PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LOMBOK TIMUR

SELAMA No. 311q1
Jl. Hos Cokroaminoto Labuhan Haji Lombok Timur 83616
Telp. (0376)21004 Email: rsudlomboktimur31@gmail.com
Website: www.rsudlomboktimur.co.id

No :
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

I. Surat Permintaan VeR (SPV) ------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor SPV : B /101 / XII/ 2023 / Sek.Lab.Haji------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Enam Januari dua ribu duapuluh tiga pukul sembilan
lewat Sembilan Waktu Indonesia Tengah--------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) :-----------------------------------------------------------------------
- Nama : ABDUSY
SYUKUR------------------------------------------------------------------------- Pangkat :
IPTU, NRP : 70080398---------------------------------------------------------------------
- Alamat : Kepolisian Resor Lombok Timur, Sektor Labuhan
Haji-------------------------------
- Jabatan : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LABUHAN HAJI--------------------------------
II. Laporan Visum et Repertum
--------------------------------------------------------------------------------------
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Lombok Timur, pada
hari Sabtu tanggal enam Januari dua ribu duapuluh empat pukul sembilan lewat tigapuluh menit
Waktu Indonesia Tengah------------------------------------
b) Identitas pasien / Korban :(Kartu Pelajar/KTP/SPV/ SIM/ Pasport/keterangan korban)
1. Nama Korban : SAEPUL--------------------------------------------------------------------------
2. Umur : 30 tahun--------------------------------------------------------------------------
3. Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
4. Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------
5. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas------------------------------------------------------------
6. Alamat : Bojong Lio, Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Cilodong-----------------
c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Pada tanggal tiga puluh desember dua ribu duapuluh tiga pukul
sembilan belas lewat tujuhbelas menit Waktu Indonesia Tengah,
korban seorang laki-laki berumur tiga puluh tahun datang bersama
temannya karena luka tusuk di perut sebelah kiri, empat sentimeter
dibawah pusat akibat ditusuk duri ikan pari oleh teman kerjanya.
Kejadian terjadi di Dermaga Labuhan Haji. Setelah kejadian tersebut,
 korban dibawa ke RSUD Lombok Timur untuk dilakukan
pemeriksaan----------------------------------------------------------------------

2. Pemeriksaan Luar
:--------------------------------------------------------------------------------------
-
i. Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-----------------------
ii. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit---------------------------------------------------
iii. Pernapasan : Dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------
iv. Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa-------------------
v. Suhu : Tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius---------------------------------
vi. Pakaian : Tidak memakai baju, memakai celana pajang warna abu------------------
vii. Tinggi badan : Tidak dilakukan pengukuran --------------------------------------------------
viii. Berat badan : Tidak dilakukan pengukuran --------------------------------------------------
ix. Ciri khusus : di dada bagian tengah empat sentimeter dibawah leher, terdapat tato
bergambar bunga bentuk segitiga -----------------------------------------------------------------------
x. Kepala :

a. Dahi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------

b. Pelipis : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
c. Mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
d. Hidung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
e. Telinga : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
f.Mulut : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
g. Gusi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
i.Dagu : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
j.Pipi : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
k. Leher : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
l.Bahu : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
m. Dada : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
n. Punggung : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
o. Perut : Tampak satu buah luka tusuk di perut kiri empat sentimeter dibawah
pusat dengan duri ikan pari tertancap, diameter luka 1 centimeter,
tidak tampak perdarahan aktif, ada nyeri tekan. Korban dilakukan
tindakan operasi besar pada tanggal tigapuluh satu desember dua ribu
dua puluh tiga yang berlangsung selama tujuh puluh menit mulai jam
 tujuh lewat dua puluh menit dan selesai pada jam delapan lewat tiga
puluh menit waktu Indonesia tengah. Sayatan pembedahan dilakukan
mulai dua jari dibawah tulang dada sampai dengan dua jari diatas
kandung kencing. Saat pembedahan tampak ujung tulang ikan pari
menembus lapisan perut dan tidak menyebabkan cedera organ lain-----
p. Pinggang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
q. Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------
r. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------
s. Anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
t. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang : -------------------------------------------------------------------------------------
a. Foto Radiologi : Foto rontgen di daerah perut dengan hasil tampak gambaran putih lurus
di perut bawah (benda asing)----------------------------------------------------
b. Laboratorium : Darah lengkap dengan hasil sel darah putih tinggi--------------------------
c. Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan -------------------------------------------------
4. Ringkasan: Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia tiga puluh tahun pada
pada hari Sabtu tanggal enam Januari dua ribu duapuluh empat pukul sembilan
lewat tigapuluh menit Waktu Indonesia Tengah. Dari hasil pemeriksaan ditemukan
satu buah luka tusuk di perut kiri empat sentimeter dibawah pusat dengan duri ikan
pari tertancap, diameter luka 1 centimeter, tidak tampak perdarahan aktif, ada nyeri
tekan. Luka terjadi akibat ditusuk duri ikan pari oleh teman kerjanya. Kejadian
terjadi di Dermaga Labuhan Haji. Korban dilakukan tindakan operasi besar, sayatan
pembedahan dilakukan mulai dua jari dibawah tulang dada sampai dengan dua jari
diatas kandung kencing. Tindakan bedah dilakukan pada tanggal tiga puluh satu
desember dua ribu dua puluh tiga berlangsung selama tujuh puluh menit mulai jam
tujuh lewat dua puluh dan selesai pada jam delapan lewat tiga puluh waktu
Indonesia tengah. Saat pembedahan tampak ujung tulang ikan pari menembus
lapisan perut dan tidak menyebabkan cedera organ lain-----------------------------------
5. Kesimpulan : -------------------------------------------------------------------------------------------------
Perlukaan : Luka tusuk (duri ikan pari)--------------------------------------------
Penyebab langsung (A-1) : Kerusakan lapisan kulit , pembuluh darah, dan jaringan---------
Penyebab mendasari (A-2) : Trauma benda tajam---------------------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Operasi besar, Rawat luka dan obat anti nyeri-----------
7. Prognosis dari penyakit / damage : Memerlukan perawatan lanjut (opname) selama tiga
hari di Rumah Sakit

Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat
menerima jabatan-------------------------------------------------------------------------------------------------

Labuhan Haji, 9 Januari 2023

(dr. Siti Sri Suryani)

SIP : 503/1884/PMPTSP.SIPD/08.2023