LAPORAN KASUS

UNSTABLE BRADYCHARDIA e.c STEMI & HYPOTENSION

Program Internship Dokter Indonesia Tahun 2020 Periode IV

disusun oleh:

Nama : dr. Laksmi Amelia

Wahana : RSUD dr. Adjidarmo
Periode : IV tahun 2020

Pembimbing

dr. Lidya Yudith Priskila

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK
2021
 DAFTAR ISI

BAB I. KASUS ………………………………………………………………………………3

BAB II. LANDASAN TEORI ……………………………………………………………… 9

I. SIMPTOMATIK BRADIKARDI …………………………………………... 9

II. HIPOTENSI ………………………………………………………………... 12

III. STEMI ……………………………………………………………………… 13

BAB III. PEMBAHASAN KASUS ……………………………………………………........17

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………………….18

2
 BAB I
KASUS

A. Identitas Pasien

nama : Tn. K
Tgl lahir : lebak, 8 maret 1968
usia : 52 tahun
Alamat : Kp. sukamulya
Pekerjaan : petani
status : menikah
Tgl masuk : 18 januari 2021
Tgl & jam periksa: 18 januari 2021 jam 12.30

B. Anamnesis

I. keluhan utama
Nyeri ulu hati

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak hari jumat (3 hari SMRS).
awalnya os sempat nyeri dada hari jumat namun saat ini tidak nyeri dada. keluhan disertai
keringet dingin dan lemas. 3 hari yll nyeri dada yang dirasakan pasien tidak menembus ke
punggung namun menjalar ke tangan, namun pada saat itu pasien tidak berobat. keluhan
sesak, pusing, mual, muntah, dan batuk disangkal pasien.
pasien dulu sering merasa nyeri dada namun nyeri nya sebentar-sebentar dan hilang
dengan sendirinya sehingga tidak pernah dibawa berobat. pasien mengaku merokok sebanyak
kurang dari 1 bungkus per hari nya dan sudah merokok bertahun-tahun sejak pasien masih
muda.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

riwayat hipertensi, DM, asma, alergi disangkal oleh pasien

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

V. Riwayat pengobatan
tidak ada obat yang dikonsumsi pasien secara rutin

C. Pemeriksaan Fisik

a. keadaan umum : TSS

b. kesadaran : CM
c. BB : 60 kg
d. Tanda-tanda vital :
a. TD : 86/55
b. N : 45
c. RR : 22

3
 d. T : 37,3
e. SpO2: 98%
e. head to toe
kepala : CA-/-, Si-/-
leher : JVP tidak meningkat
thorax : simetris
cor : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
pulmo : SDV +/+, Wh -/-, Rh-/-
abdomen : datar supel BU(+)
ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

EKG sebelah kiri

EKG samping

4
 EKG depan kanan

b. Diagnosis Awal
1. Unstable bradikardia e.c STEMI inferior dan hipotensi

c. Tatalaksana Awal
1. O2 3 lpm via nasal kanul
2. inj SA 2 amp tiap 3 menit maksimal 12 amp (3 mg) bila tidak respon
drip dopamine 3 mcg/ kgbb/ jam
3. fluid challenge test 250 cc loading RL 500 cc
4. loading aspilet 2 tab (160 mg)
5. loading CPG 4 tab (300 mg)

Tabel.1 Tabel observasi

tgl/jam TTV terapi ket
18/01/2021 N: 45 fluid challenge 250 cc
12.51 86/55 bolus SA 0,5 mg (petama)
12.54 N: 53 bolus SA 0,5 mg (kedua)
12.57 N: 56 bolus SA 0,5 mg (ketiga)
13.00 N: 54 bolus SA 0,5 mg (keempat)
13.03 N: 51 bolus SA 0,5 mg (kelima)
13.06 N: 53 bolus SA 0,5 mg (keenam)
13.09 N: 55 drip dopamine BB:
TD 105/58 3mcg/kgbb/menit 2,7 cc/jam 60 kg
13.30 TD: 108/62 advis dr Sp.JP:
N: 56 drip dopamine 5
mcg/kgbb/menit
loading RL 500 cc

5
 15.00 TD: 131/74 maintenance:
N: 64 drip dopamine 5
mcg/kgbb/menit
17.30 TD: 110/80 UFH 3600 U bolus
N: 60 fibrion 1 Amp (1,5 juta U)
dalam NS 100 cc drip selama
60 menit

d. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap kimia klinik imunoserologi

leukosit : 14450 (H) SGOT : 401 (H)
Eritrosit : 4.94 SGPT : 602 (H) IgG/IgM
Hb : 12,7 (L) Ur : 132.25 SARSCoV2
Ht : 36,2(L) (HH)
MCV : 73,3 (L) Cr : 2,60 (H) IgM : NR
MCH : 25,7 (L) eGFR : 27,1 (L) IgG : NR
MCHC: 35,1 Na : 128 (L)
Trombosit: 245 K : 5,3 (H)
Cl : 97
Hitung Jenis GDS (vena) : 104
basophil : 0
eosinophil : 0 CKMB : 132
batang :0 (HH)
segmen : 78 (H) Trop T : > 2000
limfosit : 13 (L) (HH)
monosit : 9 (H)

intrepetasi Ro thorax:
coracan bronkovaskular tidak meningkat
tidak ditemukan ground glass opacity

k. Diagnosis Kerja
1. unstable bradikardi e.c STEMI inferior dan Hipotensi
2. AKI dd acute on CKD
3. gangguan fungsi hepar
4. hiperkalemia
5. hiponatremia

l. Tatalaksana Lanjutan
konsul dokter Sp.JP, advis:
o pasang monitor
o cek KI absolut fibrinolitik bila tidak ada KI absolut beri fibrinolitik + Co
therapy arixtra
o Bolus ufh 3600unit dulu, lalu masuk fibrion, setelah selesai, masuk ufh drip
750unit/jam dengan drip dopamine 5 mcg/kg/min uptitrasi hingga max 10
mcg/kg/min (target HR min 70)
o arixtra 1x2,5 mg SK pasca fibrinolitik (5hari)

6
 o miniaspi 1x80 mg pagi Po (setelah loading)
o CPG 1x75 mg malam po (setelah loading)
o ceftriaxone 1x2gr iv
o cek lipid profile, asam urat, gdp/g2pp, urinalisa, albumin
o cek aptt/12 jam
o cek ulang elektrolit besok pagi
o rawat ICU

m. follow up
Jam PPA SOAP planning
13.30 advis Dx: • pasang monitor
Sp.JP 1. STEMI Inferior • cek KI absolut fibrinolitik
2. junctional bila tidak ada KI absolut =
Escape rhythm fibrinolitik + Co therapy arixtra
• Bolus ufh 3600unit dulu, lalu
masuk fibrion, setelah selesai,
masuk ufh drip 750unit/jam
dengan drip dopamine 5
mcg/kg/min uptitrasi hingga
max 10 mcg/kg/min (target HR
min 70)
• arixtra 1x2,5 mg SK pasca
fibrinolitik (5hari)
• miniaspi 1x80 mg pagi Po
(setelah loading)
• CPG 1x75 mg malam po
(setelah loading)
• ceftriaxone 1x2gr iv
• cek lipid profile, asam urat,
gdp/g2pp, urinalisa, albumin
• cek aptt/12 jam
• cek ulang elektrolit besok pagi

14.20 DU IC pemberian
fibrinolitik (+)
keluarga berunding

KI absolut
fibrinolitik pada
pasien:
- rw stroke
hemoragik (-)
–rw stroke iskemik 3
bulan terakhir (-)
-rw neoplasma
intracranial (-)
-rw perdarahan
internal aktif (-)

7
 -luka kepala tertutup
/ trauma fasial (-)
-kelainan
structural/pembuluh
darah serebral (-)
15.00 DU pemberian fibrion
belum dapat
dilakukan terkait
BPJS yang terkenan
denda. saat ini
keluarga sedang
beunding

16.00 advis - inj Lasix 2 amp iv

Sp.PD - pasang DC pantau intake output
- belum perlu HD
- SnMC drip 2 amp untuk gangguan
hatinya
17.00 advis dr - ACC HCU
Sp.An - KIE CVP
17.15 DU KIE & IC keluarga
keluarga setuju
fibrinolitik
keluarga setuju
rawat HCU &
CVP

17.30 advis Dx: arixtra batal.

Sp.JP 1. STEMI Inferior UFH bolus 3600 unit, lalu masuk
2. junctional Fibrion. setelah selesai masuk
Escape rhythm UFH drip 750 unit / jam
3. leukositosis ec
4. AKI dd acute
on CKD
5. hyponatremia
6. hiperkalemia
20.00 pasien pindah ruangan ke HCU

8
 BAB II
LANDASAN TEORI

I. BRADIKARDI SIMPTOMATIK

a. Definisi
bradikardi dengan denyut jantung < 50 kali permenit akan menimbulkan gejala klinis.1

b. Tanda dan Gejala

• Gejala yang mungkin timbul :
1. Pusing
2. kesadaran menurun
3. Lemah
4. Sesak nafas
5. Nyeri dada
• Tanda yang dapat terjadi meliputi :
1. Hipotensi atau syok
2. Akral dingin dengan penurunan produksi urin
3. Edema paru1

c. Klasifikasi
Macam-macam Bradiaritmia berdasarkan lokasi nya2

Lokasi Bradiaritmia
SA node sinus bradikardi
AV node AV block
junctional escape rhythm
ventricles ventricular escape rhythm

1. Sinus Bradikardi

kriteria untuk mendiagnosis sinus bradikardi:

9
 adanya irama sinus
setiap QRS didahului oleh gelombang P dengan gelombang P sinus yang
normal
denyut jantung < 60 kali / menit

2. AV blok
1st degree AV block

PR interval memanjang (>0,2 detik atau >5 kotak kecil pada EKG) tapi
konstan

2nd degree AV block

o type I (Wenckebach)

PR interval secara progresif memanjang hingga QRS kompleks

hilang.
o type II

yaitu adanya PR interval yang konstan kemudian diikuti oleh hilang

nya kompleks QRS.
adanya blok (hilangnya kompleks QRS) bisa menetap hingga 2 /
lebih dari 2 beats (dua gelombang P berurutan tidak diikuti oleh
kompleks QRS), hal ini disebut dengan high-grade AV block

10
 3rd degree AV block (complete heart block)

gelombang P dan QRS kompleks berdiri sendiri / tidak beraturan. lebar QRS
kompleks bisa normal atau melebar. bila lebarnya normal (berasal dari AV
node) laju denyut nya berkisar 40-60 bpm, sedangkan bila lebar laju denyut
jantung bisa lebih rendah lagi (berasal dari his-purkinje system)

3. Escape rhythm
A. Junctional escape Rhythm

gelombang P inverted atau tidak ada. karena impuls yang muncul dibawah
atrium yaitu di AV node atau di bundle of his. rate: 40-60 bpm.

B. ventricular escape rhythm

gelombang P tidak ada dan QRS kompleks melebar, hal ini disebabkan
ventrikel menerima implus depolarisasi lebih distal lagi yaitu dari left / right
bundle branch.1

d. Tatalaksana
algoritma Unstable Bradikardi: 3

11
II. HIPOTENSI

Tatalaksana:
Koreksi hypovolemia dengan cairan isotonik
Fluid challenge pada infark ventrikel kanan akan meningkatkan preload dan
memperbaiki gejala hipotensi.

12
 Pemberian obat-obatan vasopressor setelah melakukan fluid challenge.
Pemasangan temporary pacing, bila tekanan darah gagal naik akibat bradikardi berat.
Tindakan revaskularisasi segera dengan percutaneous coronary intervention (PCI) 4

III. STEMI

Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama
karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi5

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan

pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial

infarction)
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment elevation
myocardial infarction)
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)5

a. Definisi
Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) akut merupakan kejadian oklusi total
pembuluh darah arteri oleh trombus. Beberapa penyebab lain yang mendasari patofisiologi
SKA adalah adanya plak tidak stabil dan ruptur plak5

b. Diagnosis
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris tipikal, disertai keluhan
penyerta seperti keringat dingin, sesak napas, mual/muntah, dan pada pemeriksaan EKG
didapatkan elevasi segmen ST persisten di dua sadapan bersebelahan

Menurut lokasi anatomis infark miokard, temuan abnormalitas EKG adalah sebagai berikut

Pembuluh darah
LAD
LCx
RCA
proximal RCA
proximal RCA
Kriteria penanda jantung untuk penegakan diagnosis SKA:
CKMB dan troponin I/T merupakan penanda yang sensitif dan spesifik untuk
diagnosis infark miokard.

13
 Dalam keadaan nekrosis miokard, kadar CKMB dan troponin I/T normal dalam 4-6
jam setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya diulang 8-12 jam setelah awitan
angina.
Lebih dari 72 jam setelah awitan, didapatkan peningkatan troponin I/T.4

c. Tatalaksana Awal
1. Tirah baring
2. Suplemen oksigen harus diberikan segera bagi mereka dengan saturasi O2 arteri
<95% atau yang mengalami distress respirasi
3. Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien SKA dalam 6 jam pertama,
tanpa mempertimbangkan saturasi O2 arteri
4. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui
intoleransinya terhadap aspirin
5. Penghambat reseptor ADP (adenosine diphosphate)
Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan untuk terapi
reperfusi menggunakan agen fibrinolitik, penghambat reseptor ADP yang
dianjurkan adalah clopidogrel)
6. Nitrogliserin (NTG) spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang
masih berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. jika nyeri dada tidak hilang
dengan satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga
kali. Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak membaik dengan
terapi tiga dosis NTG sublingual
Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik < 90 mmHg
atau > 30 mmHg di bawah nilai awal, bradikardia berat (<50x/mnt), atau
infark ventrikel kanan
Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mengkonsumsi inhibitor
fosfodiesterase: sildenafil dalam 24 jam5

14
d. Tatalaksana Definitif

Terapi Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak
awitan gejala pada pasien-pasien tanpa indikasi kontra apabila IKP
(Intervensi Koroner Perkutan) primer tidak bisa dilakukan oleh tim yang
berpengalaman dalam 120 menit sejak kontak medis pertama

Antikoagulan direkomendasikan pada pasien-pasien STEMI yang

diobati dengan fibrinolitik hingga revaskularisasi (bila dilakukan) atau
selama dirawat di rumah sakit hingga 5 hari. pilihan antikoagulan:5

15
 PCI “rescue” diindikasikan segera bila fibrinolisis gagal (<50%
perbaikan segmen ST setelah 60 menit5

e. Komplikasi
Gangguan hemodinamik
Hipotensi
Syok kardiogenik
Sinus bradikardi dan blok jantung
Aritmia ventrikular
Komplikasi kardiak
Regurgitasi katup mitral
Infark ventrikel kanan
Perikarditis5

16
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Sinus bradikardi sering terjadi pada kasus SKA, terutama pada infark inferior dan
posterior. pada pasien ini terjadi ST elevasi pada lead I,II,aVF, yang artinya terdapat infark
inferior. oklusi pada bagian proksimal right coronary artery (RCA) menyebabkan infark
inferior, tetapi dapat juga melibatkan dinding posterior, ventrikel kanan, dan sistem konduksi,
sehingga sering menimbulkan manifestasi klinis bradikardi. bradikardi dapat juga terjadi akibat
respons vasovagal terhadap nyeri dada berat atau akibat refleks iskemi dari arteri sinoatrial
yang 60% vaskularisasinya dari RCA. 4

Kondisi hipotensi sering ditemukan pada infark miokard akut yang melibatkan dinding
inferior, posterior, dan ventrikel kanan4.
setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan EKG pada pasien ini, tegaklah
diagnosis bradikardi unstable dengan reversible cause yaitu STEMI dan Hipotensi. kemudian
pasien dipasang IV line 1 jalur lalu dilakukan terapi awal yaitu O2 3 lpm via nasal kanul, injeksi
SA 2 amp tiap 3 menit maksimal 12 amp (3 mg). sambil dilakukan fluid challenge test 250
cc, bila ada perbaikan maka dilanjut dengan loading RL 500 cc untuk mengatasi hipotensi nya. 4
lalu untuk penanganan awal STEMI diberikan loading aspilet 2 tab (160 mg) dan loading CPG
4 tab (300 mg). pada pasien tidak diberikan ISDN karena TD sistol yang <90 mmHg.5 setelah
diberikan SA dengan sosis maksimal (3mg) Nadi pasien masih dibawah 60, dilanjut dengan
drip dopamine 3 mcg/ kgbb/ jam (sesuai dengan teori yaitu dosis 2-10 mcg/kgBB/jam)6.
kemudian untuk mengatasi STEMI nya, pasien dilakukan fibrinolitik dengan diberikan fibrion
(berisi streptokinase) 1 Amp dalam Normal saline 100 cc secara drip selama 60 menit dengan
antikoagulan yaitu UFH bolus i.v 3600 U (dosis 60U/gram, berat badan pasien 60kg), setelah
selesai pemberian fibrion dilanjut dengan UFH drip 750 unit / jam selama 24 jam (dosis 12
Unit /kgBB, berat badan pasien 60 kg).5 kemudian pasien dipindahkan ke ruang HCU.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sampieri RH. Braunwald’s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine

11th Edition. ELSEVIER; 2015. 634 p.
2. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease 6th Ed. Vol. 64, Postgraduate Medical
Journal. 2016.
3. ACLS pocket guide.
4. Putra BFK. STEMI Inferior dengan Bradikardi dan Hipotensi. J Rs Widodo Ngawi
[Internet]. 2018;45(1):34–7. Available from:
http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/download/153/100
5. Dokter P, Kardiovaskular S, Ketiga E. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut
Edisi Ketiga. 2015;
6. Sabatine MS. Pocket Medicine Fourth Edition. 2011;1–282. Available from:
LWW.com

18