Nama Lengkap : Alamat : NIK : Yang selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada: Nama Lengkap : Alamat : NIK :
Selanjutnya akan disebut sebagai Pihak Kedua, untuk mengambil Ijazah Dokter Pihak Pertama di Universitas Islam Bandung untuk digunakan keperluan Pihak Pertama.
Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.