PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM OBI

Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

PRO JUSTISIA
Nomor Surat Keterangan VeR: 1836/445/2023

I. Surat Permintaan Ver ------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : Ver/110/XII/2023/Sek Obi -----------------------------------

(SPV)
b) Tanggal dan Waktu SPV di : Tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu
terima dua puluh tiga, pukul due puluh tiga lewat sebelas
menit Waktu Indonesia Timur. ----------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Polisi Daerah Maluku Utara,
-------------------------------
Resor Halmahera Selatan, Sektor Obi.
-----------------
Penyidik atas nama, Muhammad Adnan Nijar, S.H--
Inspektur Polisi Dua NRP. 82030430 -------------------
II. Laporan Visum et Repertum
a) Identitas Pasien/Korban (KTP, SPV, SIM, Passport)

1. Nama Korban : Subur Afrikang ------------------------------------------------

2. Jenis kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------
3. Umur : Lima puluh enam tahun
-------------------------------------
4. Pekerjaan : Petani -----------------------------------------------------------
5. Alamat : Desa Sambiki,
-------------------------------------------------
Kecamatan Obi, ----------------------------------------------
Kabupaten Halmahera Selatan ---------------------------
6. Agama : Islam
-------------------------------------------------------------
b) Pemeriksaan

1. Anamnesis : ---------------------------------------------------------------------

Kejadian terjadi pada hari Rabu tanggal dua puluh bulan Desember tahun dua ribu
dua puluh tiga, sekitar pukul lima lewat menit tiga puluh pagi. Korban merasakan
nyeri hebat pada seluruh lapang dada kiri menjalar hingga ke punggung kiri dan
pundak kiri menjalar ke lengan kiri. Menurut pengakuan korban, korban mengalami
Laka laut pada saat korban berada diatas perahu. Korban ditabrak oleh perahu lain
dari arah kiri hingga perahu korban sampai hancur. Sesaat setelah kejadian, pasien
langsung dibawa ke Polindes Desa Sambiki dan mendapat perawatan luka serta
jahitan pada kelopak mata kiri korban. Lalu pasien dirujuk ke RSU Obi untuk
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

mendapat perawatan lebih lanjut.

-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik : ---------------------------------------------------------------------

i. Kesadaran : Sadar ------------------------------------------------------------

ii. Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh empat milli-
meter air raksa. -----------------------------------------------
iii. Denyut Nadi : Sembilan puluh tujuh kali per menit. ---------------------

iv. Pernapasan : Tiga puluh dua kali per menit. -----------------------------

v. Suhu Badan : Tiga puluh enam koma sembilan derajat Celsius. ---

vi. Penampilan : Pasien datang tidak menggunakan baju dan celana

pendek berbahan kain berwarna krem. -----------------
vii.Hasil pemeriksaan : ---------------------------------------------------------------------

1) Mata : Pada mata sebelah kanan dan kiri, tampak

perdarah-an pada selaput bola mata bagian bawah.
-------------
a. Kelopak mata : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
kanan
b. Kelopak mata kiri : Tampak robek dengan tiga jahitan pada kelopak
mata kiri bagian atas dibawah alis kiri yang
berukuran panjang dua sentimeter, berwarna merah
keunguan, tepi rata, berbatas tegas dan bengkak di
sekitar luka.
---------------------------------------------------------------------
2) Hidung : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
3) Pelipis kanan : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
4) Pelipis kiri : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
5) Pipi kanan : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
6) Pipi kiri : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
7) Mulut : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
8) Kepala : Tampak luka memar pada kepala bagian kiri
dengan panjang empat sentimeter dan lebar dua
sentimeter. Berwarna merah keunguan, bengkak
dan nyeri tekan.
------------------------------------------------------------
9) Leher Belakang : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
10) Bahu kanan : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
11) Bahu kiri : Tampak luka memar berukuran panjang delapan
sentimeter dan lebar empat sentimeter. Berwarna
merah keunguan, tepi tidak rata, berbentuk tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

beraturan dan terdapat nyeri tekan. ---------------------

12) Punggung kanan : Sulit dievaluasi dikarenakan korban sulit mobilisasi
terkait nyeri hebat yang dirasakan korban. ------------
13) Punggung kiri : Sulit dievaluasi dikarenakan korban sulit mobilisasi
terkait nyeri hebat yang dirasakan korban. ------------
14) Tangan kanan : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
15) Tangan kiri : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
16) Dada kiri : Tampak luka memar disertai pembengkakan pada
seluruh lapang dada kiri dengan panjang tujuh belas
sentimeter dan lebar tiga belas sentimeter,
berwarna kemerahan, terdapat gemeretak tulang
pada hampir seluruh tulang rusuk kiri, terdapat nyeri
tekan. --------
17) Perut : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
18) Kaki : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
19) Alat kelamin : Tidak tampak luka. -------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena ke-
terbatasan fasilitas. -------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja : 1. Suspek Contusio Pulmonum Thorax Sinistra ------
2. Suspek Multiple Fracture Costae Sinistra ----------
3. Sprain Deltoid Sinistra -----------------------------------
a. Penyebab damage yang : Luka memar dan bengkak pada kepala bagian kiri.
langsung Luka robek pada kelopak mata kiri dibawah alis.
Luka memar dan bengkak pada dada kiri serta
adanya gemeretak tulang di seluruh lapang dada
kiri. Luka memar pada bahu kiri.
-------------------------------
b. Penyebab yang : Kekerasan benda tajam dan tumpul. --------------------
mendasari
5. Pengobatan dan Tindakan : Dilakukan bebat perban untuk fiksasi dan
membatasi gerak tulang yang patah dan
mengurangi nyeri serta diberikan obat-obatan
antibiotik dan antinyeri lalu dianjurkan dirujuk untuk
mendapat pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut
dikarenakan keterbatasan fasilitas RSU Obi.
---------------------------------------------
6. Prognosis dari : Dubia (ragu-ragu). --------------------------------------------
damage/penyakit

III. Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia lima puluh enam tahun ini ditemukan luka
memar dan bengkak pada kepala bagian kiri. Luka robek pada kelopak mata kiri dibawah
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM OBI
Jalan Cabang Kuning, Desa Buton, E-Mail: rumahsakitumum.obi@gmail.com, 97792
L A I W U I

alis. Luka memar dan bengkak pada dada kiri serta adanya gemeretak tulang di seluruh
lapang dada kiri. Luka memar pada bahu kiri. Cedera tersebut membutuhkan rujukan untuk
mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut (rontgen) untuk mengetahui pasti letak dan jumlah
tulang rusuk yang patah serta kerusakan serta luka dalam lain nya dan harus segera
mendapat penanganan lebih lanjut (operasi) karena cedera bersifat mengancam nyawa
dan dapat menimbulkan kematian (bahaya maut) hingga menyebabkan terganggunya
kejiwaan jangka pendek dan jangka panjang yang mana tidak bisa ditangani di RSU Obi
karena keterbatasan tenaga ahli dan fasilitas.
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. Penutup
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------

a) Tempat dan Tanggal : Rumah Sakit Umum Obi, dua puluh bulan Desember
dikeluarkan VeR tahun dua ribu dua puluh tiga.------------------------------
b) Nama Lengkap Dokter : dr. Joko Syuhada Pinem
Pemeriksa dan NRPTT -------------------------------------
NRPTT. 30.5.04.23.01.039 ---------------------------------
c) Tanda Tangan :

(Akhir dari surat keterangan)