No. ID dan Nama Peserta : / dr.

Bayu Pratama Putra

No. ID dan Nama Wahana: / RSUD Ajappange Soppeng
Topik: Intoksikasi herbisida Golongan Paraquat
Tanggal (kasus) : 15 April 2014
Nama Pasien : Ny. A No. RM : 119533
Tanggal presentasi : 23 April 2012 Pendamping: dr. Marlina Since
Tempat presentasi: RSUD Ajappange Soppeng
Obyek presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, usia 20 Tahun masuk UGD dengan keluhan lemas setelah meminum
racun rumput merek Gramaxone 2 jam sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1 tutup botol (
10 cc) . Muntah 3x, berisi makanan dan lendir warna kekuningan. Mual (+), Pusing (+), Nyeri
kepala (-), Nyeri tenggorokan (+), Nyeri ulu hati (+)
Tujuan: Mengetahui Gejala intoksikasi herbisida sekaligus Penanganannya
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
membahas: diskusi
Data Pasien: Nama: Ny.A No.Registrasi: 119533
Nama klinik UGD RSUD Ajappange Soppeng
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan, usia 20 Tahun masuk UGD dengan keluhan
lemas setelah meminum racun rumput merek Gramaxone 2 jam sebelum masuk rumah
sakit sebanyak 1 tutup botol ( 10 cc) . Muntah 3x, berisi makanan dan lendir warna
kekuningan. Mual (+), Pusing (+), Nyeri kepala (-), Nyeri tenggorokan (+), Nyeri ulu hati
(+)
Tanda-tanda vital:
TD = 150/90mmHg, N = 88 kali/menit, P = 20 kali/Menit, S = 36.5 C
Pemeriksaan fisis:
GCS E4M6V5
Pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, Refleks cahaya langsung (+/+) , Refleks cahaya
tidak langsung (+/+)
2. Riwayat pengobatan: Tidak ada
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Tidak ada
4. Riwayat keluarga: Pasien tinggal bersama suami dan seorang anaknya yang berusia 2
tahun, tidak ada keluarga yang mengalami keadaan yang sama.

1
 5. Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
6. Lain-lain: Tingkat pendidikan rendah, golongan ekonomi menengah keatas
Daftar Pustaka:
a. Goel A, Aggarwal P. Pesticide poisoning. The National Medical Journal of India Vol.20
No.4
b. Ginting AW, Marpaung S, dkk. Intoksikasi Herbisida (Paraquat). Reading assignment
divisi penyakit tropis dan infeksi. 2012.
c. Product safety Section Syngenta Argochemicals inggris dan Medical toxicity unit, Guys
and St thomas hospital Trust, London. Keracunan Paraquat : Pedoman Praktis untuk
Diagnosis, pertolongan pertama dan perawatan di Rumah Sakit. NHS Trust.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Intoksikasi Herbisida Golongan Paraquat
2. Penanganan Pasien dengan Intoksikasi Herbisida Golongan Paraquat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Diagnosis/gambaran klinis: Perempuan, usia 20 Tahun masuk UGD dengan keluhan
lemas setelah meminum racun rumput merek Gramaxone 2 jam sebelum masuk rumah
sakit sebanyak 1 tutup botol ( 10 cc) . Muntah 3x, berisi makanan dan lendir warna
kekuningan. Mual (+), Pusing (+), Nyeri kepala (-), Nyeri tenggorokan (+), Nyeri ulu hati
(+)
2. Obyektif:
STATUS PRESENT
Sakit sedang
Kesadaran Composmentis
STATUS VITAL
TD : 150/90 mmHg
N : 88x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5 0C
GCS : E4 M6 V5 = 15
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala:
Ekspressi : Normal
Simetris Muka : Simetris
Deformitas : (-)

2
 Rambut : Hitam ,lurus, tidak mudah dicabut.
Mata:
Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)
Kelopak mata : Normal, tidak ditemukan kelainan
Konjungtiva : anemis (-)/(-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : Jernih (+)/(+).
Pupil : isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm,
Refleks cahaya langsung (+/+) ,
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Hidung:
Perdarahan : (-)
Telinga:
Tophi : (-)
Pendengaran : normal
Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Mulut:
Oral ulcer : (-)
Gigi geligi : caries (+)
Gusi : perdarahan (-)
Tonsil : T1/T1, dalam batas normal.
Pharynx : Hiperemis (+)

Leher:
Kelenjar getah bening : tanpa pembesaran
Kelenjar gondok : tanpa pembesaran
DVS : R -2 cmH2O
Pembuluh darah : pulsasi (+), dilatasi (-)
Kaku kuduk : tidak ada
Tumor : tidak ditemukan
Thoraks:
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, Bentuk normochest, Sela Iga: tidak ada
pelebaran sela iga, Spider Nevi (-)
Palpasi : MT (-) Nyeri tekan (-) VF: ki =ka
Perkusi : Paru kiri dan kanan : sonor
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh -/- , wh -/-
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

3
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler , Bunyi tambahan : (-).
Abdomen:
Inspeksi : cembung, ikut gerak napas, Caput Medusa (-)
Auskultasi : peristaltik (+), kessan normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) Regio epigastrium, Acites (-)
Perkusi : tympani (+)
Punggung:
Inspeksi : simetris kiri kanan
Palpasi : massa tumor (-), nyeri tekan (-) Nyeri ketuk: (-)
Ekstremitas:
Edema (-)/(-)

LABORATORIUM :
Hemoglobin : 12,6 g/dl (N), Trombosit : 370.000 (meningkat) WBC : 17.100
u/L(Meningkat)
Ureum : 50 mg/dl, Creatinin 0,6 mg/dl

3. Assesment:
Pendahuluan
Pestisida adalah bahan kimia untuk membunuh hama (insekta, gulma dan jamur), sehingga
pestisida dikelompokkan menjadi Insektisida (pembunuh serangga), Fungisida (pembunuh
jamur), Herbisida (pembunuhan tanaman pengganggu). Paraquat merupakan herbisida non
selektif dan secara luas sering digunakan, terutama pada sistem pertanian dan perindustrian untuk
mengontrol hama tanaman. Namun saat ini penggunaan parakuat di beberapa Negara eropa dan
amerika serikat telah dibatasi karena kemungkinan keracunannya. Keracunan zat ini merupakan
permasalahan kesehatan masyarakat di Negara berkembang sekitar 300.000 kematian di region
asia-pasifik sendiri. sebagai contoh , di sri langka ada sekitar 3-400 keracunan herbisida per
100.000 populasi setiap tahun. Dinegara berkembang, sering digunakan tanpa memperhatikan
bahayanya, serta teknik penggunaanya sehingga keterpaparan yang tinggi. Hanya dengan
sesendok teh parakuat dapat menyebabkan keracunan. Dan hingga saat ini belum ada antidotum
untuk zat ini. Parakuat akan merusak hampir semua organ paru-paru, jantung, ginjal, kelenjar
suprarenal, susunan saraf pusat, hati, otot dan limfa sehingga dapat menyebabkan multiple organ
failure.

Patofisiologi

4
Parakuat sangat cepat diabsorbsi melalui inhalasi dan usus jika tertelan. Absorbsi oral sekitar
10%. Tempat absorbsi utama dari parakuat adalah usus halus, sedangkan penyerapan di lambung
sangat sedikit, namun demikian karena sifat korosifnya yang menyebabkan erosi mukosa dan
saluran cerna maka penyerapan zat ini akan semakin banyak dan dapat mencapai 90% dan hanya
sekitar 10-30% zat yang tidak terserap. Setelah terserap parakuat akan menumpuk di organ
dengan perfusi yang banyak, seperti parau-paru, jantung, hati dan ginjal. Konsentrasi dalam
plasma akan relatif stabil selama 30 jam pertama, parakuat akan mulai dapat terdeteksi di ginjal 1
jam setelah tertelan.konsentrasi puncak akan tercapai dalam 2-4 jam setelah intoksikasi terjadi.
Edema paru akut dan kerusakan paru-paru dini dapat terjadi dalam beberapa jam akibat
paparan akut yang berat. Kerusakan lanjut berupa fibrosis paru, penyebab kematian, yang
kebanyakan terjadi 7-14 hari setelah paparan. Pada pasien yang terpapar dalam
konsentrasi yang sangat tinggi, beberapa di antaranya meninggal lebih cepat (sekitar 48
jam) akibat kegagalan sirkulasi.

5
 Gambar 1. Jalur biokimia Toksisitas Parakuat

Kerusakan pada tubulus proksimal ginjal sering bersifat reversibel dibandingkan

kerusakan yang terjadi pada jaringan paru-paru. Namun, rusaknya fungsi ginjal menjadi
penting sebagai penentu pengeluaran racun dari paraquat. Sel tubulus normal secara aktif
mengekskresi paraquat melalui urin, secara efisien membersihkan racun dari dalam
darah. Keracunan diquat secara khas menyebabkan kerusakan yang lebih berat
dibandingkan paraquat.
Nekrosis lokal dari miokardium dan otot rangka adalah kelainan utama akibat keracunan
dibandingkan jaringan otot lainnya, dan secara khas terjadi sebagai fase kedua.
Keracunan paraquat yang lama memberi efek toksik pada otot lurik dan otot polos berupa

6
miopati akibat degenerasi fiber otot tipe I. Pernah dilaporkan keracunan melalui proses
pencernaan menyebabkan edema cerebral dan kerusakan pada otak.

Gejala Klinis
Gejala yang timbul bergantung pada jalur masuk paparan dan konsentrasi paraquat dalam
tiap produknya. Pada kasus tertelannya paraquat yang masif, dapat bermanifestasi
muntah, nyeri abdomen, diare, gagal ginjal dan hati, serta gagal jantung yang
berkembang pada 24 jam pertama. Kadang-kadang diakhiri dengan kematian akibat gagal
jantung akut.
Gejala dan tanda dini dari keracunan melalui melalui pencernaan di antaranya rasa
terbakar pada mulut, kerongkongan, dada, perut atas, akibat dari efek korosif paraquat
terhadap mukosa. Diare yang kadang-kadang dengan darah juga dapat terjadi. Muntah
dan diare dapat berujung hipovolemia. Pusing, sakit kepala, demam, mialgia, letargi, dan
koma adalah contoh lain dari gejala sistemik dan susunan saraf pusat (SSP). Pankreatitis
dapat menyebabkan nyeri abdomen berat. Proteinuria, hematuri, pyuria, dan azotemia
menunjukkan adanya kerusakan ginjal. Oligouria atau anuria mengindikasikan adanya
nekrosis tubular akut.
Oleh karena ginjal merupakan organ yang mengeliminasi paraquat dari jaringan tubuh,
gagal ginjal dapat terjadi akibat terbentuknya konsentrasi tinggi, termasuk paru-paru.
Kelainan patologik ini dapat terjadi dalam beberapa jam pertama setela masuknya
paraquat yang melalui pencernaan. Asidosis metabolik dan hiperkalemia dapat terjadi
akibat gagal ginjal. Sebelum diberikan terapi untuk membatasi absorbsi dan efeknya,
terjadi suatu reaksi dari konsentrasi tersebut pada jaringan paru-paru. Hal ini menjadi
alasan mengapa metode terapi untuk mengeliminasi paraquat beberapa jam setelah
tertelan dapat menurunkan angka mortalitas.
Batuk, sesak napas, dan takipnea biasanya muncul 2-4 hari setelah tertelannya paraquat,
tetapi dapat muncul setelah 14 hari. Sianosis secara progresif dan sesak napas
menunjukkan adanya gangguan pertukaran oksigen pada paru yang rusak. Pada beberapa
kasus, batuk berdahak adalah awal dan manifestasi terpenting dari kerusakan paru akibat
paraquat.
Traktus gastrointestinal adalah tempat pertama atau keracunan fase I ke permukaan

7
mukosa melalui proses pencernaan dari zat tersebut. Keracunan ini bermanifestasi
sebagai edema dan nyeri akibat ulseratif pada mulut, faring, oesofagus, lambung, dan
usus. Pada derajat yang lebih tinggi, keracunan gastrointestinal yang lain berupa
kerusakan sel-sel hati yang menyebabkan peningkatan bilirubin dan enzim hati seperti
AST, ALT, dan LDH. Beberapa penelitian menjelaskan tentang fenomena toksisitas pada
hati ini dan pada tahun 1977 oleh Cagen dan Gibson menemukan bahwa paraquat tidak
bersifat hepatotoksik pada jenis tikus tertentu.
Gejala pada kulit biasanya terjadi pada pekerja tani akibat keracunan paraquat.
Khususnya dalam bentuk konsentrat, paraquat menyebabkan kerusakan lokal pada
jaringan yang terpapar dengan zat tersebut. Kerusakan lokal pada kulit berupa dermatitis
kontak. Kontak yang lama akan menyebabkan eritema, vesikel, erosi dan ulkus, dan
perubahan pada kuku. Walaupun absorbsi melalui kulit lambat, kulit yang erosif akan
mempertinggi tingkat absorbsinya
Keracunan fatal dilaporkan telah terjadi akibat kontaminasi paraquat yang lama, tetapi
hal ini terjadi hanya pada kulit yang tidak intak. Kontak yang lama pada kulit akan
menimbulkan pengikisan atau ulserasi, yang cukup untuk mempermudah absorpsi ke
sistemik. Kontak racun pada kuku dapat menyebabkan bintik putih atau pada kasusu
berat dapat terjadi atrofi kuku.
Sebagai tambahan, beberapa pekerja tani dapat terpapar melalui inhalasi semprotan
dengan gejala perdarahan hidung akibat kerusakan lokal. Namun, paparan melalui
inhalasi tidak menyebabkan keracunan sistemik karena penguapan dan konsentrasi yang
rendah dari paraquat. Kontaminasi pada mata menyebabkan konjungtivitis berat dan
kadang-kadang berlanjut ke kelainan kornea.

Diagnosis
Diagnosis keracunan parakuat biasanya dilakukan berdasarkan bukti-bukti berikut:
1. Riwayat menelan parakuat (dari pasien atau pengamat lainnya)
2. Tanda klinis terutama muntah terus menerus , peradangan atau ulserasi selaput
lendir.

Gejala Dan Tanda Klinik

8
 Ringan: asimtomatik atau muntah-muntah dan diare.
Sedang sampai parah:
- Segera: muntah
- Beberapa jam: diare, nyeri perut, ulserasi mulut dan tenggorokan
- Satu sampai 4 hari: gagal ginjal, kerusakan hati, hipotensi dan takikardi
- Satu atau dua minggu kemudian: batuk, hemoptisis, efusi pleura, fibrosis paru
dengan penurunan fungsi paru
Fulminan:
- Segera: muntah
- Beberapa jam sampai beberapa hari: diare nyeri perut, gagal ginjal dan hati,
ulserasi mulut dan tenggorok, pankreatitis, miokarditis toksik, koma, kejang-
kejang

Pertolongan awal di luar rumah sakit:

Jika pasien belum muntah berikan salah satu tindakan dibawah ini :
1. Karbon aktif 100 mg pada dewasa atau 2 mg/kgbb pada anak
2. Fullers earth larutan 15% 1 liter pada dewasa atau 15 ml/kgbb pada anak
Segera dibawa ke rumah sakit terdekat
Prognosis
Kasus Ringan : (< 20 mg ion / kg bb = 7,5 ml pada laruran konsentrasi 20%)
dapat sembuh total
Kasus sedang-parah : (20-40 mg ion / kg bb= 7,5-15 ml pada laruran konsentrasi
20%) beberapa kasus dapat bertahan hidup namun sebagian besar meninggal
dalam 2-3 minggu karena gagal paru.
Kasus fulminan : (>40 mg ion / kg bb = >15 ml pada laruran konsentrasi 20%)
Sekitar 100% pasien Meninggal dalam 1-7 hari karena kegagalan multi organ

4. Plan:
Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan intoksikasi herbisida Parakuat karena pada anamnesis
terdapat riwayat meminum racun rumput merk Gramaxone. Dengan riwayat muntah ,
nyeri tenggorokan dan nyeri ulu hati

Pengobatan:
Penanganan Awal Pada Pasien Ini Adalah:
IVFD RL 28 tetes/mnt
Ceftriaxone 1gr/12j/IV

9
 Ranitidin 1 ampul/12j/IV
Lagesil syr 4x1C

Penatalaksanaan
Penanganan Awal di Rumah Sakit
Pastikan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi baik dan stabil
Kendalikan muntah dengan Ondansetron 8 mg suntikan perlahan-lahan atau
infuse dalam 15 menit
Berikan salah satu :
- Karbon aktif (Norit) 100gr
- Fullers Earth larutan 15%, 1 liter
Pasien diberikan cairan yang cukup untuk kepentingan clearance racun dari
ginjal
Diuresis paksa tidak dianjurkan lagi
Batasi pemberian oksigen tambahan hanya pada kasus dengan hipoksia berat

Pendidikan:
Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan dan tetap
tenang. Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.

Konsultasi:
Dijelaskan adanya indikasi rawat inap dan konsultasi dengan spesialis Penyakit Dalam
dan Jiwa untuk penanganan lebih lanjut.

Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Watansoppeng , 23 April 2014

Peserta Pendamping

dr. Bayu Pratama Putra dr. Marlina Since

10