PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal ......
Nomor Polisi ……. yang ditanda tangani oleh ……., pangkat ……. dan diterima tanggal ….., jam ….
WIB, maka dengan ini saya, dr.RP Uva Utomo, MH., SpKF. NIP 197210192006041006 sebagai
dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa
pada tanggal 23 Juli 2017, jam 13.00 WIB, di Ruang IGD Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi,
telah memeriksa seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Paroji,
umur 35 tahun, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat Jalan Ngrombo, RT 002
RW 004 Kelurahan Kemusu, Boyolali. Korban tersebut datang ke IGD Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang hari Minggu tanggal 23 Juli 2017 sekitar jam 13.00 WIB. Atas permintaan
tersebut diduga korban
penganiayaan.------------------------------------------------------------------------------

KRONOLOGIS PERISTIWA ( PENGAKUAN KORBAN ) :---------------------------------------------

Pada hari jumat tanggal 21 Juli 2017, sekitar pukul 03.30 WIB korban sedang mengendarai motor , di
daerah banjir kanal, tiba – tiba ada 2 orang yang tidak dikenal, mengendarai motor memukul kepala
korban dengan pipa besi. Korban sempat memutar balik motor, lalu jatuh di trotoar. Pelaku kemudian
memukuli korban sebelum meninggalkan korban. Korban sempat di bawa ke RSDK untuk mendapat
perawatan. Korban mengaku sempat pingsan. Riwayat mual dan muntah disangkal korban.--------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut :--
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :------------------------------
1. Identitas Umum korban :-----------------------------------------------------------------------------------
a.Jenis kelamin : Laki - laki.--------------------------------------------------------------------------------
b.Umur : tiga puluh lima tahun satu bulan----------------------------------------------------------------
c.Berat badan : lima puluh tujuh koma lima kilogram.-------------------------------------------------
d.Tinggi badan : seratus enam puluh dua koma lima sentimeter--------------------------------------
e.Warna kulit : sawo matang.------------------------------------------------------------------------------
f.Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh satu koma tujuh tujuh
kilogram per meter
persegi).------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Korban
:----------------------------------------------------------------------------------
a.Tato : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------
b.Jaringan parut : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
c.Perhiasan : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

d.Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------

B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------------
1. Keadaan Umum / Tanda-tanda
Vital:--------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran: sadar penuh.
------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah: seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa.--------------------
c. Denyut nadi: delapan puluh kali per menit.-----------------------------------------------------
d. Pernapasan: dua puluh kali per menit.-----------------------------------------------------------------
e. Suhu Badan: tiga puluh enam koma lima derajat celcius.------------------------------------------
2. Permukaan Kulit
Tubuh :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala
:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : Terdapat sebuah luka yang sudah dijahit pada kepala bagian depan sisi
kanan, dengan titik pusat luka delapan sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan sembilan
sentimeter di atas lubang telinga kanan, bentuk menyerupai garis, ukuran panjang dua
sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter. Luka sudah dijahit sebanyak tiga simpul jahitan
dengan benang berwarna
hitam.--------------------------------------------------------------------------
2) Wajah:---------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Dahi : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
b) Pipi :--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
1) Pipi kanan: terdapat dua buah luka lecet pada pipi kanan. Luka lecet pertama
dengan titik pusat luka tujuh koma lima sentimeter di kanan garis tengah tubuh dan
satu koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar dua
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan. Luka lecet
kedua berbentuk garis dengan ujung pertama luka tiga koma lima sentimeter di
kanan garis tengah tubuh dan lima sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata, ujung kedua luka tujuh koma lima sentimeter di kanan garis
tengah tubuh dan tiga koma lima sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata, dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar nol koma
satu sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan------------
2) Pipi kiri: Terdapat sebuah luka lecet pada pipi kiri, luka berbentuk garis dengan
ujung pertama delapan sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan enam sentimeter di
bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, ujung kedua empat sentimeter di
kiri garis tengah tubuh dan enam sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua mata, dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar nol koma
satu sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar pada peraban.-------------
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

c) Dagu : Terdapat sebuah luka lecet pada dagu sisi kanan, titik pusat luka dua koma
sentimeter di kanan garis tengah dan dua sentimeter di bawah sudut bibir kanan,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua sentimeter, batas tidak
tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan.-------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bahu kanan: Terdapat sebuah luka lecet tepat pada puncak bahu kanan hingga lengan
kanan, dengan batas teratas tepat pada puncak bahu kanan, batas terbawah empat belas
sentimeter di bawah puncak bahu, bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat belas
sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar
pada perabaan ------------------------------------------------------------------------------------------
2) Bahu kiri : terdapat sebuah luka lecet tepat pada puncak bahu kiri, bentuk garis, ukuran
panjang satu sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, batas tidak tegas, warna
kemerahan, kasar pada perabaan, di sekitar luka terdapat memar
-------------------------------
d. Dada: tidak ada kelainan.
---------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :
--------------------------------------------------------------------------------------------
1). Anggota gerak atas :
----------------------------------------------------------------------------------
a) kanan : terdapat beberapa luka lecet pada lengan bawah kanan. Luka lecet terbesar
pada lengan bawah kanan sisi belakang dengan batas teratas lima sentimeter di bawah
siku kanan dan batas terbawah lima belas sentimeter dibawah siku kanan, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar dua koma enam sentimeter, batas tidak
tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan Luka lecet terkecil pada punggung ruas
ketiga jari ketiga tangan kanan , bentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma tiga
sentimeter, lebar nol koma dua sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar
pada perabaan---------
b) kiri : terdapat beberapa luka lecet pada lengan atas hingga lengan bawah kiri. Luka
lecet terbesar pada lengan bawah kiri sisi belakang, dengan batas teratas luka lima
sentimeter di atas pergelangan tangan, batas terbawah luka dua koma lima sentimeter di
atas pergelangan tangan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang tiga koma lima sentimeter,
lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan.
Luka lecet terkecil pada lengan bawah kiri sisi belakang, dengan titik pusat satu
sentimeter di atas pergelangan tangan kiri, bentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma
lima sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan,
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

kasar pada perabaan------------------------------------------------------------------------------------

2). Anggota gerak bawah : ------------------------------------------------------------------------------
a) kanan: terdapat beberapa luka lecet pada lutut hingga tungkai bawah kanan. Luka lecet
terbesar pada tungkai bawah kanan, dengan batas teratas tiga koma lima sentimeter di
bawah lutut, batas terbawah empat sentimeter di bawah lutut, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang tiga koma lima sentimeter, lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, kasar pada perabaan. Luka lecet terkecil tepat pada lutut kanan,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu sentimeter, lebar nol koma delapan
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, kasar pada perabaan----------------------
b) kiri: terdapat beberapa luka pada lutut kiri. Luka lecet tebesar bentuk tidak teratur,
ukuran panjang tiga sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, kasar pada perabaan. Luka lecet terkecil bentuk tidak teratur, ukuran
panjang satu koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan, kasar pada perabaan ---------------------------------------------------------
3. Bagian Tubuh Tertentu : -----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam, tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------
7) Manik mata : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : warna coklat, tidak ada kelainan.-------------------------------------------------
b. Hidung : tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan.-----------------------------------------------------
3) Lubang hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
c. Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
2) Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
3) Lubang telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
d. Mulut : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : terdapat sebuah luka yang sudah dijahit tepat di atas bibir atas, luka berbentuk
garis mendatar dengan ujung pertama tiga koma lima sentimeter di kanan garis tengah
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati kedua mata, ujung
kedua tiga sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati kedua mata, ukuran panjang enam koma lima sentimeter, lebar
nol koma satu sentimeter. Luka sudah dijahit sebanyak delapan simpul jahitan dengan
benang berwarna hitam..-----------------------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
3) Lidah : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------
4. Tulang -
Tulang :----------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tulang tengkorak : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------
b.Tulang belakang : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------
c.Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------
d.Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
e.Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur tiga puluh lima tahun satu bulan, kesan gizi
cukup. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar pada bahu kiri, luka lecet pada
wajah, anggota gerak atas dan anggota gerak bawah, serta luka yang sudah mendapat perawatan medis
pada kepala dan bibir. Hal tersebut dapat menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
pekerjaan jabatan dan pencarian untuk sementara waktu.-------------------------------------------------------

PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------------

Darit, 2022
Dokter pemeriksa

dr.Egidius Ian Andrian

NIP : 19940302 202203 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com