PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

(BADAN LAYANAN UMUM DAERAH)
Jl. H. Noerdin Panji KM.5 Kel.Tanjung Kupang Kabupaten Empat Lawang Kode Pos. 31453
Telp./Fax. 7321500 Email : rsudtt@rsudempatlawangkab.go.id

Tebing Tinggi, 16 Oktober 2023

Nomor : 445.01.10 / /RSUD/2023 Kepada Yth.
Perihal : Visum Et Repertum Ka. Polres Empat Lawang
Lamp :1 Di
Tebing Tinggi

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Rani Julianti, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Empat Lawang. Menerangkan bahwa atas permintaan dari Resor Empat Lawang Tertanggal 9 Oktober 2023 No.
Pol: AHLI / / IV / 2023 / Reskrim. Maka pada Tanggal Sembilan Oktober Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Empat Lawang, telah dilakukan pemeriksaan terhadap
seorang perempuan dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------
Nama : OTA PUSPITA binti WAMA YAKNUT-------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 17 November 1994------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mengurus Rumah
Tangga----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Lubuk Gelanggang Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang---------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Pasien datang diantar oleh Polisi----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pasien mengenakan jilbab merah langsung dengan motif bulat2 putih di ujung jilbab dan topi jilbab. Baju
lengan panjang berwarna biru dongker motif bunga. Celana panjang berwarna coklat. Sendal swallow
berwarna putih, dengan tali berwarna merah muda------------------------------------------------------------------------
3. Kepala :
- Bengkak kemerahan dibelakang kepala sebelah kiri ukuran tiga centimeter kali tiga centimeter--------------
- Bengkak kemerahan di puncak kepala sebelah kiri ukuran satu centimeter kali dua centimeter---------------
4. Leher : Tidak ditemukan luka-
luka----------------------------------------------------------------------------
5. Dada : Tidak ditemukan luka-
luka----------------------------------------------------------------------------
6. Punggung : Tidak ditemukan luka-
luka----------------------------------------------------------------------------
7. Perut : Tidak ditemukan luka-
luka----------------------------------------------------------------------------
8. Bokong : Tidak ditemukan luka-
luka----------------------------------------------------------------------------
9. Alat kelamin : Tidak dilakukan
pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas : di lengan atas tampak dua buah luka lecet berukuran masing-masing dua
centimeter kali nol koma satu centimeter dan tiga centimeter kali nol koma satu
centimeter-------------------------------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan luka-luka-----------------------------------------------------------------
12. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
 Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum et repertum berumur dua puluh
sembilan tahun, terdapat bengkak kemerahan dibelakang kepala sebelah kiri, bengkak kemerahan di puncak
kepala sebelah kiri dan dua buah luka lecet di lengan atas akibat benda tumpul. Cedera tersebut tidak
menimbulkan halangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari untuk sementara waktu -------------------------
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitap Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.---------------------------------
Dokter tersebut diatas

dr. Rani Julianti