PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAPARUA

Jl. Rumah Sakit, Telp. ( 0931 )21090 – 21250 Fax (0931) 21250

VISUM ET REPERTUM
(Korban Hidup)

Pro Justisia
No. RM : 12.70.15.93

Sehubungan dengan surat Saudara : -----------------------------------------------------------------

Nama: Riwa Yanto, Pangkat: AIPTU, NRP:61080536, Jabatan: Kepala Satuan Lalu Lintas
Waka TPTKP Resort Kota Besar Surabaya, Alamat: Jalan Dukuh Kupang Barat XVI/6-8
Surabaya, Nomor Polisi: R/04/IX/2018/LL, Tertanggal: 29 September 2018, Perihal:
Permintaan Visum et Repertum Luka, yang kami terima pada tanggal 29 September 2018,
pukul 03.15 WIB.---------------------------------------------------------------------------------------
Maka kami: ------------------------- dr. Delvis Sandro Pattiapon -------------------------------
sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luka dan berdasarkan atas rekam medis yang kami
terima pada tanggal 29 September 2018 pukul 20.33 WIB di Instalasi Rawat Darurat
RSUD Dr. Soetomo Surabaya, atas korban yang menurut surat Saudara:----------------------
Nama : Tn. Supriaji. ----------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------
Umur : 24 Tahun.-------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : WNI -------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta------------------------------------------------------------
Alamat :Bangkok Klampiasan, RT 003/RW 05, Kandangan Kediri.----
Orang tersebut diduga mengalami luka-luka akibat kecelakaan lalu lintas pada hari Rabu
tanggal 29 September 2018 pukul 01.00 WIB sehingga menderita luka pada kepala. Orang
tersebut tiba di Instalasi Rawat Darurat RSUD dr. Soetomo pada tanggal 29 September
2018 pukul 01.42 WIB.
HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum:---------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang laki-laki berumur dua puluh empat tahun, tinggi badan sekitar seratus
tujuh puluh sentimeter sampai seratus delapan puluh sentimeter, berat badan sekitar
delapan puluh kilogram dan warna kulit sawo matang, status gizi overweight. -----
2. Keadaan umum lemah, tekanan darah delapan puluh lima per lima puluh milimeter
air raksa, denyut nadi seratus tiga puluh kali per menit, frekuensi napas dua puluh
delapan kali per menit. -----------------------------------------------------------------------
3. Properti: Sebuah selimut berwarna putih bergaris hijau dengan panjang lebih dari
seratus lima puluh sentimeter dan lebar lebih dari lima puluh sentimeter.-------------

1
RM 12.70.15.93
Pemeriksaan Fisik:------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat, simetris. Pada kepala, tepat pada garis pertengahan depan,
delapan sentimeter diatas sudut mata kiri bagian dalam, ditemukan luka terbuka
akibat tindakan medis.---------------------------------------------------------------------
b. Rambut: tidak ada.--------------------------------------------------------------------------
c. Dahi: Satu setengah sentimeter dari garis pertengahan depan ke arah kiri, tiga
sentimeter diatas sudut mata kiri bagian dalam ditemukan luka terbuka, tepi
tidak rata, sudut tumpul dasar luka jaringan dengan tepi luka terdapat memar.
Selain pada dahi juga, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan ke arah
kanan, dua setengah sentimeter diatas sudut mata kanan bagian dalam,
ditemukan luka lecet berwarna berwarna merah kehitaman, berbentuk garis,
berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ----------------------------
d. Mata:
- Mata Kiri : Tepat pada kelopak mata kiri atas, tiga sentimeter dari garis
pertengahan depan ke arah kiri, ditemukan luka memar, berwarna biru
kehitaman berukuran lima sentimeter kali satu sentimeter.----------------------
- Mata Kanan : Tepat pada kelopak mata kanan atas, tiga sentimeter dari garis
pertengahan depan ke arah kanan, ditemukan luka memar berwarna biru
kehitaman, berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter.
e. Pipi: Pada pipi kanan, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
nol koma lima sentimeter dibawah sudut mata kanan bagian luar ditemukan luka
lecet berbentuk bulat dengan diameter dua sentimeter.--------------------------------
f. Hidung: Tepat pada lubang hidung ditemukan cairan keluar berwarna merah
kehitaman------------------------------------------------------------------------------------
g. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------
h. Telinga,dagu, dan rahang: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
2. Leher: Terdapat tindakan trakeostomi. Tidak ditemukan kelaian dan tanda – tanda
kekerasan.---------------------------------------------------------------------------------------
3. Dada: Pada dada kiri, sembilan koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
enam sentimeter ke arah kanan dari putting susu ditemukan luka lecet majemuk
berukuran dua belas sentimeter kali tujuh sentimeter.------------------------------------
4. Perut: Tidak dapat dievaluasi.----------------------------------------------------------------
5. Punggung: Tidak dapat dievaluasi-----------------------------------------------------------
6. Panggul: Tidak dapat dievaluasi.------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: pada lengan atas kanan sisi luar, sepuluh sentimeter dibawah puncak
bahu, delapan belas sentimeter diatas lipatan siku sisi luar, ditemukan luka lecet
bentuk tidak beraturan, berwarna merah kehitaman, selain itu pada lengan
bawah sisi luar, sebelas sentimeter dibawah lipatan siku, empat belas sentimeter
diatas pergelangan tangan ditemukan luka lecet bentuk tidak beraturan, warna
merah, dengan ukuran tujuh sentimeter kali emoat koma lima sentimeter. ------
b. Kiri: Pada punggung tangan kiri terdapat pemasangan infus. Tidak ditemukan
kelainan dan tanda – tanda kekerasan.

8. Anggota gerak bawah:------------------------------------------------------------------------

a. Kanan:Tidak dapat dievaluasi
b. Kiri: Tidak dapat dievaluasi--------------------------------------------------------------

2
RM 12.70.15.93
Pemeriksaan Tambahan:
1. Dilakukan foto rontgen dada, hasilnya normal. CT-scan kepala didapati subdural
hematom dan epidural hematom

Tindakan/Terapi:
1. Cito Craniotomi -------------------------------------------------------------------------------------
2. Diberikan cairan infus (D5)------------------------------------------------------------------------
3. Diberikan obat antibiotik (Seftriakson)----------------------------------------------------------
4. Diberikan obat antikonvulsan (phenytoin) -------------------------------------------------------
5. Diberikan obat antinyeri (metamizole)-----------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban laki-laki, umur dua puluh empat tahun, , tinggi badan sekitar seratus tujuh puluh
sentimeter sampai seratus delapan puluh sentimeter, berat badan sekitar delapan puluh
kilogram dan warna kulit sawo matang, status gizi overweight..-----------------------------

2. Pada pemeriksaan luar ditemukan : --------------------------------------------------------------

a. Luka terbuka pada kepala, leher, punggung tangan kiri. ---------------------------------

b. Luka terbuka pada dahi sisi kiri -------------------------------------------------------------
c. Luka memar pada kelopak mata ------------------------------------------------------------
d. Luka lecet pada dahi sisi kanan, pipi kanan, dan dada kiri-------------------------------
Luka pada poin 2a, akibat dari tindakan medis, luka pada poin 2b,2c dan 2d di atas
akibat kekerasan benda tumpul--------------------------------------------------------------------

3. Luka tersebut diatas menimbulkan bahaya maut------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Delvis Sandro Pattiapon

3
RM 12.70.15.93