LAPORAN KASUS

 
Unstable Bradychardia e.c
STEMI & Hypotension
Program Internship Dokter Indonesia Tahun 2020 Periode IV
disusun oleh:
 dr. Laksmi Amelia

Pembimbing : dr. Lidya Yudith Priskila

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ADJIDARMO

KABUPATEN LEBAK
2021
 Identitas Pasien
 nama : Tn. K
 Tgl lahir: lebak, 8 maret 1968
 usia : 52 tahun
 Alamat : Kp. sukamulya
 Pekerjaan : petani
 status : menikah
 Tgl masuk : 18 januari 2021
 Tgl & jam periksa: 18 januari 2021 jam 12.30
 Anamnesis
I. keluhan utama III. Riwayat Penyakit Dahulu

Nyeri ulu hati HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-), jantung (-)

II. Riwayat Penyakit Sekarang

IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak hari jumat (3 riwayat dengan keluhan yang sama pada
hari SMRS). awalnya os sempat nyeri dada hari jumat namun saat ini tidak keluarga disangkal.

nyeri dada. keluhan disertai keringet dingin dan lemas. 3 hari yll nyeri dada
yang dirasakan pasien tidak menembus ke punggung namun menjalar ke V. Riwayat pengobatan
tangan, namun pada saat itu pasien tidak berobat. keluhan sesak, pusing, tidak ada obat yang dikonsumsi pasien secara
mual, muntah, dan batuk disangkal pasien. rutin

pasien dulu sering merasa nyeri dada namun nyeri nya sebentar-
sebentar dan hilang dengan sendirinya sehingga tidak pernah dibawa
berobat. pasien mengaku merokok sebanyak kurang dari 1 bungkus per hari
nya dan sudah merokok bertahun-tahun sejak pasien masih muda.
 Pemeriksaan Fisik
 keadaan umum : TSS
 kesadaran : CM head to toe
 BB : 60 kg  kepala : CA-/-, Si-/-
 Tanda-tanda vital :  leher : JVP tidak meningkat
o TD : 86/55
 thorax : simetris
oN : 45 x/mnt, regular, kuat angkat
o RR : 22  cor : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
oT : 37,3  pulmo : SDV +/+, Wh -/-, Rh-/-
o SpO2: 98
 abdomen : datar supel BU(+)
 ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
EKG
EKG Sebelah Kiri

• HR = 45
• Junctional escape rhythm
• ST elevasi di lead II, III, aVf
 STEMI Inferior
 EKG belakang

• V7,V8,V9  tidak ditemukan ST

elevasi  tidak ada infark posterior
 EKG depan kanan

tidak ditemukan ST elevasi di

V3R dan V4R  tidak ada infark
ventrikel kanan
 Diagnosis awal
Unstable bradikardia e.c STEMI inferior dan hipotensi
 Tatalaksana Awal
 O2 3 lpm via nasal kanul
 inj SA 2 amp tiap 3 menit  maksimal 12 amp (3 mg)  bila tidak respon drip
dopamine 3 mcg/ kgbb/ jam
 fluid challenge test 250 cc  loading RL 500 cc
 loading aspilet 2 tab (160 mg)
 loading CPG 4 tab (300 mg)
 Tabel Obsersvasi

tgl/jam TTV terapi ket

18/01/2021 N: 45 fluid challenge 250 cc  
12.51 TD: 86/55 bolus SA 0,5 mg (petama)
12.54 N: 53 bolus SA 0,5 mg (kedua)  
12.57 N: 56 bolus SA 0,5 mg (ketiga)  
13.00 N: 54 bolus SA 0,5 mg (keempat)  
13.03 N: 51 bolus SA 0,5 mg (kelima)  
13.06 N: 53 bolus SA 0,5 mg (keenam)  
13.09 N: 55 drip dopamine 3mcg/kgbb/menit  2,7 BB: 60 kg
TD 105/58 cc/jam
13.30 TD: 108/62 advis dr Sp.JP:  
N: 56 drip dopamine 5 mcg/kgbb/menit
loading RL 500 cc
15.00 TD: 131/74 maintenance:  
N: 64 drip dopamine 5 mcg/kgbb/menit
17.30 TD: 110/80 UFH 3600 U bolus  
N: 60 fibrion 1 Amp (1,5 juta U) dalam NS 100 cc
 drip selama 60 menit
 Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap kimia klinik imunoserologi

leukosit : 14450 (H) SGOT : 401 (H)  

Ro Thorax
Eritrosit : 4.94 SGPT : 602 (H) IgG/IgM
Hb : 12,7 (L) Ur : 132.25 (HH) SARSCoV2 • corakan
Ht : 36,2(L) Cr : 2,60 (H)   bronkovaskular
MCV : 73,3 (L) eGFR : 27,1 (L) IgM : NR tidak
MCH : 25,7 (L) Na : 128 (L) IgG : NR memanjang
MCHC: 35,1 K : 5,3 (H)
Trombosit: 245 Cl : 97
  GDS (vena) : 104 • tidak ditemukan
Hitung Jenis   Ground glass
basophil : 0 CKMB : 132 (HH) opacity (GGO)
eosinophil : 0 Trop T : > 2000
batang :0 (HH)
segmen : 78 (H)  
limfosit : 13 (L)
monosit : 9 (H)
 Diagnosis Kerja
1. unstable bradikardi e.c STEMI inferior dan Hipotensi
2. AKI dd acute on CKD
3. gangguan fungsi hepar
4. hiperkalemia
5. hiponatremia
 Tatalaksana Lanjutan
advis dr. Sp.JP  ceftriaxone 1x2gr iv

 pasang monitor  cek lipid profile, asam urat, gdp/g2pp,

urinalisa, albumin
 cek KI absolut fibrinolitik  bila tidak ada
KI absolut beri fibrinolitik  cek aptt/12 jam

 Bolus ufh 3600unit dulu, lalu masuk  cek ulang elektrolit besok pagi
fibrion, setelah selesai, masuk UFH drip
 rawat ICU
750unit/jam
 drip dopamine 5 mcg/kg/min uptitrasi
hingga max 10 mcg/kg/min (target HR
min 70)
 miniaspi 1x80 mg pagi Po (setelah
loading)
advis dr. Sp.PD
 inj Lasix 2 amp iv
 pasang DC pantau intake output
 belum perlu HD
 SnMC drip 2 amp untuk gangguan hatinya

advis dr. Sp.An

 ACC HCU
 KIE CVP
Pembahasan Kasus
 BRADIKARDI SIMPTOMATIK /
UNSTABLE
 Definisi

bradikardi dengan denyut jantung < 50 kali permenit akan menimbulkan gejala klinis

 Tanda dan Gejala

Gejala yang mungkin timbul :

1. Pusing
2. kesadaran menurun
3. Lemah
4. Sesak nafas
5. Nyeri dada
Tanda yang dapat terjadi meliputi :
1. Hipotensi atau syok
2. Akral dingin dengan penurunan produksi urin
3. Edema paru
Klasifikasi
Sistem Konduksi
 Macam-macam Bradiaritmia berdasarkan lokasi nya

Lokasi Bradiaritmia
SA node sinus bradikardi
AV node AV block
Junctional escape rhythm

ventricles ventricular escape rhythm

1. Sinus Bradikardi

 adanya irama sinus

 setiap QRS didahului oleh gelombang P
 denyut jantung < 60 kali / menit
2. AV blok
 1st degree AV block

PR interval memanjang (>0,2 detik

atau >5 kotak kecil pada EKG) tapi
konstan

 2nd degree AV block

o type I (Wenckebach)

PR interval memanjang secara

bertahap kemudian QRS kompleks
hilang.

o type II

PR interval yang konstan kemudian

diikuti oleh hilang nya kompleks QRS.
 o high-grade AV block

hilangnya kompleks QRS yang menetap

hingga 2 / lebih dari 2 beats (dua gelombang
P berurutan tidak diikuti oleh kompleks QRS)

 3rd degree AV block (complete heart block)

gelombang P dan QRS kompleks berdiri

sendiri / tidak beraturan. lebar QRS
kompleks bisa normal atau melebar.
bila QRS lebarnya normal (berasal dari AV
node) laju denyut nya berkisar 40-60 bpm,
sedangkan bila lebar laju denyut jantung bisa
lebih rendah lagi (berasal dari his-purkinje
system)
3. Escape rhythm Pada Pasien:
 Junctional escape Rhythm

gelombang P nya inverted atau tidak ada.

disebabkan oleh impuls yang muncul
dibawah atrium yaitu di AV node atau di
bundle of his. rate: 40-60 bpm.

 ventricular escape rhythm

gelombang P tidak ada dan QRS kompleks

melebar. impuls berasal dari left/right
bundle bracnh

gelombang P tidak ada, HR 46  junctional escape rythm

Tatalaksana
sediaan:
1 ampul @ 1 mL
0,25mg/mL

Pada Pasien
 O2 3 lpm via nasal kanul
 EKG: STEMI Inferior  loading aspilet 2 tab (160
mg), loading CPG 4 tab (300 mg)

tgl/jam TTV terapi

18/01/2 N: 45 fluid challenge 250 cc
021 TD: 86/55 bolus SA 0,5 mg (petama)
12.51
12.54 N: 53 bolus SA 0,5 mg (kedua)
12.57 N: 56 bolus SA 0,5 mg (ketiga)
13.00 N: 54 bolus SA 0,5 mg (keempat)
13.03 N: 51 bolus SA 0,5 mg (kelima)
13.06 N: 53 bolus SA 0,5 mg (keenam)
13.09 N: 55 drip dopamine BB:
TD 105/58 3mcg/kgbb/menit  2,7 cc/jam 60 kg
 HIPOTENSI
Tatalaksana: Pada Pasien:
 Koreksi hypovolemia dengan cairan isotonik
N: 45, TD: 86/55  fluid challenge test 250
 Fluid challenge pada infark ventrikel kanan akan
cc  TD 105/58  loading RL 500 cc
meningkatkan preload dan memperbaiki gejala
hipotensi.

 Pemberian obat-obatan vasopressor setelah

melakukan fluid challenge.

 Pemasangan temporary pacing, bila tekanan darah

gagal naik akibat bradikardi berat.

 Tindakan revaskularisasi segera dengan

percutaneous coronary intervention (PCI)4
STEMI
 Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

1. STEMI
2. NSTEMI
3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP)

Definisi
STEMI merupakan kejadian oklusi total pembuluh darah arteri oleh trombus.
Diagnosis Pada Pasien

Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan

angina pektoris tipikal dan pada pemeriksaan
EKG didapatkan elevasi segmen ST persisten di lead II
dua sadapan bersebelahan
lead III
Pembuluh darah
LAD
LCx
RCA
proximal RCA
proximal RCA
aVF

infark inferior (+). cek V3R dan V4R untuk

melihat keterlibatan ventrikel kanan
 EKG depan kanan

tidak ditemukan ST elevasi di

V3R dan V4R  tidak ada infark
ventrikel kanan
Kriteria penanda jantung untuk penegakan Pada Pasien

diagnosis SKA:
dilakukan pemeriksaan penanda
 CKMB dan troponin I/T  penanda yang
jantung:
sensitif dan spesifik untuk diagnosis infark CKMB : 132 (HH)
miokard. Trop T : > 2000 (HH)

 Dalam keadaan nekrosis miokard, kadar

CKMB dan troponin I/T normal dalam 4-6 jam
setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya
diulang 8-12 jam setelah awitan angina.

 Lebih dari 72 jam setelah awitan, didapatkan

peningkatan troponin I/T

Tatalaksana Awal
1. Tirah baring
pada pasien
2. O2  Suplemen oksigen dapat diberikan pada semua pasien
SKA dalam 6 jam pertama, tanpa mempertimbangkan saturasi  O2 3 lpm
O2 arteri  aspirin 2 tab ( 1 tab @ 80 mg)
 Clopidogrel 4 tab ( 1 tab @ 75
3. Aspirin 160-320 mg diberikan segera pada semua pasien yang
mg)
tidak diketahui intoleransinya terhadap aspirin

4. Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 75 mg/hari (pada pasien yang direncanakan
untuk terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik,
penghambat reseptor ADP yang dianjurkan adalah clopidogrel)
5. Nitrogliserin (NTG) sublingual diberikan bagi pasien
dengan nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba pada pasien
di ruang gawat darurat. jika nyeri dada tidak hilang
dengan 1x pemberian  diulang setiap lima menit, NTG sublingual tidak diberikan karena:
maksimal 3x. Nitrogliserin intravena diberikan pada 1. TD pasien: 86/55  sistol < 90

pasien yang tidak membaik dengan terapi tiga dosis mmHg

NTG sublingual 2. Nadi pasien: 45  bradikardi berat

 Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik <

90 mmHg

 bradikardia berat (<50x/mnt), atau infark ventrikel kanan

Tatalaksana
Definitif
Terapi Fibrinolitik
 direkomendasikan diberikan dalam 12 jam sejak awitan gejala pada pasien-pasien tanpa

kontraindikasi apabila PCI primer tidak bisa dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam
120 menit sejak kontak medis pertama

 Antikoagulan direkomendasikan pada pasien-pasien STEMI yang diobati dengan fibrinolitik

hingga revaskularisasi (bila dilakukan) atau selama dirawat di rumah sakit hingga 5 hari.

 PCI “rescue” diindikasikan segera bila fibrinolisis gagal

Kontraindikasi ABSOLUT terapi Fibrinolitik Pada Pasien

KI absolut fibrinolitik pada pasien:

- rw stroke hemoragik (-)
- rw stroke iskemik 6 bulan terakhir (-)
- rw neoplasma intracranial (-)
- rw trauma operasi / trauma kepala
yang berat dalam 3 minggu terakhir
(-)
- rw perdarahan internal aktif dalam 1
bulan terakhir (-)
- diseksi aorta (-)
- penyakit perdarahan (-)
 pilihan antikoagulan :
Pada Pasien:

dilakukan terapi definitif nya dengan fibrinolitik.

diberikan Fibrion dengan antikoagulan yaitu UFH
U/kgBB

/ jam selama
• Fibrion:
aPTT 50-70 streptokinase 1,5 jt U

 Regimen fibrinolitik

• UFH (unfractionated Heparin)

diberikan bolus 3600 Unit (BB 60 kg) 
kemudian masuk fibrion  setelah selesai,
masuk UFH drip 750 unit / jam selama 24 jam
KOMPLIKASI
 Gangguan hemodinamik

 Hipotensi

 Syok kardiogenik

 Sinus bradikardi dan blok jantung

 Aritmia ventrikular

 Komplikasi kardiak
 Regurgitasi katup mitral

 Infark ventrikel kanan

 Perikarditis
DAFTAR PUSTAKA

1. Sampieri RH. Braunwald’s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine

11th Edition. ELSEVIER; 2015. 634 p.
2. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease 6th Ed. Vol. 64, Postgraduate Medical
Journal. 2016.
3. ACLS pocket guide.
4. Putra BFK. STEMI Inferior dengan Bradikardi dan Hipotensi. J Rs Widodo Ngawi
[Internet]. 2018;45(1):34–7. Available from:
http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/download/153/100
5. Dokter P, Kardiovaskular S, Ketiga E. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut
Edisi Ketiga. 2015;
6. Sabatine MS. Pocket Medicine Fourth Edition. 2011;1–282. Available from: LWW.com