PEMERINTAH PROPINSI JAWA TENGAH

RSUD. Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PUSAT PENANGANAN KRISIS BERBASIS GENDER DAN ANAK
Jl. Kolonel Sutarto. Nomor 132. SURAKARTA 57127
Telp. 0271-634634 (Hunt). Fax. 0271-637412

VISUM ET REPERTUM
Nomor : 05/ PPKPA/ KSPA/ IV/ 2005

PRO JUSTITIA

Pada hari ini tanggal dua puluh satu bulan April tahun dua ribu lima pukul 23.00 wib; saya
yang bertanda tangan di bawah ini sebagai Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal bersama
Dokter Residen Jaga Obstetri dan Ginekologi pada RSUD. Dr. Moewardi Surakarta, atas
permintaan tertulis dari Sunarto, Pangkat IPDA, NRP 53110134, Kanit Reskrim selaku
Penyidik di Kepolisian Sektor Kartasura Resort Sukoharjo dengan nomor surat R/ 10/ IV/ 2005/
Reskrim, tanggal 21 April 2005, perihal permintaan visum et repertum perkosaan, telah
memeriksa seorang perempuan yang menurut surat tersebut :

Nama : XXXXXXXXX
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Pembantu RumahTangga
Alamat : XXXXXXXXX
Pengantar : Polisi

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang di Ruang PPKBGA RSDM dalam keadaan sadar, keadaan umum baik,
gizi cukup ------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Korban mengaku mengalami pencabulan pada tanggal 21 April sekitar pukul 04.30 di
XXXXXXXXXXXXXXX---------------------------------------------------------------------------------------
3. Hari pertama menstruasi terakhir tanggal 9 Maret 2005 -------------------------------------------
4. Pada tubuh : Tanda-tanda seksual sekunder ada, perkembangan normal. Tidak
didapatkan luka, memar, patah tulang terbuka -------------------------------------------------------
5. Pada pemeriksaan Genetalia :----------------------------------------------------------------------------
a. Bagian Luar : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
Dubur : tidak didapatkan luka, ketegangan otot dubur normal ----------------
b. Selaput Dara : dilakukan dengan colok dubur, selaput dara utuh ----------------------
c. Bagian Dalam : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
6. Pada pemeriksaan Laboratorium :Test kehamilan dengan hasil negatif
-----------------------

KESIMPULAN
Korban adalah seorang perempuan berusia empat belas tahun dalam keadaan sadar,
keadaan umum baik, gizi cukup. Pada pemeriksaan tubuh tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan. Pada pemeriksaan genetalia tidak ditemukan robekan selaput dara. Pemeriksaan
laboratorium test Kehamilan dengan hasil negatif.

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/ janji yang telah
saya ucapkan pada waktu memangku jabatan serta sesuai dengan Lembaran Negara Nomor
350 Tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Surakarta, 21 April 2005

Dokter Pemeriksa,

Dr. XXXXXXXXXXXXXX