Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap :
Alamat :
NIK :
Yang selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada:
Nama Lengkap :
Alamat :
NIK :

Selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Kedua, untuk mengambil Ijazah Dokter Pihak
Pertama di Universitas Islam Bandung untuk digunakan keperluan Pihak Pertama.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Materai)

Lampiran: Fotocopy KTP Pihak Kedua

Anda mungkin juga menyukai