REPLANTASI TANGAN

PENDAHULUAN
Replantasi adalah penyambungan kembali bagian tubuh yang terpisah
sempurna dengan bagian tubuh lain. Sedangkan menurut Neil F. Jones, replantasi
dideskripsikan sebagai penyambungan kembali dari bagian yang telah diamputasi
penuh (Completed amputation) dengan memperbaiki aliran masuk arteri dan
aliran masuk vena, sedangkan revaskularisasi adalah memperbaiki aliran arteri
atau vena, atau keduanya, pada bagian yang tidak seluruhnya teramputasi
(incompletely amputation), tidak peduli seberapa kecil titik penyambungannya.
Replantasi ini perlu dibedakan dari revaskularisasi dimana ekstremitas atas tidak
diamputasi secara lengkap dan kontinuitas dari bagian jaringan masih intak.
Dalam hal ini, drainage vena dan/atau limfatik masih diperlukan pada managemen
luka. 1,2
Pada kedua teknik ini, diperlukan perbaikan vaskuler untuk mencegah
nekrosis pada bagian yang cedera. Akan tetapi, umumnya replantasi memberikan
kesulitan yang cukup besar dan angka viabilitas yang rendah akibat rendahnya
aliran darah dari bagian yang cedera. 2
Replantasi dianjurkan jika bagian yang direplantasikan diinginkan
berfungsi sama seperti prostesis. Sebagai contoh, seorang ahli bedah tidak akan
melakukan replantasi pada tangan yang terputus jika mengetahui bahwa ini tidak
akan berfungsi, nyeri atau mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Sebelum
pembedahan, dokter akan menjelaskan prosedurnya dan seberapa besar fungsinya
akan kembali setelah replantasi. 3

ANATOMI TANGAN
Tangan termasuk bagian dari ekstremitas atas dan terdiri dari tiga bagian
yaitu wrist (pergelangan tangan), metacarpus, dan digiti (jari tangan). Tangan
memiliki permukaan anterior (palmar) dan posterior (dorsal). Pada posisi
anatomis, jari-jari tangan dalam posisi ekstensi. 4

1
 Kulit telapak tangan tebal dan memiliki banyak kelenjar keringat, tetapi
tidak berambut dan tidak terdapat kelenjar sebasea. Pada kulit palmar terdapat
garis lipatan fleksi longitudinal dan transversal. Garis-garis ini berhubungan
dengan fasia profunda. Garis lipatan transversal sesuai dengan pelipatan kulit pada
fleksi tangan. Garis lipatan longitudinal menjadi lebih dalam saat oposisi ibu jari.
Garis lipatan pergelangan tangan sesuai dengan tepi proximal retinakulum
fleksorum. 4
Tulang
Ada tiga kelompok tulang pada tangan, yaitu:
Carpal
Yaitu tulang-tulang pada pergelangan tangan yang tersusun dalam dua baris,
yaitu proximal dan distal. Setiap baris terdiri dari empat tulang. Di bagian
proximal, dari lateral ke medial (dilihat dari anterior), terdapat tulang
scaphoid, lunatum, triquetrum, dan pisiform. Sementara itu, di bagian distal
terdapat tulang trapezium, trapezoid, hamatum, dan capitatum 5
Metacarpal (MC)
Setiap tulang metacarpal berhubungan dengan satu jari tangan. Metacarpal I
berhubungan dengan ibu jari, begitu pula dengan Metacarpal II-V yang
masing-masing berhubungan dengan jari telunjuk, jari tengah, jari manis, dan
jari kelingking. Setiap tulang metacarpal terdiri dari tiga bagian yaitu basis,
corpus, dan caput. 5
Phalanges
Phalanges merupakan tulang-tulang pada jari tangan. Ibu jari terdiri dari dua
tulang yaitu phalanx proximal dan distal. Jari-jari tangan yang lain masing-
masing terdiri dari tiga tulang yaitu phalanx proximal, medial, dan distal. 5
Sendi
Wrist (pergelangan tangan)
Yaitu persendian di antara distal end radius dan diskus artikularis yang
meliputi distal ulna dengan tulang scaphoid, lunatum, dan triquetrum. Kapsul
dari sendi wrist diperkuat oleh ligamen radiocarpal palmaris, ulnocarpal
palmaris, radiocarpal dorsalis, collateral radial, dan collateral ulna. 4,5
2
 Carpal
Yaitu persendian di antara tulang-tulang carpal. Gerakan pada sendi ini
terbatas. 4
Carpometacarpal
Yaitu persendian antara tulang carpal dan metacarpal. Sendi antara metacarpal
I dan trapezium memiliki area gerakan yang paling luas. 5
Metacarpophalangeal (MCP)
Yaitu persendian antara metacarpal dan phalanx proximal. Terdapat lima sendi
metacarpophalangeal. Masing-masing sendi diperkuat oleh ligamentum
palmaris dan ligamentum collateral medial dan lateral. Selain itu terdapat
ligamentum metacarpal transversus profunda yang menghubungkan
ligamentum palmaris pada sendi metacarpophalangeal jari tangan. 4
Interphalangeal (IP)
Pada ibu jari terdapat satu sendi interphalangeal, sementara pada jari lainnya
masing-masing terdapat dua sendi interphalangeal yaitu proksimal (PIP)dan
distal (DIP). 5

Gambar 1 . Tulang yang membentuk tangan 4

Otot
Secara umum, otot pada tangan dapat dibagi menjadi dua yaitu otot
ekstrinsik dan intrinsik. Otot-otot ekstrinsik memiliki origo pada lengan dan

3
berinsersi pada tangan, terutama untuk gerakan menggenggam kuat. Otot-otot
intrinsik berorigo dan insersi pada tangan, terutama berperan untuk melaksanakan
gerakan-gerakan yang terperinci.4
Otot-otot intrinsik pada tangan, yaitu:
Thenar
Terdiri dari tiga otot yaitu m.abduktor pollicis brevis, m.fleksor pollicis brevis
dan m.opponens pollicis. Otot-otot ini berperan untuk gerakan oposisi polles
(ibu jari) terhadap jari lainnya dan juga berperan dalam pergerakan halus dari
ibu jari. 4
Hypothenar
Terdiri dari empat otot yaitu yaitu m.palmaris brevis, m.abduktor digiti
minimi, m.fleksor digiti minimi, dan m.opponens digiti minimi.5.
Adduktor
Mempunyai dua buah caput yaitu caput transversum dan caput obliquum.
Caput transversum berasal dari permukaan palmaris ossis metacarpal III
sementara caput obliquum berasal dari basis ossis metacarpal II dan III serta
dari os capitatum. Kedua caput tersebut bergabung membentuk satu tendon
dan berinsersi pada medial basis phalanx proximal ibu jari. 4
Palmar Interosseus
Empat buah otot interosseus palmaris berada di bagian anterior m. interosseus
dorsalis dan termasuk muskulus unipennate yang berasal dari os metacarpal
yang bersesuaian. M.interosseus palmaris I dan II berasal dari bagian medial
metacarpal I dan II sementara m.interosseus palmaris III dan IV berasal dari
bagian lateral metacarpal IV dan V. Keempat otot ini berfungsi untuk adduksi
jari-jari tangan.4

Dorsal Interosseus
M. interosseus dorsalis terletak paling dorsal di antara semua otot intrinsik
tangan. Ada empat buah m.interosseus dorsalis yang melekat pada masing-

4
 masing tulang metacarpal yang bersesuaian yang utamanya berfungsi untuk
abduksi ibu jari, jari tengah, dan jari kelingking.4
Lumbricals
Terdapat empat buah muskulus lumbricals (worm-like) yang berorigo pada
m.fleksor digitorum profunda (FDP) dan berinsersi di bagian lateral band
m.ekstensor digitorum. Otot-otot ini berfungsi untuk fleksi sendi
metacarpophalangeal (MCP) dan ekstensi sendi interphalangeal proksimal.5

Gambar 2. Otot-otot intrinsik pada tangan.

(Dikutip dari kepustakaan) 5

OTOT ORIGO INSERSI FUNGSI

THENAR
1. m. abduktor pollicis Scaphoid, Proximal Abduksi polles
brevis trapezium polles pada MCP
2. m. fleksor pollicis Trapezium Prox. polles Fleksi polles
3. m. opponens pollicis Trapezium Polles lateral Opposisi polles

5
 HYPOTHENAR
4. m. palmaris brevis Transversus Kulit palmar Mengerutkan
Carpal Lig. medial kulit tangan bag.
(TCL) Palmar
5. m. abduktor digiti Pisiform Proximal Abduksi digiti
minimi Phalanx V minimi
6. m. fleksor digiti Hamatum, Proximal Fleksi digiti
minimi TCL Phalanx V minimi
7. m. opponens digiti Hamatum, MC V Oposisi digiti
minimi TCL minimi
ADDUKTOR
8. m. adduktor pollicis Capitatum, Proximal Adduksi polles,
MC II, MC III polles fleksi polles

9. m. palmar interosseus MC yang Lateral band Adduksi digiti

berdekatan
10. m. dorsal interosseus MC yang Proximal Abduksi digiti,
berdekatan phalanx fleksi MCP
11. m. lumbricals Tendon FDP Radial lateral Ekstensi PIP,
band Fleksi MCP
Tabel 1. Otot-otot intrinsik pada tangan
(Dikutip dari kepustakaan 5)

Otot-otot ekstrinsik tangan terletak pada lengan bawah tetapi berinsersi di

daerah tangan. Otot-otot di bagian anterior terutama berfungsi untuk fleksi
sementara otot-otot di bagian posterior berfungsi untuk ekstensi. M. fleksor
radialis dan m.fleksor ulnaris berfungsi untuk fleksi pergelangan tangan. Fleksi
jari-jari tangan yaitu melalui m. fleksor digitorum superfisialis dan m.fleksor
digitorum profunda.4
Otot-otot ekstensor terletak di bagian posterior lengan bawah dan
berhubungan dengan jari-jari di bagian dorsal. Tendon dari otot-otot ini bersatu
dengan m. interosseus dan m. lumbricals membentuk mekanisme ekstensor. Otot-
otot ini terbagi dalam enam kompartemen, yaitu:5
I. m. abduktor pollicis dan m.ekstensor pollicis brevis
II. m. ekstensor carpi radialis longus dan ekstensor carpi radialis brevis

6
III. m. ekstensor pollicis longus
IV. m. ekstensor digitorum dan m.ekstensor indicis
V. m. ekstensor digiti minimi
VI. m. ekstensor carpi ulnaris

OTOT ORIGO INSERSI FUNGSI

OTOT-OTOT FLEKSOR
1. m. fleksor carpi Epicondylus Basis MC II, Fleksi pergela-
radialis medial III ngan tangan
2. m. fleksor carpi Epicondylus Pisiform, Fleksi pergela-
ulnaris medial, ulna hamatum, ngan tangan
posterior basis MC V
3. m. fleksor digitorum Epicondylus Phalanges Fleksi PIP
superfisial medial, radius media
/ulna proximal
4. m. fleksor digitorum Ulna anterior, Phalanges Fleksi DIP
profunda membran distal
interosseus
OTOT-OTOT EKSTENSOR
Kompartemen I
1. m. abduktor pollicis Radius/ulna Proximal Abduksi dan
longus posterior polles ekstensi polles
2. m. ekstensor pollicis Radius Proximal Ekstensi polles
brevis posterior polles (MCP)
Kompartemen II
3. m. ekstensor carpi Condylus Basis MC II Ekstensi perge-
radialis longus lateral langan tangan
4. m. ekstensor carpi Condylus Basis MC III Ekstensi perge-
radialis brevis medial langan tangan
Kompartemen III
5. m. ekstensor pollicis Ulna posterior Polles distal Ekstensi polles
longus (IP)
Kompartemen IV
6. m. ekstensor Epicondylus MCP, Ekstensi jari
digitorum communis lateral phalanges
7. m. ekstensor indicis Ulna posterior MCP, phalanx Ekstensi indicis
indicis

7
 Kompartemen V
8. m. ekstensor digiti Epicondylus MCP V, Ekstensi digiti
minimi lateral Phalanx V minimi
Kompartemen VI
9. m. ekstensor carpi Epicondylus Basis MC V Ekstensi perge-
ulnaris lateral langan tangan

Tabel 2. Otot-otot ekstrinsik pada tangan.

(Dikutip dari kepustakaan 5)

Vaskularisasi
Suplai darah untuk tangan terutama berasal dari arteri radialis dan arteri
ulnaris yang membentuk dua arkus vaskuler yaitu arkus Palmaris superfisial dan
profunda. Arteri radialis utamanya menyuplai ibu jari dan bagian lateral dari
index. Jari-jari lainnya disuplai oleh arteri ulnaris. 4,5
Arteri ulnaris dan arkus palmaris superfisial
Arteri ulnaris dan nervus ulnaris memasuki tangan pada bagian medial
pergelangan tangan. Arteri ini terletak di antara m. palmaris brevis dan
m.fleksor retinakulum serta berada di bagian lateral dari nervus ulnaris dan os
pisiform. Di distal, arteri ulnaris terletak medial dari os hamatum lalu berbelok
ke arah lateral melewati palmar lalu membentuk arkus palmaris superfisialis.
Cabang-cabang dari arkus palmaris ini yaitu arteri digitalis palmaris dan tiga
buah arteri digitalis communis. Salah satu cabang dari arteri ulnaris yaitu
palmaris profunda akan bergabung dengan arkus palmaris profunda dari arteri
radialis. 4,5
Arteri radialis dan arkus palmaris profunda
Arteri ini berbelok di bagian lateral pergelangan tangan, melewati lantai
anatomical snuffbox lalu berjalan ke bagian profunda palmar membentuk
arkus palmaris profunda yang kemudian bercabang menjadi arteri metacarpal
palmaris. Arteri radialis juga mempercabangkan arteri carpalis dorsalis dan
arteri metacarpal dorsalis I. 4,5

8
 Gambar 4 . Vaskularisasi pada tangan (arteri dan vena)
Pada tangan terdapat vena superfisial dan vena profunda yang saling
berhubungan. Vena profunda mengikuti arteri sementara vena superfisial
membentuk pleksus venosus di bagian dorsal tangan. Vena cephalica berasal dari
pleksus venosus bagian lateral sementara vena basilica berasal dari bagian medial

Persarafan tangan
Persarafan tangan berasal dari pleksus brachialis yang berasal dari saraf
spinalis C5-T1. Terdapat 5 saraf utama yang menyuplai ekstremitas atas namun

9
yang menginervasi tangan hanya 3 saraf yaitu nervus radialis, nervus medianus
dan ulnaris. Ketiga saraf ini memiliki kontribusi terhadap persarafan sensoris.
Nervus ulnaris menginervasi semua otot intrinsik tangan dan dua muskulus
lumbricals lateral kecuali otot-otot thenar dan dua muskulus lumbricals medial
yang diinervasi oleh n. medianus. N. radialis hanya menginervasi kulit tangan
bagian dorsolateral. 5
Nervus ulnaris memasuki tangan lateral dari tulang pisiform dan
dorsomedial dari arteri ulnaris, kemudian bercabang menjadi dua yaitu cabang
superfisial dan profunda. Cabang superfisial menginervasi m. palmaris brevis dan
persarafan sensoris untuk kulit palmar jari kelingking dan setengah jari manis.
Cabang profunda menginervasi otot-otot hipothenar, adduktor pollicis,
interosseus, dan dua muskulus lumbricals medial. 4
Nervus medianus memasuki tangan melalui terowongan carpal dan
bercabang menjadi dua yaitu cabang rekuren dan digiti palmaris. Nervus ini
membawa persarafan sensoris yang paling penting yaitu kulit palmar dan bagian
dorsal dari phalanges distal pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah
jari manis. Cabang rekuren memberi cabang inervasi motorik ke otot-otot thenar. 4
Nervus radialis yang memasuki tangan yaitu cabang superfisial melalui
anatomical snuffbox di bagian dorsolateral pergelangan tangan. Nervus ini
memberi persarafan sensoris untuk bagian dorsolateral palmar dan bagian dorsal
dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan setengah jari manis.4

10
Gambar 3 . Innervasi pada tangan (anterior view dan posterior view) 5

EPIDEMIOLOGI
Sejak replantasi pertama kali yang dilakukan hampir 50 tahun yang lalu,
ratusan bagian tubuh telah disambung kembali, dalam mengembalikan kualitas

11
hidup dari sejumlah pasien dengan memperbaiki fungsi dan tampilan bagian tubuh
yang tersisa setelah amputasi. Ronald Malt melakukan replantasi pertama pada
tanggal 23 mei 1962 di Rumah Sakit Umum Massachusetts kepada seorang anak
laki-laki berusia 12 tahun yang tangan kanannya diamputasi akibat kecelakaan
kereta. Amputasi ini dilakukan sampai pada batas humeral neck.6
Replantasi pertama dilakukan dengan batangan baja intramedullar untuk
fiksasi internal dan memperbaiki arteri brachialis, vena brachialis, nervus median,
ulnaris dan radialis. Pada tahun 1964, Malt melakukan replantasi lain dan
mempublikasikannya dalam Journal of the American Medical Association. Sejak
replantasi pertama dari Malt, kemajuan teknologi dan penggunaan mikroskop
memungkinkan dilakukannya replantasi pada bagian tubuh lain seperti ibu jari,
jari, telinga, kulit kepala, wajah dan genitalia. 6

KLASIFIKASI
Terdapat beberapa cara untuk mengklasifikasi amputasi pada jari yang
dapat didasarkan atas mekanisme cedera, tingkat amputasi dan jumlah jari yang
teramputasi. Klasifikasi ini berguna untuk menentukan jari mana yang indikasi
untuk dilakukan reimplantasi. Beberapa penulis mengklasifikasi amputasi
berdasarkan zona tendon fleksor. Namun sebuah klasifikasi alternatif tentang
tingkat amputasi telah diperkenalkan oleh Tamai yaitu : 7, 8

Tingkat I Amputasi pada lipatan kuku proksimal

Tingkat II Amputasi pada sendi DIP
Tingkat III Amputasi pada phalax medial
Tingkat IV Amputasi pada phalax proksimal
Tingkat V Amputasi pada lengkungan palmaris superfisial
Tabel 1. Klasifikasi amputasi menurut Tamai.
PEMILIHAN PASIEN
Setiap individu yang diamputasi sebaiknya disetujui oleh ahli bedah dan
pasien untuk replantasi. Dengan teknik saat ini, berbagai bagian yang diamputasi
dapat diselamatkan akan tetapi ini dianggap tidak cukup berhasil karena fungsi
bagian yang ditransplantasi tidak begitu bagus dan dapat menimbulkan penekanan

12
dan disabilitas. Replantasi umumnya diindikasikan pada keadaan amputasi
berikut:2
1. Digiti multipel
2. Ibu jari
3. Amputasi tangan yang melalui palmar atau carpal
4. Pergelangan tangan atau lengan bawah
5. Atau pada bagian proksimal siku jika terdapat clean-cut guillotine-like
amputation
6. Jari distal pada insersi dari muskulus flexor digitorum superfisial pada
phalanx medial
7. Amputasi pada anak-anak
Sedangkan menurut Kevin C. Chung pada American Society for Surgery of the
Hand, membagi indikasi replantasi tangan menjadi 2 yaitu absolut dan relatif,
seperti yang terlihat dibawah ini :9
Indikasi absolut
1. Amputasi ibu jari
2. Amputasi pada multipel jari
3. Amputasi pada anak-anak
4. Amputasi dengan batas palmar, pergelangan tangan
atau lengan bawah
Indikasi relatif
1. Amputasi pada jari tunggal distal ke insersi m.
Flexor digitorum superfisial
2. Cedera avulsi jari keempat
Tabel 2. Indikasi relatif dan absolut terhadap replantasi
Indikasi relatif untuk replantasi jari (digit replantation) adalah amputasi
distal pada insersi m. Flexor digitorum superfisial (FDS) dan cedera avulsi jari
keempat (ring finger). Replantasi distal seringkali berhasil dan menyebabkan
tingginya kepuasan pasien terhadap fungsi dan estetika dari hasil replantasinya.
Mengenai cedera avulsi jari keempat, beberapa ahli bedah menyarankan agar
menyempurnakan amputasi untuk mempertahankan fungsi tangan. Akan tetapi,

13
beberapa ahli bedah mikro telah berhasil menangani cedera avulsi kelas I dan II.
Sedangkan cedera kelas III (amputasi sempurna) masih kontroversial. 9

Gambar 5. (A) amputasi pada ibu jari kiri melewati proksimal phalannx akibat
gergaji. Bagian yang terpotong masih dalam keadaan yang baik. (B-D) 2 tahun
setelah replantasi ibu jari kiri. Penampilan dan fungsinya sebanding dengan
tangan lainnya. Perbedaan pada ibu jari yang direplantasi adalah 5 mm 9

KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi absolut replantasi tangan meliputi cedera yang
membahayakan diri yang membutuhkan anestesi yang berkepanjangan, penyakit
kronik yang dapat membatasi rehabilitasi, penyakit kejiwaaan, kerusakan fungsi
dari ekstremitas akibat cedera atau penyakit, adanya kontaminasi pada ekstremitas
atau iskemik hangat pada jaringan yang diamputasi. Waktu Iskemik hangat yang
berkepanjangan masih diperdebatkan dan tergantung pada massa otot yang terlibat
namun rekomendasi umumnya adalah 6-8 jam pada ektremitas dan 10-12 jam
untuk jari. Namun, penanganan yang tepat dari jaringan yang diamputasi dapat
memperpanjang waktu iskemik lebih dari 24 jam.9
Kontraindikasi relatif terhadap replantasi jari adalah cedera yang melalui
proksimal lengan bawah dan amputasi jari tunggal bagian proksimal terhadap
insersi FDS karena keduanya memiliki hasil fungsional yang terbatas. Replantasi
pada amputasi jari tunggal masih kontroversial. Jika fungsi tidak diperoleh, maka

14
kekakuan dan rendahnya hipersensitif pada jari dapat membatasi keseluruhan
fungsi tangan lebih dari tangan dengan amputasi pada jari. 9

Kontraindikasi replantasi
Absolut Relatif
Cedera signifikan yang terkait Umur pasien
Cedera multiple pada bagian Cedera Avulsi
yang teramputasi Panjang waktu iskemia hangat
Penyakit sistemik Kontaminasi masif
Masalah psikologikal pasien
Amputasi jari tunggal
Tabel 3. Kontraindikasi relatif dan absolut terhadap replantasi1

Kontraindikasi Absolut
Cedera signifikan yang terkait
Amputasi jari jarang disertai dengan cedera mayor lain, namun amputasi
mayor pada lengan seringkali disertai dengan cedera pada kepala, dada dan
abdomen. Keadaan ini mungkin bersifat mengancam nyawa dan dapat
menghalangi replantasi amputasi ekstremitas atas.1
Cedera multipel pada bagian amputasi
Jika terdapat amputasi segemental yang multipel pada ekstremitas yang
diamputasi atau jika terdapat kerusakan luas atau degloving pada bagian yang
teramputasi, tindakan replantasi dikontraindikasikan. Inspeksi klinis pada bagian
yang teramputasi dihubungkan dengan pemeriksaan radiografi yang dapat
menunjukkan adanya fraktur dibeberapa tingkat. Pada digiti, garis merah
sepanjang aspek lateral jari Chinese Red Streak Sign- merupakan indikasi
avulse pada arteri digiti dan biasanya menghalangi keberhasilan replantasi.
Demikian pula adanya arteri digiti yang terlilit atau tortusio ketika jari di inspeksi
dibawah kaca pembesar juga merupakan bukti mekanisme avulse dan
mengindikasikan adanya kerusakan yang luas sepajang arteri digiti.1

15
Gambar 6. Kontraindikasi replantasi. A : amputasi multisegmental melalui distal
lengan bawah, palmar, dan pada ibu jari dan jari telunjuk pada cedera agrikultur
merupakan kontraindikasi absolut pada replantasi. B : laserasi luas dan hancurnya
3 jari menghalangi replantasi. 1

Penyakit sistemik
Riwayat penyakit juga perlu dipertimbangkan. Penyakit vaskuler, riwayat
merokok dan diabetes melitus merupakan penyebab angka kegagalan tertinggi
namun bukan merupakan kontraindikasi yang absolut untuk replantasi. Pasien usia
lanjut dengan riwayat infark miokard, gagal jantung, penyakit paru obstruksi
kronis, atau diabetes insulin-dependent tidak dapat menjadi pasien untuk operasi
yang panjang dan anestesi.1,2

Kontraindikasi Relatif
Umur
Menurut dr. Kitey, usia sendiri bukan merupakan kontraindikasi terhadap
replantasi. Replantasi telah dilakukan pada pasien yang berusia mulai dari
beberapa minggu sampai lebih dari 80 tahun. Akan tetapi, hasil replantasi pada
pasien yang lebih tua tidak begitu baik, khususnya mengenai sensibilitas,
kekuatan dan kordinasinya. Pasien usia lanjut umumnya memiliki penyakit
sistemik yang signifikan, namun yang lebih penting, penyembuhan tendo dan
fungsi saraf jari yang direplantasi lebih sulit dibandingkan dengan pasien usia
muda, juga terdapat risiko tambahan terjadinya kekakuan sendi interphalanx pada
jari berdekatan yang tidak cedera. Ateroskelorosis relative jarang terjadi dalam
arteri ekstremitas atas namun kadang menyulitkan anastomoisi arteri radius dan

16
ulna sepanjang replantasi setinggi pergelangan tangan pada pasien usia lanjut.
Replantasi pada pasien usia muda menuntut lebih pada teknik pengerjaan karena
lumen pembuluh darah yang kecil dan kecenderungan untuk vasospasme, namun
setiap upaya perlu dilakukan pada replantasi jari pada anak, jari akan terus
bertumbuh dan menghasilkan perbaikan tendon dan saraf jauh lebih baik
dibandingkan orang dewasa. 1,2

Cedera Avulsi
Dengan cedera avulsi, biasanya terdapat kerusakan luas pada arteri dan
nervus digiti pada proksimal maupun distal letak amputasi. Berdasarkan
percobaan, cedera arteri digiti yang sebenarnya terlihat meluas sejauh 4 cm dari
lokasi transeksi dengan pengamatan mikroskop electron dibandingkan hanya
terlihat sejauh 0,8cm dengan menggunakan mikroskop operasi. Cedera yang
dihasilkan menunjukkan avulsi yang jelas pada saraf dan tendon, dengan segmen
yang panjang dari struktur ini melekat pada jari yang teramputasi. Sebaliknya,
arteri digiti biasanya teravulsi secara distal dari jari, terkadang terjadi trifurkasi
arteri digiti setinggi sendi interphalanx distal.1

KLASIFIKASI CEDERA AVULSI RING

Kelas I sirkulasi adekuat, dengan atau tanpa cedera skeletal

Kelas IIa sirkulasi arteri tidak adekuat, tidak ada cedera skeletal
Kelas Iiv sirkulasi vena tidak adekuat, tidak ada cedera skeletal
Kelas IIIa sirkulasi arteri adekuat dengan fraktur atau cedera sendi
Kelas IIIv sirkulasi vena adekuat dengan fraktur atau cedera sendi
Kelas IV amputasi penuh
Tabel 4. Klasifikasi cedera avulsi ring 1

Replantasi akan berhasil hanya jika lumen normal dari arteri digiti dapat
ditemukan sebelum trifurkasi arteri. Selain itu, replantasi membutuhkan
penggunaan graft vena interposisi atau transposisi dari berkas neurovaskular dari

17
jari yang berdekatan. Contoh yang paling berat dari cedera avulse yaitu cedera
avulse Socalled ring. Cedera ini berkisar dari laserasi sirkumferensial setinggi
phalanx proksima dengan thrombosis atau transeksi vena doral dan kedua arteri
digiti hingga degloving penuh pada jaringan lunak yang melapisi jari atau
amputasi jari melewati sendi interphalanx. Klasifikasi Urbaniak mengenai cedera
avulsi ring telah diperluas oleh Kay et al dalam 4 kategori. 1
Revaskularisasi arteri biasanya dengan graft vena interposisi diperlukan
pada cedera kelas IIa dan kelas IIIa, sedangkan cedera kelas IIv dan kelas IIIv
membutuhkan anastomose vena. Kelas IV dengan degloving penuh atau amputasi
lengkap membutuhkan prosedur replantasi. Sekitar 75% kelas II, III dan IV cedera
avulsi ring dapat dengan sukses diselamatkan dengan revaskularisasi atau
replantasi.1

A A A B

18
Gambar 7. (A) cedera avulsi ring kelas II pada jari tengah kanan dengan
degloving parsial jaringan lunak yang menyelubungi dan transeksi semua vena
dorsal serta kedua arteri digiti, tapi tanpa disertai fraktur phalanx. (B) Cedera
avulse ring kelas III jari kelingking kanan dominan pada anak perempuan
berumur 11 tahun. Nervus dan arteri digi teravulsi setinggi sendi interphalanx
distal dan replantasi tidak dapat diselesaikan.1

Waktu Iskemia Hangat yang memanjang

Otot merupakan jaringan yang paling rentan terhadap iskemia dan
mengalami perubahan irreversible setelah 6 jam pada suhu ruangan. Karena
amputasi proksimal lengan bawah atau lengan atas terdiri atas otot yang banyak,
sangat penting bahwa amputasi tersebut didinginkan secepat mungkin, dan jika
perlu dilakukan reperfusi melalui shunt arteri untuk mengurangi waktu iskemia
hangat dan dingin. Karena jari tidak terdiri atas otot, mereka memiliki waktu
toleransi terhadapt iskemia yang lebih panjang. Dengan amputasi jari yang
multipel, beberapa kasus dilaporkan berhasil direplantasi setelah 33 jam iskemia
hangat dan setelah 94 jam iskemia dingin. Sebuah amputasi tangan sukses
direplantasi setelah 54 jam iskemia dingin. Digiti (jari) dapat bertahan selama 24-
36 jam dalam suasana dingin sedangkan dalam suasana hangat 8 jam. Lengan
bawah (forearm) dapat bertoleransi selama 10 jam iskemik dingin dan 4-6 jam
dalam iskemik hangat. 1,8
Iskemik dapat menyebabkan jaringan yang teramputasi kembali pada
metabolisme anaerob. Penipisan ATP sel menyebabkan peningkatan metabolit
sitoplasmik yang dapat memicu produksi mediator inflamasi dan meningkatkan
terjadinya edema sel. Dengan mendinginkan bagian yang teramputasi, proses
metabolisme sel dapat diperlambat dan waktu kritikal iskemik dapat memanjang,
sehingga waktu yang direkomendasikan untuk dilakukan replantasi adalah kurang
dari 6 jam jika tidak terdapat otot di tempat tersebut. Dengan mendinginkan
bagian yang teramputasi pada suhu 4C maka waktu kritikal iskemik dapat
memanjang sampai 12 jam jika terdapat otot dan 24 jam untuk digiti jika tidak
terdapat otot. 7

Kontaminasi Masif

19
 Tindakan debridement mendahului semua replantasi mayor ekstremitas
atas, tapi kadang-kadang, kontaminasi massif pada cedera akibat pertanian atau
impregnasi jaringan oleh minyak atau peluma pada cedera akibat mesin
menghalangi replantasi karena risiko infeksi dan sepsis. Pada situasi yang langka
dimana bagian distal mengalami devaskularisasi dan daerah cedera yang luas,
kontaminasi massif atau tidak jelas, implantasi ektopik sementara bagian distal
dengan anastomosis pada arteri dan vena thoracodorsal adalah pilihan yang tepat.
Ujung proksimal dapat ditngani kemudian dengan debridement konservatif dan
setelah penyembuhan telah tercapai, bagian distal direplantasi secara elektif pada
ujung yang sembuh beberapa bulan kemudian.1

Masalah psikologikal pasien

Amputasi yang dilakukan sendiri, biasanya tangan atau pergelangan
tangan, pertanda adanya upaya bunuh diri. Pasien ini membutuhkan evaluasi
psikiatrik gawat darurat sebelum adanya keputusan mengenai replantasi.1

Amputasi jari tunggal

Meskipun amputasi jari yang tunggal pada anak-anak selalu direplantasi
replantasi amputas jari tunggal pada orang dewasa masih menjadi kontroversi.
Meskipun viabilitas dapat dikembalikan setelah amputasi proksimal hingan sendi
interphalanx proksimal (PIP), gerak jari akan terganggu karena adanya perlekatan
pada perbaikan tendon fleksor di zona II, menyebabkan kemampuan fleksi yang
kurang memuaskan pada PIP dan sendi interphalanx distal (DIP). 1
Replantasi amputasi jari telunjuk proksimal sendi PIP pada orang dewasa
hampir tidak menguntungkan secara universal, karena otak mengeksklusi jari
telunjuk dan menggantikannya dengan jari tengah untuk fungsi menjepit.
Demikian pula dengan jari tengah, jari manis dan jari kelingking dapat
mengganggu gerakan dua jari lainnya karena awal dari tendon fleksor digitorum
profundus. Namun, replantasi amputasi jari tunggal yang melewati phalanx
medial distal terhadap insersi tendon fleksor digitorum sublimis, atau melalui
phalanx distal, dapat memberikan kembalinya sensorik yang sangat baik, dengan
pemerliharan fleksi penuh pada sendi PIP.1

20
Gambar 8. Replantasi amputasi jari tunggal pada anak-ank sebaiknya selalu
diusahakan dan biasanya disetai dengan fungsi tendon fleksor, kembalinya
sensorik yang sangat memuaskan serta pertumbuhan yang normal. . pada anak
umur 2 tahun ini, pintu baja memutuskan semua struktur dorsum dari jari telunjuk
kiri pada sendi interphalanx proksimal (PIP), dan hanya menyisakan pedikel kecil
kulit palmar.1
EVALUASI UNTUK OPERASI REPLANTASI
Anggota tim replantasi harus mendapatkan riwayat pasien, termasuk umur,
tangan yang dominan, pekerjaan, dan penyakit sistemik sebelumnya. Penjelasan
mengenai mekanisme cedera biasanya memungkinkan ahli bedah untuk
menetukan apakah amputasi disebabkan oleh mekanisme potongan oleh benda
tajam atau pukulan atau avulsi. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menyingkirkan
adanya cedera lain. Pemeriksaan radiografi pada bagian yang teramputasi dan
pada proksimal ektermitas harus dilakukan jika hasil pemeriksaan ini sebelumnya
tidak dikirim bersama pasien. Hal ini penting untuk menyingkirkan adanya fraktur
lain setinggi letak amputasi. Pemeriksaan rutin termasuk foto thoraks,
elektrokardiogram, pemeriksaan darah lengkap, dan elektrolit. Jenis darah dan
pemeriksaan silang (Cross matching) diperlukan untuk semua prosedur replantasi
mayor. 1

PERSIAPAN OPERASI REPLANTASI

a. Peralatan/ instrumen
Ahli bedah replantasi harus memiliki peralatan yang pantas yang fungsinya
harus tetap dipertahankan. Loop (kaca pembesar) operasi atau teleskop
dengan ukuran pembesaran 3.5-4.5 digunakan untuk eksplorasi awal dan
diseksi bagian yang teramputasi dan cedera ekstremitas. Mikroskop operasi,
diploscope dengan perbesaran setidaknya 20. Mikroskop yang ideal harus

21
 memiliki beam splitter ganda di kepala yang memungkinkan ahli bedah dan
asisten pertama untuk melihat lapangan operasi yang kecil secara bersama, di
samping terdapat kontrol kaki untuk pembesaran zoom, fokus, dan gerakan
xy horisontal. 10

Gambar 9. Peralatan mikrosurgikal untuk replantasi 9

b. Yang melakukan replatansi

Pencapaian kelangsungan hidup dan fungsi setelah replantasi
ekstremitas atas cukup sulit. Walaupun ketahanan hidup awal dari bagian
yang disambung tergantung pada patensi dari anastomoses mikrovaskular dan
perawatan pasca operasi, namun fungsi utama dan penerimaan tergantung
pada kinerja total setelah perbaikan tendon, saraf, tulang, dan sendi. Oleh
karena itu, pertama, dokter bedah replantation harus benar-benar terlatih dan
ahli bedah tangan telah dicapai, kedua merupakan microsurgeon yang
kompeten dan ketiga memiliki pengetahuan untuk hasil yang diprediksi
terhadap bagian dipilih untuk penyambungan kembali. 10

22
 Gambar 10. Metode Pendekatan 2 tim pada operasi replantasi 11

c. Persiapan untuk bagian yang teramputasi (Amputated Part)

Jika ahli bedah memutuskan bahwa keadaan pasien dan bagian yang
teramputasi memenuhi kriteria untuk replantasi, bagian yang teramputasi dan
hasil pemeriksaan radiografi dibawah ke ruang operasi agar bagian ini dapat
dipersiapkan saat pasien juga dipersiapkan untuk anestesi dan operasi. Ada
dua metode untuk menjaga bagian yang teramputasi yaitu : 10
1. membungkus bagian tersebut dalam kasa yang dibasahi dengan Ringer
laktat atau larutan garam dan menempatkannya dalam wadah spesimen
atau kantong plastik, yang kemudian ditempatkan di atas es, atau
2. merendam bagian tersebut dalam salah satu larutan dalam kantong plastik
atau wadah spesimen dan menempatkan nya di atas es. 10
Bagian yang teramputasi dibersihkan dengan cairan bakteriosidal rutin,
dan ditempatkan pada meja operasi kecil. Jika terdapat kontaminasi kotor,
bagian ini diirigasi dengan pulsatile jet lavage. Semua struktur dari bagian
yang teramputasi diidentifikasi dan ditandai, awalnya dengan kaca pembesar
kemudian dengan mikroskop operasi.1

Gambar 11. Awalnya bagian yang terpotong dibungkus dengan kaca lembab
dan ditempatkan di kotak yang tersegel, dimana kotak tersebut dimasukkan ke
dalam kotak lain yang diisi dengan es. 7

Insisi kulit
Pada amputasi jari, dibuat dua insisi midlateral flap anterior dan
posterior flap kulit dapat dimobilisasi untuk memberikan akses ke berkas
neurovaskular radial dan ulna. Untuk cedera avulse ring, dapat digunakan

23
insisi midline dorsal tunggal. Pada amputasi lengan atas dan lengan bawah,
insisi tidak dilakukan langsung diatas nervus dan arteri, karena ada
kemungkinan penutupan primer tidak akan terjadi dan lebih baik untuk tidak
menempatkan langsung graft kulit tepat diatas nervus dan arteri yang
diperbaiki. Insisi pada bagian yang teramputasi dan ujung lokasi amputasi
dapat bergeser sehinggan flap ditransposisikan dengan cara Z-plasty selama
penutupan akhir. Tepi kulit yang memar dan jaringan subkutan yang
terkontaminasi dideberidement dengan baik.1

Figure 12. insisi midlateral lebih diutamakan pada jari (digiti) dan ujung jari
yang teramputasi. Insisi ini dilakukan dengan sedikit ke arah sisi dorsal
sehingga baik kulit dorsal dan volar dapat direfleksikan untuk menemukan
arteri dan vena dengan mudah. 10

Debridement
Dalam amputasi mayor lengan bawah dan atas, sulit untuk menetukan
berapa banyak otot yang masih layak. Otot yang kontusio, laserasi dan
terontaminasi dilakukan debridement. Irigasi dengan cairan ringer laktat yang
diberi heparin melalui kateter yang dimasukkan pada salah satu arteri dapat
digunakan untuk menentukan bagian-bagian otot yang layak jika arteri telah
diperbaiki. Otot yang tidak dialiri cairan ringer laktat secara agresi harus
dieksisi karena tidak akan diperfusi setelah anastomosis arteri dan vena
dipulihkan. Fasciotomi biasanya dibuthkan pada amputasi lengan atas dan
bawah, dan dibentuk pada kompartemen anterior dan porterior otot lengan

24
bawah, hinga metacarpal kedua dan keempat untuk mendekompresi
kompartemen otot intrinsik.1
Penandaan Struktur Neurovaskular
Dibawah kaca pembesar atau mikroskop operasi, dua arteri digit dan
nervus radialis dan ulnaris digiti diidentifikasi melalui insisi midlateral dan
ditelurusi dengan arah distal ke proksimal untuk mengidentifikasi arteri dan
nervus digiti pada tingkat amputasi. Arteri harus diinspeksi untuk melihat
adanya tanda penarikan atau avulsi, dimana ini terlihat seperti corkscrew yang
disebut sebagai tanda ribbon sign . adanya memar di sepanjang pembuluh
darah digiti juga dapat menjadi tanda avulsi. Dengan amputasi avulsi,
mungkin akan terdapat banyak tortusio pada arteri digiti, yang harus dilacak
hingga lumen arteri tampak normal dibawah mikroskop operasi. Pada
beberapa cedera avulsi, arteri digiti tidak terlihat pada letak amputasi dan
teravulsi dari dalam digiti. 1, 8
Dokter bedah harus menemukan ujung distal dari arteri digiti, dan
replantasi akan membutuhkan graft vena interposisi. Dua arteri digiti dan dua
nervus digiti diidentifikasi dengan jahitan penanda menggunakan nylon 8-0
atau klip metalik kecil untuk memudahkan identifikasi berikutnya pada saat
operasi. Untuk membedakan antara arteri dan nervus digiti, kedua akhir
jahitan atau salah satu akhir jahitan dibiarkan panjang. Nervus digiti dipotong
1 hingga 2 mm didistal dari letak amputasi hingga pola fasciculus normal
terlihat. Demikian pula pada arteri digiti dipotong dengan gunting
mikrodiseksi dan lumen pembuluh didilatasikan dengan vessel dilator.
Pemotongan serial dilanjutkan kedistal hingga lumen arteri digiti normal
terlihat dibawah mikroskop operasi.1

25
 Gambar 13. Ribbon sign 7
Flap kulit dorsal dielevasi ke distal pada bidang antara jaringan
subkutan dan dasar tendon ekstensor untuk menvisualisasi vena dorsalis pada
jaringan subkutan. Kulit dorsal kemudian dielevasi 1 hingga 2 mm dari letak
amputasi untuk mengindentifikasi dua atau tiga vena, yang kemudian ditandai
dengan jahitan nylon 8-0 atau klip kecil. Pada amputasi lengan atas dan
bawah, arteri brachialis, radialis dan ulnaris, bersama dengan nervus median,
ulnaris dan radialis dan beberapa vena subkutan besar, diidentifikasi dan
ditandai.1
Persiapan pada tendon fleksor dan ekstensor
Tendon ekstensor pada amputasi jari biasanya biasanya tidak tertarik
dan dapat dielevasi dengan mudah dari dasar periosteum dengan jarak 5 mm.
Tendon fleksor digitorum prundus dan fleksor digiitorum sublimis dapat
terlihat pada letak amputasi atau dapat ditemukan lebih distal pada jari,
tergantung posisi tangan pada saat terjadinya amputasi. Selubung tendon
fleksor diinsisi untuk mengidetifikasi dua tendon fleksor, tapi perawatan
harus diberikan untuk preservasi setidaknya 50% katrol (Pulleys) A2 dan A4.
Ujung kedua tendon fleksor ini dipotong secara tajam dengan scalpel untuk
meghilangkan tendon yang tidak rata atau terkontaminasi. Sebuah jahitan
utama dengan braided nylon 4-0 dilakukan pada tendon fleksor digitorum
profundus sebelum fiksasi tulang pada bagian yang teramputasi, karena akan
menjadi sulit untuk melakukan jahitan utama ini setelah rangkaian replantasi.1
Pemendekan (shortening) dan Fiksasi Tulang

26
 Pemendekan tulang merupakan komponen yang tidak terpisahkan dari
operasi replantasi pada semua amputasi ekstremitas atas, karena
memungkinkan secara potensial perbaikan nervus utama dan
anastomosis end-to-end pembuluh. Bergantung pada letak amputasi, ahli
bedah akan menetukan apakah pemendekan tulang hanya dilakukan pada
bagian yang teramputasi, ujung amputasi atau keduanya. Namun, merupakan
hal yang penting untuk tetap memantau mobilitas dari sendi
metacarpophalangeal (MCP), PIP dan DIP, serta insersi tendon fleksor dan
ekstensor.1, 8
Periosteum tulang yang teramputasi dielevasi. Sebuah lubang kecil
dibuat pada kasa Esmarch atau hanschoen, dan ujung tulang diletakkan pada
lubang ini untuk melindung jaringan lunak selama reseksi tulang dilakukan.
Tulang kemudian dipotong secara tranversal, menggunakan gergaji yang kuat.
Pada amputasi lengan bawah, radius dan ulna mungkin membutuhkan
pemendekan sekitar 2,5 hingga 5 cm, dan pada amputasi lengan atas, humerus
dipendekkan sekitar 4 hingga 8 cm untuk memungkinkan terjadinya
perbaikan primer nervus dan otot.1
Fiksasi rigid internal merupakan teknik pilihan dalam operasi replantasi
untuk memberikan perlindungan utama bagi pergerakan sendi yang
berdekatan. Kawat intraosseus tipe A atau kawat intraosseus 90-90 digunakan
untuk replantasi melalui phalanx. K-wires longitudinal atau lempeng (plate)
minikompresi merupakan pilihan terbaik untuk amputasi transmetacarpal.
Fiksasi rigid pada radius dan ulna membutuhkan plate kompresi dinamis
3.5mm, dan fiksasi pada humerus memerlukan plate 4,5mm. Lempeng ini
atau kawat intraosseus dipasang pada tulang bagian yang teramputasi sebelum
fiksasi bagian ini pada ujung amputasi.1
Pada amputasi melalui sebuah sendi, arthrodesis melengkapi
pemendekan dan fiksasi tulang. Tindakan ini terutama diindikasikan pada
amputasi ibu jari setingg sendi MCP dan amputasi pada tangan setinggi sendi
radio-carpal. Namun, untuk amputasi jari yang melalui sendi

27
 metacarpophalangeal, pilihan alternative dapat berupa pemasangan
arthroplasty implant silastic untuk preservasi gerak sendi ini.1
Hemostasis
Hemostasis dapat dicapai pada bagian yang teramputasi dengan
koagulasi bipolar yang akan sulit ketika revaskularisasi dilakukan.
Hemostasis sangat penting dalam amputasi transmetacarpal dimana dapat
terjadi perdarahan terus menerus dari cabang profunda arteri metacarpal,
demikian pula pada amputasi lengan bawah.1
Bagian yang teramputasi kini siap untuk replantasi dan dibalut dengan kasa
yang dibasahi cairan ringer laktat dingin.
d. Persiapan Pada Ujung Amputasi (Amputation Stump)
Pasien biasanya diletakkan pada kondisi dibawah anestesi blok aksilar
kontinous menggunakan bupivacaine 0,5% (Marcaine) atau dengan anastesi
umum (general anesthesia). Kateter urin dipasang karena lamanya prosedur
operasi. Sebuah bantalan tourniquet dipasang disekitar lengan atas untuk
semua jenis amputasi selain humerus itu sendiri. Debridement, indetifikasi
dan penandaan semua struktur juga dilakukan sama seperti pada bagian yang
teramputasi. Tendon fleksor mungkin teretraksi ke proksimal dan setelah
ditarik dapat ditahan pada panjang yang sesuai dengan penusukan
menggunakan jarum 23-gauge. Jahitan utama serupa dengan menggunakan
braided nylon 4-0 dapat dilakukan pada ujung proksimal tendon fleksor
digitorum profunda seberum replantasi. Setelah identifikasi arteri digiti,
struktur ini dapat dimobilisasi lebih proksimal ke arah palmar. Ujung arteri
digit kemudian dipotong secara tajam menggunakan gunting mikrodiseksi
dan lumen pembuluh didilatasikan dengan vessel dilators. Arteri kemudian
dipotong secara serial hingga intima normal terlihat dibawah mikroskop
operasi.1, 7
Setelah debridement, identifikasi dan penandaaan semua struktur,
tourniquet dilepas untuk menilai kekuatan aliran arteri. Traksi distal dipasang
pada setiap arteri digiti menggunakan jewellers forceps, dan jika hasil tes
spurt menunjukkan hasil yang baik, setiap arteri digit disumbat dengan

28
 sebuah klem pembuluh (vessel clamp). Jika aliran melalui arteri proksimal
yang kurang baik, hal ini dapat disebabkan vasospasme atau kompresi lebih
proksimal pada arteri ulnar di Guytons canal. Arteri digiti dapat disemprot
dengan lidokain 2% (Xylocaine) atau papaverin untuk meringankan
vasospasme. Pada amputasi transmetacarpal, lebih baik bebaskan arteri ulnar
dari kanal Guyton dan mengekspos seluruh arkus palmar superficial.
Akhirnya, hemostasis dapat dicapai pada ujung proksimal, terutama pada
amputasi transmetacarpal, lengan bawah dan atas.

TEKNIK REPLANTASI
Setelah ahli bedah menyatakan bahwa terdapat aliran arteri proksimal yang
baik, dan waktu yang cukup (20 menit) telah berlalu sejak tourniquet
dikempeskan, torniquet ini kembali dikembangkan karena akan memfasilitasi
fiksasi tulang dan perbaikan tendon fleksor dan ekstensor serta nervus digiti.
Berikut urutan perbaikan yang dianjurkan pada replantasi digiti :1, 2, 7, 8, 9-12
1. Fiksasi tulang
2. Perbaikan periosteum
3. Perbaikan tendon ekstensor
4. Perbaikan tendon fleksor
5. Anastomosis arteri
6. Perbaikan nervus
7. Anastomosis vena
8. Penutupan kulit
Urutan tindakan ini dapat bervariasi, tergantung dari pilihan dokter bedah.
Lebih logis untuk melakukan fiksasi tulang, perbaikan tendon ekstensor dan
fleksor, perbaikan nervus digiti dibawah pemasangan tourniquet, kemudian
menyelesaikan replantasi dengan anastomisis vena dan arteri digiti.1
1. Fiksasi Tulang
Daerah distal dari bagain yang teramputasi disejajarkan dengan proksimal
dari ujung amputasi kemudian menyelesaikan fiksasi dengan menggunakan plate
kompresi pada humerus, radius dan ulna; K-wire longitudinal atau plate
minikompresi pada metacarpal; dan kawat intraosseus Lister tipe A atau kawat
29
intraosseus 90-90 untuk phalanx. Untuk amputasi yang melalui sendi
metacarpophalangeal ibu jari atau melalui sendi radiocarpan pada pergelangan
tangan, srtrodesisi primer dilakukan dengan menggunakan teknik yang
serupa.1,7,10

Gambar 14. Metode fiksasi tulang untuk replantasi digiti (jari). (A) penggunaan
single intramedullary Kirschner wire biasanya berfungsi. Kirschner wire (dotted
line) yang kedua dapat diinsersikan jika amputasi berada dekat dengan persendian
atau jika terjadi rotasi (perputaran). Selanjutnya, Kirschner wire yang lebih
panjang dapat dilepaskan lebih dahulu untuk memulai gerakan pada persendian.
(B) Intraosseous wiring dapat digunakan untuk memberikan pergerakan yang
lebih cepat. Metode ini lebih sering digunakan pada daerah metafisis. (C)
Penyatuan tipe Chevron seringkali digunakan untuk penyatuan primer pada
amputasi yang melalui persendian. (D) screw pada tulang diinsersikan ke dalam
ujung amputasi, ujung screw kemudian dipotong dan digiti terlihat seperti
screwed on. (E) miniplate dan screw memberikan stabilitas dalam pergerakan
sendi yang lebih cepat. Plate mini-H dibutuhkan jika tipe fiksasi ini digunakan. 10
2. Perbaikan Periosteum
Jika memungkinkan, periosteum dorsal diperbaiki dengan jahitan
menggunakan benar absorbable 5-0. Tindakan ini dapat meningkatkan penyatuan
tulang, namun yang lebih penting mencegah pelekatan tendon ekstensor pada
tempat fiksasi tulang.1
3. Perbaikan Tendon ekstensor
Tendon ekstensor kemudian diperbaiki dengan menggunakan benang
nonabsorbable 4-0, dan jahitan matras interuptus atau figure-of-eight. 1,8,10,11,12
4. Perbaikan Tendon fleksor
Tangan kemudian dibalik dan periosteum Palmaris diperbaiki dengan jahitan
menggunakan benang absorbable 5-0. Jika memungkinkan kedua tendon fleksor
digitorum profundus dan fleksor digitorum sublimis juga diperbiki. Tendon

30
fleksor digitorum sublimis diperbaiki dengan jahitan matras interuptur atau
jahitan Kessler modifikasi menggunakan benang braided nylon 4-0. Sebelumnya
dua jahitan utama ditempatkan pada ujung proksimal dan distal tendon fleksor
digitorum profundus kemudian diikat dan perbaikan tendon ini diselesaikan
dengan jahitan kontinous epitendinous sirkumferensial menggunakan nylon 6-0.
Teknik cermat serupa juga digunakan untuk perbaikan tendon fleksor seperti
penyambungan kembali pada perbaikan tendon fleksor zona II terisolasi,
sehingga memberikan kemungkinan terbaik bagi pergerakan bebas tendon fleksor
setelah replantasi. 1,8,10,11,12
Wolfe lebih menggunakan metode penjahitan Tajima untuk replantasi pada
perbaikan tendon fleksor. Secara rutin, tendon fleksor diperbaiki setelah tulang
distabilisasi, sebelum perbaikan mikrosurgikal pada arteri dan vena digiti. Akan
tetapi, jika transeksi tendon fleksor terjadi di bagian proksimal dari digiti, maka
cara yang terbaik adalah dengan memasukkan benang ke dalam ujung akhir dari
tendon fleksor yang bebas (metode Tajima). Urutan perbaikan vaskuler dan
nervus telah berhasil dilakukan pada permukaan fleksor. 10

Gambar 15. Jahitan tendon fleksor tipe Tajima lebih digunakan karena benang
dapat dimasukkan diantara kedua ujung dari tendon dan hubungan dari tendon
dapat terjadi pada waktu yang tepat tergantung pada batas dan struktur
neurovaskuler yang terlibat. 10
5. Anastomosis Arteri
Lapisan adventitia dihilangkan dari ujung arteri digiti dan lumen
didilatasikan dengan vessel dilators. Jika arteri digit diperkirakan dibawah
regangan minimal dengan menggunakan klem approximator, anastomosis
langsung end-to-end dapat dilakukan dengan jahitan interuptus menggunakan

31
nylon 9-0 atau 10-0. Jika terdapat regangan yang berlebihan, atau jarak segmental
yang jelas antara ujung proksimal dan distal arteri, graft vena interposisi akan
diperlukan. Kebanyakan jari berhasil direplantasi dengan hanya anastomosis satu
arteri, namun akan lebih baik jika kedua arteri diperbaiki. Pada lengan bawah,
arteri radial maupun ulnar harus diperbaiki. Dibanding anastomosis dengan
jahitan konvensional end-to-end, Precise Anastomotic Coupler dapat digunakan
untuk anastomosisi arteri radial dan ulnar pada pergelangan tangan, arteri digiti
komunis pada tangan, dan vena pada seluruh dorsum tangan. Teknik
menggunakan skrup (Couplers) dapat menghemat waktu dibandingkan
anastomosis dengan jahitan konvensional, teruatama jika ingin melakukan
anastomosis yang banyak.1

Gambar 16. (A) Pembuluh darah yang rusak sebaiknya diinsisi untuk
mengembalikan intima yang normal. (B) intima sebaiknya dievaluasi di bawah
pembesaran yang tinggi mrnggunakan mikroskop operasi.10

6. Perbaikan Nervus
Dibawah mikroskop, proksimal dan distal nervus digiti ditangani dengan
perbaikan epineural menggunakan jahitan nylon 9-0 atau 10-0. Pada amputasi
yang lebih proksimal setinggi pergelangan tangan, lengan bawah dan atas,
perbaikan fasciculus nervus media, ulnar dan radial dilakukan menggunakan
benang nylon 9-0. Sudah jelas bahwa perbaikan nervus median, ulnar dan radial
ini dilakukan tanpa adanya regangan, dan hal ini biasanya dimungkinkan dengan
tindakan pemendekan tulang sebelumnya. 1,8,10-12

7. Anastomosis Vena

32
 Jika tourniquet digunakan tidak melebihi 120 menit selama proses fiksasi
tulang, perbaikan tendon fleksor dan ekstensor dan perbaikan nervus,
anastomosis vena dapat dimulai dengan tetap dibawah penggunaan tourniquet ini.
Jika tidak, tourniquet dapat dikempeskan dan anastomosis vena maupun arteri
dilakukan tanpa tourniquet ini. Dua atau tiga vena dorsal ditiap jari
dianastomosis end-to-end menggunakan teknik microsurgical standar dengan
benang nylon 10-0. Jika terdapat rengangan bagaimanpun pada anastomosis vena
ketika ujung distal maupun proksimal vena dimasukkan kedalam
klem approximator, graf vena interposisi patut dipertimbangkan.1, 8

Gambar 17. (A) Mobilisasi atau pemotongan vena merupakan metode yang
cukup berguna untuk rekonstruksi vena pada amputasi sempurna. (B) sebuah
usaha sebaiknya dilakukan untuk memperbaiki 3 vena pada setiap replantasi
digiti.10
Untuk amputasi transmetacrpal dan amputasi setinggi pergelangan tangan,
setidaknya terdapat tiga atau empat vena yang harus dianastomosis, sekitar dua
pembuluh untuk setiap arterinya. Melakukan anastomosis vena sebelum
anastomosis arteri mengurangi kehilangan darah dan menghindari melakukan
anastomosis vena dalam keadaan penuh darah akibat aliran setelah arteri
dipulihkan.1

Namun, anastomosis arteri harus dilakukan sebelum anastomosis vena pada

keadaan :1
1. Jika ada interval iskemik yang panjang
2. Pada amputasi distal dimana restorasi aliran arteri meudahkan untuk
mengidentifikasi vena distal

33
3. Pada replantasi lengan atas dan proksimal lengan bawah dimana terdapat
jumlah signifikan otot yang tidak tervaskularisasi, yang dalam keadaan ini
anastomosis arteri harus dilakukan lebih dulu dan pasien dibiarkan
perdarahan pada vena yang terbuka dibagian distal sebelum menyelesaikan
anastomosis vena. Jika tidak, dan anastomosis vena dilakukan lebih dulu,
maka darah vena yang asidotik hiperkalemi dari otot iskemik yang
terreperfusi akan menuju ke sirkulasi sistemik dan dapat (kadang-kadang)
menyebabkan cardiac arrest.1

Graft Interposisi
Graft vena interposisi akan dibutuhkan dalam 3 situasi berikut:1
1. Untuk preservasi sendi fungsional ketika pemendekan tulang tidak dapat
dilakukan
2. Pada cedera avulsi dan terhimpit dimana terdapat zona cedera yang luas
sepanjang arteri
3. Untuk memfasilitasi posisi tangan dalam melakukan anastomosis
microsurgical
Pada amputasi ibu jari dimana arteri ulnar digiti biasanya menyuplai
darah arteri yang dominan terhadap ibu jari, diperlukan hipersupinasi tangan
untuk melakukan anastomosis end-to-end pada arteri ulnar digiti. Akan lebih
mudah untuk menganastomosis graft vena interposisi pada arteri ulnar digit
jika ibu jari yang teramputasi pada bagian belakang. Graft vena interposisi
dapat di anastomosis pada princeps pollicis artery didorsum ruang pertama,
yang merupakan posisi yang jauh lebih nyaman baik bagi dokter bedah
maupun mikroskop operasi.1
Pengambilan (harvesting) graft vena
Graft vena dapat diambil dari aspek anterior distal lengan bawah
untuk replantasi jari, atau dari dorsum kaki dan tungkai bawah untuk
pembuluh lengan bawah. Graft vena sebaiknya diambil dibawah kontrol
torniquet dengan koagulasi bipolar atau jahitan ligasi halus jika pada cabang
kecil. Sebuah jahitan ditempatkan padan ujung distal graft vena untuk

34
menunjukkan arah aliran dan jahitan selanjutnya dapat dilakukan disepanjang
graft vena untuk mencegah torsio.1

Graft arteri
Sebuah kelemahan yang ada pada graft vena yaitu ujung proksimal
(outflow) graft vena biasanya memilki lumen yang lebih besar dari ujung
distalnya (inflow) akibatnya mungkin ada perbedaan antara ujung proksimal
(outflow) graft vena dengan distal arteri digit. Untuk alasan ini, Godina
menganjurkan penggunaan graft arteri interposisi yang diambil dari sistem
arteri subscapularthoracodorsal-sirkumfleks scapula dan serratus. Sistem
cabang ini juga menyediakan sebuah mekanisme graft arteri digiti komunis
dengan aliran tunggal ke dua distal arteri digiti. Lister juga
merekomendasikan penggunaan arteri intraosseus posterior sebagai graft
arteri interposisi.1

Gabungan graft vena

Flap vena gabungan yang terdiri atas flap kulit kecil dan vena
subkutaneus, dapat diambil dari jari yang berdekatan atau dari dorsum kaki
sebagai graft vena interposisi untuk defek segmental aliran vena pada
replantasi jari, terutama jika disertau dengan kerusakan kulit.1

Anastomosis graft vena

Banyak graft vena interposisi atau graft arteri yang bisa
dianastomosisi pada distal arteri digiti dibagian yang teramputasi sebelum
fiksasi tulang. Atau, graft interposisi dianstomosis end-to-end pada proksimal
arteri digiti, atau dengan end-to-side ke arkus palmar superficial atau di arteri
radial atau ulnar pada pergelangan tangan. Setelah penyelesaian anastomosis
proksimal ini, klem microsurgical dilepas untuk memungkinkan aliran
menuju graft vena interposisi atau graft arteri. Tindakan ini memiliki
keuntungan berupa mengkonfirmasi patensi dari anastomosis proksimal dan
sebagai tambahan mencegah torsio graft serta memungkinkan estimasi tepat
panjang graft yang dibutuhkan untuk pembuluh distal. Anastomosis dital
dapat dilakukan secara end-to-end darah arteri tetap pada graft, atau pilihan

35
 lainnya sebuah klem mikrovaskular dapat dipasang proksimal pada
anastomosis proksimal dan darah diirigasi keluar dari graft menggunakan
heparin. Akhirnya, jika graft vena terlalu panjang, pembuluh ini mungkin
akan terlipat, yang dapat mengakibatkan oklusi graft vena dan tidak akan
berhasil direplantasi, terutama pada jari. Akibatnya, jika ada kinking, baik di
proksimal maupun di distal, anastomosisi ini harus direvisi dengan graft yang
lebih pendek.1

Gambar 18. Graft vena berbentuk Y diambil dari dorsum kaki dapat di
anastomosis pada arteri digiti dari dua jari yang berdekatan untuk memfasilitasi
replantasi jari multipel.1

Reperfusi bagian yang teramputasi

Setelah anastomosis arteri atau graft vena interposisi selesai, klem
microsurgical dilepas. Semua anastomosis disemprot dengan lidokain 2%
(Xylocaine) dan papaverin, serta ekstremitas diirigasi dengan cairan hangat.
Keberhasilan restorasi perfusi pada jari yang teramputasi atau ekstremitas lain
kemudian dinilai dengan kembalinya turgor dan warna pada pulpa distal serta
waktu pengisian kapiler (capillary refill time) phalanx distal. Selain itu,
perdarahan dapat terlihat pda tepi bagian yang teramputasi. Patensi dari setiap
anastomosisi arteri dan vena diuji dengan tes Acland, kosongkan sebuah segmen
pembuluh dengan dua vessel dilators pada distal anastomosis diikuti dengan
melepaskan vessel dilators proksimal.1
Jika jari atau tangan tidak pink-up, ada tiga kemungkinan :1
1. Vasospasme

36
 2. Masalah pada teknik anastomosis arteri
3. Aliran arteri proksimal yang tidak adekuat
Vasospasme dapat dihilangkan dengan Lidokain (Xylocaine) atau
papaverin dan dengan menghangatkan ekstremitas. Jika tes Acland menunjukkan
patensi aliran distal ke anastomosis yang kurang baik, maka anastomosis
dieksplorasi dan diperbaiki, atau dilakukan interpose graft vena. Jika terdapat
aliran proksimal anastomosis yang kurang baik, hal ini juga dapat
mengindikasikan adanya vasospasme yang dapat ditangani secara farmakologi
atau mungkin memerlukan aliran arteri dari graft vena yang lebih besar dan lebih
proksimal seperti arcus palmar superficial atau arteri radial atau ulna pada
pergelangan tangan. Atau jika jari bengkak dan sianosis dengan capillary
refill yang cepat, dokter bedah harus memeriksan anastomosis vena dengan
menggunakan mikroskop operasi. Meskipun vasospasme merupakan penyebab
potensial, jauh lebih mungkin bahwa aliran vena yang tersumbat disebabkan oleh
masalah teknis pada salah satu anastomosis, dan hal ini membutuhkan perbaikan
anastomosis atau insersi graft vena kecil untuk menghilangkan regangan pada
anastomosis.1

8. Penutupan kulit
Setelah dokter bedah puas dengan perfusi pada ekstremitas, maka kulit
ditutup. Penutupan yang ketat dihindari karena hal ini akan menyebabkan
kompresi aliran vena dan mengakibatkan thrombosis vena sekunder. Flap kulit
dapat dijadikan Z-plasties, atau graft kulit small, split-thickness dapat digunakan,
bahkan dapat langsung diatas anastomosis arteri atau vena serta graft vena. Jika
selama penutupan kulit jari tampak kehilangan warna merah mudanya atau
tampak kehitaman, maka regangan yang kuat menyebabkan kompresi aliran arteri
maupun vena. Jahitan harus dilepas dan graft kulit split-thickness dipasang atau
luka akan bergranulasi. Sangat penting bahwa pembebatan dibiarkan dan tetap
longgar dan tidak dipasang melingkar. Dibagian akhir, ekstremitas diimobilisasi
menggunakan plaster-of-paris splint dan dielevasikan. 1, 8, 12

PERAWATAN DAN PEMANTAUAN POST-OPERATIF

37
 Merokok
Pasien tidak dibolehkan merokok karena berpotensi menimbulkan efek
vasokontriksi akibat nikotin. Selain itu pasien juga perlu menghindari
1, 6
mengkonsumsi kafein selama 1 bulan setelah operasi.
Pengobatan Antitrombotik
Setelah klem microsurgical dilepas diberikan bolus 40 mL dekstran 40
secara intravena kemudian dilanjutkan dengan infuse dextran 40 sebanyak 25 mL
per jam selama 5 hari (berdasarkan dewasa dengan berat 70 kg). Aspirin 80 mg
diberikan tiap hari dan antibiotik dilanjutkan selama beberapa hari sesuai dengan
instruksi dokter bedah. Antikoagulan heparin tidak digunakan pada kebanyakan
replantasi kecuali dalam keadaan tertentu dimana terjadi cedara dengan
kehancuran yang luas atau kesulitan berkepanjang pada restorasi aliran arteri atau
vena. Dosis heparin intravena kontinius disesuaikan berdasarkan waktu aktivasi
parsial tromboplastin. Namun, heparin dapat mengakibatkan perdarahan dalam
replantasi, menyebabkan edema yang mau tidak mau akan mengakibatkan
timbulnya kompresi pada anstomosis arteri atau vena dan akhirnya menyebabkan
thrombosis sekunder.1

Observasi Klinis
Staf perawat yang berpengalaman harus memantau perfusi pada replan
setiap jamnya selam 48 jam dengan memeriksa warna dari ujung jari
dan capillary refill. Jika ujung jari tampak pucat dengan capillary refill yang
lambat, diduga telah terjadi thrombosis arteri atau vasospasme aliran arteri. Ujung
jari yang bengkak dan berwarna biru disertai peningkatan capillary refill
mengindikasikan adanya kongesti vena yang disebabkan oleh pembebatan yang
konstriktif atau thrombosis anastomosis vena. 1, 6, 7, 8, 12
Teknik monitoring
Teknik yang lebih objektif dalam pemantauan perfusi setelah operasi
replantasi temasuk pemantauan suhu, Laser Doppler Flowmetry, tekanan oksigen
transkutaneus parsial (Po2), dan oximetry nadi. Pemantauan suhu dengan
membandingkan antara suhu jari yang direplantasi dengan jari normal yang

38
berdekatan atau jari pada tangan kontralateral merupkan metode yang paling
popular . penurunan suhu 3,6oF (2oC) atau suhu absolute dibawah 86oF (30oC)
memungkinkan diperlukannya eksplorasi ulang segera pada anastomosis arteri
dan vena. Pemeriksaan pulse oximeter pada phalanx distal merupakan terknik
paling sederhana dalam pemantauan setelah operasi dan memberikan rekaman
kontinius denyut nadi dan saturasi oksigen pada jari. SpO2 diatas 95% adalah
normal. Hilangnya denyut nadi mengindikasikan oklusi arteri, sedangkan
penurunan saturasi oksigen dibawah 90% biasanya mengindikasikan oklusi vena
atau masalah pada arteri. 1, 8
Re-Eksplorasi
Jika dari pemeriksaan fisik atau dengan pemantauan objektif ditemukan
adanya gangguan perfusi, ahli bedah harus segera memeriksa ada tidaknya
koagulasi darah pada pembebatan yang dapat menyebabkan penyumbatan. Semua
pembebatan dilepas dan juga ada jahitan yang ketat, jahitan ini dilepas segera.
Jika tidak ada perbaikan dalam warna maupun capillary refill pada ujung jari,
pasien segera dibawa kembali ke ruang operasi untuk re-eksplorasi anastomosis
arteri dan vena. Thrombosis pada satu atau lebih anastomosis mungkin jelas
terlihat, tapi sebaiknya tes patensi dilakukan disetiap distal anastomosis. Jika
terjadi baik thrombosis atau aliran yang kurang anastomosis dibuka dan
diperbaiki, yang hampir selalu membutuhkan penggunaan graft vena interposisi.
Adanya gangguan perfusi yang dideteksi dengan cepat, membuat revisi
anastomosis sering berhasil. Pada kasus dengan kongesti vena dimana tidak ada
anastomosis vena lebih lanjut yang dapat dilakukan, lempeng kuku diangkat,
bantalan kuku dibersihkan dan heparin-soaked pledget dipasang untuk
menghentikan perdarahan vena. Atau meletakkan lintah secara serial kadang-
kadang dapat menyelamatkan replan dari gangguan kongesti vena.1

PENATALAKSANAAN UNTUK REPLANTASI YANG GAGAL

Berikut merupakan kritikal point mengenai penatalaksaaan terhadap
replantasi yang mengalami kegagagalan, yaitu:10
Inspeksi adanya konstriksi pada tempat penutupan replantasi

39
 Lepaskan jahitan yang terlalu ketat
Berikan heparin (3000-5000 unit) secara intravena. Kemudian diikuti dengan
pemberian heparin drip (1000 ml/jam) dan pantau waktu tromboplastin
parsial
Lakukan blok stellate ganglion atau axillary jika pasien tidak mendapatkan
antikoagulan.
Berikan chlorpromazine untuk mengatasi anxietas dan menurunkan
vasospasme
Hangat suhu ruangan, untuk mengurangi stimulus anxietas
Evaluasi status hidrasi dan periksa hematokrit. Transfusi ditujukan untuk nilai
hematokrit kurang dari 25-30 jika aliran vaskuler masih meragukan
Pemasangan lintah (hanya untuk maslah oklusi vena)

KOMPLIKASI REPLANTASI
1. Malunion dan nonunion
Whitney dkk melaporkan insidens 50% dari seluruh masalah tulang dan 16%
dari non union replantasi jari diperbaiki dengan kawat tetrahedral ata K-wire,
tapi angka komplikasi yang tinggi ini dapat dikurangi dengan meningkatkan
teknik atau fiksasi rigid internal menggunakan kawat intraosseus 90-90 atau
fiksasi miniplate.1
2. Kekakuan sendi
Kekakuan sendi MCP, PIP dan DIP tetap menjadi masalah karena edema dan
pembengkakan pada replantasi jari. Ahli bedah harus menghindari
penggunaan K-wire longitudinal pada sendi, dan terapi tangan harus mulai
dengan lembut latihan pergerakan tangan ketika pembalutan diganti 5 hingga
7 hari pascaoperasi. Hal ini penting untuk mendorong latihan pergerakan aktif
dan pasif sendi dari jari berdekatan yang tidak cedera, jika tidak sendi ini juga
akan kaku.1
3. Perlekatan tendon
Replantasi terutama pada phalanx proksimal dan pergelangan tangan,
berhubungan dengan gerak yang terbatas sebagai akibat dari perlekatan

40
 perbaikan tendon fleksor disekitarnya. Perbaikan teliti tendon fleksor dan
protokol proteksi awal fleksi aktif untuk rehabilitasi tendon dapat mengurangi
restriksi. Tenolyses sekunder atau graft tendon fleksor dua tahap dapat secara
signifikan meningkatakan pergerakan aktif total dari jari yang direplantasi.1
4. Kontraktur otot
Kontraktur otot intrinsik dapat berkembang setelah replantasi proksimal
pergelangan, dan kontraktur iskemi baik pada otot fleksor maupun ekstensor
lengan bawah dapat mengganggu keberhasilan replantasi di lengan bawah dan
siku. Kontraktur otot intrinsik dapat ditangani dengan pembebasan bagian
tendon intrinsik atau dengan intrinsic muscle slide. Hilangnya fungsi otot
intinsik dapat dikembalikan dengan tranfer tendon konvensional.1
5. Sensasi yang kurang dan Intoleransi dingin
Kembalinya sensoris setelah replantasi ekstremitas atas tergantung pada letak
amputasi dan pemendekan tulang yang memungkinkan perbaikan nervus.
Replantasi pada phalanx distal dengan jelas disertai perbaikan sensasi yang
lebih baik dibandingkan replantasi pada lengan atas. Gelberman dkk
menunjukkan bahwa kembalinya sensoris jari terkait terutama dengan aliran
darah pada jari yang direplantasi dan tingkat amputasinya, mekanisme cedera
dan umut pasien. Nyeri pada pajanan dingin (intoleransi dingin) setelah
replantasi merupakan masalah signifikan, namun tidak tampak lebih
mengganggu dibanding setelah penutupan sederhana ujung amputasi. Hasil
fungsional, terutama setelah amputasi ekstremitas mayor, secara krusial
bergantung pada pemendekan tulang yang memungkinkan perbaikan nervus,
dan mudah-mudahan mengembalikan sensasi di tangan dan jari. Chen
menyatakan bahwa replantasi ekstremitas tanpa kembalinya sensasi, tidak
berhasil secara fungsional. 1

PROGNOSIS
Umumnya, angka keberhasilan replantasi tergantung pada umur pasien,
yang biasanya buruk pada dekade pertama dan ketujuh dan lebih baik pada umur
dekade kedua. Cedera benda tajam memiliki angka ketahanan yang lebih baik
dibandingkan crush injuries dan cedera pada bagian proksimal dan

41
distal pada tendon fleksor memiliki prognosis fungsional yang
lebih baik daripada cedera yang melibatkan zona II. Saat ini, angka
keberhasilan replantasi mencapai 80%. Umumnya, pasien yang lebih muda yang
menjalani amputasi guillotine distal menunjukkan pengembalian sensasi yang
lebih baik. Penelitian menunjukkan angka rata-rata replant mencapai 50%. 6, 9

42