRP 85060001 a.n Kapolsek
Panakkukang------------------------------------------------
d) Jenis pemeriksaan yang diminta : Pemeriksaan luar-------------------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal, dan Waktu Pemeriksaan : Rumah Sakit Pendidikan Universitas
Hasanuddin Enam Januari tahun dua ribu
tujuh belas pukul tiga belas lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah--------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Chairil Anwar-------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : - / dua puluh tahun------------------------------------------
3. Alamat : Jl. Kerung-Kerung No. 13 Kota Makassar------------
4. No. Bukti Identitas : A/312/XII/2016/Reskrim-----------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Orang tersebut mengalami luka akibat diserang
orang yang tidak dikenal di jalan Urip Sumoharjo
Kecamatan Panakukkang Kota Makassar, pada
tanggal dua lima Desember tahun dua ribu enam
belas-----------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar Glascow Coma Scale lima belas---------------
----------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh enam kali per menit--------------------
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit----------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus sepuluh per delapan puluh millimeter air
raksa-----------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh : Tiga tujuh koma lima derajat Celcius------------------
(f) Pakaian : Tampak korban tidak mengenakan pakaian---------
(g) Tinggi badan : Seratus tujuh puluh sentimeter--------------------------
(h) Berat badan : Lima puluh delapan kilogram----------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada ciri khusus--------------------------------------
(j) Kepala : Tampak sebuah luka tertutup pada dahi sebelah
kanan berbentuk memanjang dari bagian atas
dahi sejajar pertengah alis kanan ke bagian

Halaman 1 dari 4 halaman

 VER No. 127/VRH/KFM-UH/XII/2016

bawah dahi bagian luar, dengan panjang empat

koma dua sentimeter dan lebar nol koma delapan
sentimeter, ujung luka pertama (A) terletak dua
koma enam sentimeter disebelah kanan garis
pertengahan wajah dan dua koma delapan lima
sentimeter dari garis khayal yang melawati kedua
alis, ujung luka kedua (B) terletak tujuh sentimeter
disebelah kanan pertengahan wajah dan satu
koma empat sentimeter dari garis khayal yang
melewati kedua alis. Luka berbatas tegas
berwarna merah keunguan, bengkak tidak dapat
dinilai, permukaan luka terdapat darah yang telah
mengering. Daerah sekitar luka tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------
(k) Leher : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(l) Bahu : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(m) Dada : Tampak sebuah luka terbuka pada dada kanan
bagian atas, berbentuk celah yang menganga,
dengan panjang luka tiga koma dua sentimeter
dan lebar luka dua koma lima, ujung luka pertama
(A) berada sembilan koma Sembilan
sentimeter dari garis tengah tubuh bagian depan
dan satu koma sembilan sentimeter dari garis
mendatar yang melewati dua tulang selangka,
ujung luka kedua (B) terletak delapan sentimeter
dari garis tengah tubuh bagian depan dan empat
koma enam sentimeter dari garis mendatar yang
melewati dua tulang selangka, dan ujung luka
ketiga (C) terletak delapan koma enam sentimeter
dari garis tengah tubuh bagian depan dan tiga
koma empat sentimeter dari garis mendatar yang
melewati dua tulang selangka. Tepi luka tidak
rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak
bawah kulit, dan otot, dasar luka berupa jaringan
otot, tampak adanya jembatan jaringan, ketiga
ujung luka tajam, tidak ada perdarahan aktif,
daerah sekitar luka tidak ada kelainan----------------
(n) Punggung : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(o) Perut : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(p) Pinggang : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(q) Bokong : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
(r) Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(s) Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(t) Anggota gerak atas : Tampak bekas amputasi pada kedua lengan-------
(u) Anggota gerak bawah : Tampak sebuah luka tertutup pada daerah lutut
sebelah kanan dengan bentuk bulat, berdiameter
tiga sentimeter dan memiliki ordinat tepat pada
garis yang melewati lutut. Luka berbatas tegas,
berwarna merah keunguan, bengkak tidak dapat
dinilai, permukaan luka terdapat darah yang
sudah mengering, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan. Tampak bekas amputasi pada kaki
sebelah kiri.---------------------------------------------------

Halaman 2 dari 4 halaman

 VER No. 127/VRH/KFM-UH/XII/2016

3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : -------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut penyidik
bernama Chairil Anwar pada enam Januari tahun dua ribu tujuh belas pukul tiga
belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah Sakit
Pendidikan Universitas Hasanuddin berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Sektor Panakkukang No. Pol
A/312/XII/2016/Reskrim tertanggal dua puluh Sembilan Desember tahun dua ribu
enam belas yang ditandatangani oleh Indra Arief, BRIGPOL, NRP 85060001 BA SPK
“II” a.n Kapolsek Panakkukang.-------------------------------------------------------------------------
Dari anamnesis, diketahui bahwa korban tersebut mengalami luka akibat
diserang orang yang tidak dikenal di jalan Urip Sumoharjo, Kecamatan Panakukkang
Kota Makassar, pada tanggal dua lima Desember tahun dua ribu enam belas.------------
Dari hasil pemeriksaan didapatkan status vital korban: nadi delapan puluh
enam kali per menit, pernapasan dua puluh kali per menit, tekanan darah seratus
sepuluh per delapan puluh millimeter air raksa, suhu tubuh tiga tujuh koma lima
derajat Celcius.----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan Tampak sebuah luka tertutup pada dahi sebelah
kanan berbentuk memanjang dari bagian atas dahi sejajar pertengah alis kanan
ke bagian bawah dahi bagian luar, dengan panjang empat koma dua sentimeter dan
lebar nol koma delapan sentimeter, ujung luka pertama (A) terletak dua koma enam
sentimeter disebelah kanan garis pertengahan wajah dan dua koma delapan
limasentimeter dari garis khayal yang melawati kedua alis, ujung luka kedua (B)
terletak tujuh sentimeter disebelah kanan pertengahan wajah dan satu koma empat
sentimeter dari garis khayal yang melewati kedua alis, luka berbatas tegas berwarna
merah keunguan, bengkak tidak dapat dinilai, permukaan luka terdapat darah yang
telah mengering, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Tampak sebuah luka terbuka
pada dada kanan bagian atas, berbentuk celah yang menganga, dengan panjang luka
tiga koma dua sentimeter dan lebar luka dua koma lima, ujung luka pertama (A)
berada sembilan koma Sembilan sentimeter dari garis tengah tubuh bagian depan dan
satu koma sembilan sentimeter dari garis mendatar yang melewati dua tulang
selangka, ujung luka kedua (B) terletak delapan sentimeter dari garis tengah tubuh
bagian depan dan empat koma enam sentimeter dari garis mendatar yang melewati
dua tulang selangka, dan ujung lukaketiga (C) terletak delapan koma enam sentimeter
dari garis tengah tubuh bagian depan dan tiga koma empat sentimeter dari garis
mendatar yang melewati dua tulang selangka. Tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri
dari jaringan kulit, lemak bawah kulit, dan otot, dasar luka berupa jaringan otot, tampak
adanya jembatan jaringan, ketiga ujung luka tajam, tidak ada perdarahan aktif, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan. Tampak sebuah luka tertutup pada daerah lutut
sebelah kanan dengan bentuk bulat, berdiameter tiga sentimeter dan memiliki ordinat
tepat pada garis yang melewati lutut. Luka berbatas tegas, berwarna merah keunguan,
bengkak tidak dapat dinilai, permukaan luka terdapat darah yang sudah mengering,
daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Tampak bekas amputasi pada kedua lengan.
Tampak bekas amputasi pada kaki sebelah kiri.------------------------------------------------

5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------

Damage : Luka robek, luka memar, dan luka lecet--------------

Halaman 3 dari 4 halaman

 VER No. 127/VRH/KFM-UH/XII/2016

Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit, jaringan lemak dibawah
kulit, dan pembuluh darah, pecahnya pembuluh
darah dalam kulit tanpa diikuti kerusakan jaringan
kulit, dan kerusakan berbatas lapisan epidermis
dan dermis.---------------------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma benda tumpul pada dada, lutut dan dahi.--
Keadaan morbid lain (B) : Tidak tampak kelainan-------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Bersihkan luka (wound toilet), pemberian
antibiotik (Amoxcycilin 3x1), pemberian obat anti
nyeri (Asam mefenamat 3x1)----------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Bila tidak terdapat komplikasi, dapat sembuh
tanpa gejala sisa (sequele)-------------------------------
8. Kesimpulan : -------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap korban yang menurut penyidik
bernama Chairil Anwar berumur dua puluh tahun dengan Surat Permintan Visum
(SPV) bernomor A/312/XII/2016/Reskrim. Pemeriksaan dilakukan di Rumah Sakit
Pendidikan Universitas Hasanuddin, tanggal enam Januari tahun dua ribu tujuh
belas pukul tiga belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dari
hasil pemeriksaan ditemukan satu buah luka robek, satu buah luka memar, dan satu
buah luka lecet. Perlukaan disebabkan oleh benda tumpul, prognosis terhadap
perlukaan baik bila tidak berkomplikasi.---------------------------------------------------------------
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Hasanuddin, tanggal enam Januari tahun dua ribu tujuh belas---------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Ridha Suryanti, NIK. 10542050313----------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter umum Rumah Sakit Pendidikan
Universitas Hasanuddin-----------------------------------
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ………………………………………………………….
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ………………………………………………………….
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………………………….
d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body, satu buah foto regio
dada, satu buah foto regio kepala, satu buah foto
regio lutut, dan tiga buah foto close up----------------
e) Lampiran Video : ………………………………………………………….
f) Lampiran lain-lain : ………………………………………………………….
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 4 dari 4 halaman