BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Oleh : Kelompok I Pelatihan Intensif
Hari/tanggal : Senin/ 3 Oktober 2016
Jam : 10.00 WIB
Tempat : Ruang ICCU RSUP Dr Sardjito
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumentasi
Sumber : Pasien, tim kesehatan, rekam medik

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Sdr E
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Belum bekerja
Pendidikan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Pengasih Kulon progo
No RM : 01786437
Diagnosa Medis : STEMI Anterior onset 6 jam Killip I, TR 3/14 GS 92
post succesfull trombolisis
Tanggal masuk RS : 2 Oktober 2016

2. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi, snoring (-), wheezing (-), krekles (-), tidak ada
sumbatan maupun penumpukan sekret.
b. Breathing
Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri simetris, irama teratur, ekspansi dada penuh
(+), SPO2 98% dengan ventilasi binasal kanul 4 liter / menit. RR : 22x/mnt, reflek
batuk (+). Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Auskultasi : suara nafas vesikuler.
c. Circulation
Nadi teraba kuat, HR : 90 x/mnt , TD : 125/75 mmHg, akral hangat, kulit tidak pucat,
oedema ekstremitas (-), tidak sianosis, CRT 2 detik
 d. Disability
Kesadaran compos mentis, E4 V5 M6, pupil isokor, reflek cahaya (+)
e. Exposure
Dari pemeriksaan dari kepala, leher, ekstremitas, pada pasien tidak ditemukan fraktur,
krepitasi maupun edema.

3. Sekunder Survey
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada di daerah sternal, nyeri dirasakan pada saat tarik nafas,
nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat, skala dengan VAS didapatkan 3, durasi
nyeri selama tarik nafas. Dan mengeluh masih lemah.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Karisma Paramedika dengan STEMI anterior.
6 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada VAS 9, nyeri > 20 menit, nyeri tembus
punggung (+), keringat dingin (+), mual (-), muntah (-). Pasien dibawa ke RS
Kharisma Paramedika dengan diagnosa STEMI anterior onset 4 jam Killip I. Terapi
yang diberikan: aspilet 4 tablet, CPG 4 tablet, Captopril 25 mg, Bisoprolol 2,5 mg,
atorvastatin 40 mg, ISDN 1 tablet dan kemudian dirujuk ke RSS.
Di UGD RSS pasien mengeluh nyeri VAS 5, nyeri tembus punggung, keringat dingin
(-), mual (-), muntah (-) sesak nafas (-), demam (-), batuk pilek (-), anyang-anyangen
(-). Vital sign di UGD TD: 139/82 mmHg, HR : 82 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu :
36,5 dan SpO2 : 95 %. Di UGD pasien mendapatkan terapi NaCl mikrolini, dan terapi
trombolisis dengan ateplase 15 mg (iv bolus), ateplase 50 mg (setengah jam), ateplase
35 mg (selama 1 jam).
Monitoring selama pelaksanaan trombolisis tgl 2 Oktober 2016:
Jam kesadaran TD Nadi RR EKG Skala nyeri
13.45- CM 100-137/ 71-78 20 SR VAS 6
14.04 69-88
14.05 CM 121/72 72 20 VES VAS 4
frekuent
14.10 CM 121/80 69 20 SR
14.15- CM 120-143/ 70-82 20 VES VAS 3
15.15 70-86 jarang

c. Riwayat penyakit dahulu

1) Alergi : pasien tidak punya riwayat alergi baik obat maupun makanan
2) Medikasi : tidak ada obat yang dikonsumsi sebelumnya.
 3) Riwayat kesehatan: sejak 1 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri dada
hilang timbul pada saat aktivitas berat seperti olahraga. Pasien juga sering
mengalami insomnia, sering mengkonsumsi kopi, dan merokok sejak usia 17
tahun, juga sebagai perokok pasif. Selama sebelum sakit pasien sering kepikiran
masalah sekolah dan merasa terbebani karena belum selesai kuliah dan belum
bekerja, padahal dia sebagai anak pertama di keluarganya.
4) Event : tidak ada hal yang dialami pasien / cidera yang menyebabkan adanya
keluhan utama. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM,
asma dan riwayat operasi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, DM, asma maupun
hipertensi.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum pasien
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
b. Status nutrisi
Tinggi badan : 182 cm
Berat badan : 88 kg
IMT : BB / (TB)2m = 88 / (1,82)2 = 88/3,312 = 26,57 (over weight)
Keterangan : 18,5 : under weight
18,5 – 23 : normal
23 – 25 : over weight
>25 : obesitas
c. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 125/75 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 36,5 ºC
RR : 22x/mnt
SPO2 : 98% (dengan oksigen binasal 4 liter/menit)
d. Sistem integumen
Turgor kulit baik, elastis, lembab, tidak sianosis
e. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi : wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, bibir
dan kulit tidak sianosis, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada, RR 22 x/menit
 2) Palpasi : tidak teraba adanya massa / benjolan di daerah dada, ictus cordis teraba,
akral hangat.
3) Perkusi : suara paru sonor, jantung redup / pekak, tidak cardiomegali
 Batas jantung kanan : SIC 2 kanan linea parasternalis kanan (atas), SIC 3-4
kanan linea parasternalis kanan (bawah)
 Batas jantung kiri : SIC 2 linea parasternalis kiri (atas), SIC 2 kiri linea
midclavikularis kiri (bawah).
4) Auskultasi : Paru – paru : vesikuler +/+, RBB -/-, wheezing -/-
Jantung : S1 – S2 normal, bising (-), gallop (-)
f. Sistem pencernaan
Tidak ada caries dentis, tidak ada nyeri telan, tidak ada lesi di daerah abdomen,
peristaltik usus 10x/menit, suara timpani, tidak ada nyeri tekan.
g. Sistem urogenital
Terpasang Condom Cath, warna urine kuning jernih.
h. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada fraktur maupun luka, tidak ada oedem ekstremitas.
1) Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus dengan IV catheter no 22 sejak
tanggal 2 Oktober 2016 dengan cairan infus NaCl 0,9% 15 tts / mnt mikro, tusukan
infus tertutup tegaderm, tidak ada tanda infeksi atau plebitis. Tangan kanan tidak
ada oedem, tidak ada luka maupun kelemahan anggota gerak
2) Ekstremitas bawah : kanan dan kiri tidak ada oedema, tidak ada luka, tidak ada
kelemahan anggota gerak, teraba hangat.

5. Terapi
a. Oksigen binasal kanul 4 liter / menit
b. Infus NaCl 0,9% 15 tts/mnt mikro
c. Aspilet 1x 80 mg
d. CPG 1x75 mg
e. Atorvastatin 1x 40 mg
f. ISDN 3x5 mg k/p
g. Captopril 6,25 mg-12,5 mg-12,5 mg kemudian diturunkan menjadi 12,5 mg/12 jam
h. Alprazolam 0-0-0,5
i. Laxadin 1x2C
j. Bisoprolol 1x 2,5 mg
k. UFH 700 iu/jam
6. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
Irama : reguler, HR: 83x/menit, Axis: normal di +60 derajat, Gel P ada normal (0,08
detik) diikuti komplek QRS, PR interval normal (0,12 detik), ST segmen : elevasi di
V1-V4, QT normal (0,32), Gel T positif (normal), transisi zone: di V4 (normal).
b. Hasil Laboratorium tanggal 2 Oktober 2016 jam 12.48:

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Leukosit 13,8 10^3/µL 4,50 – 11,0
Eritrosit 5,14 10^6/µL 4,00 – 5,40
Hemoglobin 16,8 g/dL 12,0 – 15,0
Hematokrit 46,9 % 35,0 – 49,0
Trombosit 323 10^3/µL 150 – 450
SGOT / AST 42 U/L 15 – 37
CKMB 51 U/L <25
CK/CPK 450 U/L 39-308
SGPT / ALT 37 U/L 12 – 78
BUN 4,40 mg/dL 6,00 – 20,00
Creatinin 0,85 mg/dL 0,60 – 1,30
Glukosa sewaktu 107 mg/dL 74 – 140
HbSAg Non reaktif Non reaktif
Natrium 135 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,92 mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida 100 mmol/L 98 – 107
Troponin 0,35 Mikrogram/L <0,01

Hasil laboratorium tanggal 2 Oktober jam 15.52 WIB:

CKMB 462 U/L <25

CK/CPK 5117 U/L 39-308
Troponin I >30 Mikrogram/L <0,01

Hasil laboratorium tanggal 3 Oktober 2016 jam 06.47 WIB:

HbAIc 3,9 % 4-6,5

APTT 26,3 detik 27,9-37
Kontrol APTT 30,7 -
Glukosa puasa 100 mg/dl 70-99
Kholesterol total 198 mg/dl <200
HDL 44 Mg/dl >40
Trigliserid 264 Mg/dl <150
LDL 131 Mg/dl <100
 Hasil laboratorium tanggal 3 Oktober 2016 jam 18.40 WIB:

APTT 28 detik 27,9-37

Kontrol APTT 30,7 -

Hasil pemeriksaan thorax foto tanggal 3 Oktober 2016 jam 01.30:

Tampak kedua apek pulmo tenang, tampak corakan bronkhovaskuler normal, tak tampak
pelebaran kedua pleural space, tampak kedua diaprahgma licin dan CTR 0,51. Sistem tulang
yang tervisualisasi intake.
Kesan: radiografi dada normal.

B. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. DS:
Pasien mengeluh nyeri dada di daerah Nyeri akut Agen injury biologi
tengah dada, nyeri dirasakan pada (injury miokard)
saat tarik nafas, seperti tertekan
benda berat, skala didapatkan 3,
durasi nyeri selama tarik nafas.

DO:
HR : 90 x/mnt , TD : 125/75 mmHg
Pasien sering memegang dada saat
bernafas.
Ekspresi wajah tidah rileks.

2. DS: Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan

Pasien mengatakan masih lemas, dan antara suplay dan
nyeri dada saat bernafas. kebutuhan oksigen

DO:
EKG : ST elevasi di V1-V4
HR : 90 x/mnt , TD : 125/75 mmHg
Pasien masih bedrest.

3. DS: Cemas Perubahan status

Pasien mengatakan belum bisa relaks. kesehatan

DO:
Pasien tampak belum bisa tidur
dengan nyaman.
Penampilan kurang rileks
Pasien bertanya tentang kondisinya.

4. DS: Kurang Kurangnya paparan

Pasien menceritakan kebiasaannya pengetahuan informasi
selama belum sakit (merokok, minum
kopi) dan tekanan pikiran.

DO:
Pasien bertanya tentang kondisinya.
C. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi (injury miokard)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan
kebutuhan oksigen
3. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
 D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 2x24 jam
dengan gen injury biologi pasien mampu melakukan aktivitas
(injury miokard) terhadap dengan kriteria:
NOC :
Tingkat Nyeri, kriteria hasil:
o Melaporkan nyeri
o Frekwensi nyeri
o Prosentase tubuh yang mengalami
nyeri
o Lamanya episode nyeri
o Expresi wajah terhadap nyeri
o Expresi oral terhadap nyeri
o Posisi tubuh melindungi
o Tak bisa istirahat
o Ketegangan otot
o Perubahan dalam RR, HR,TD,
ukuran pupil
Kontrol Nyeri, Kriteria hasil:
 Mengenal faktor penyebab
 Mengenal onset nyeri
 Menggunakan tindakan pencegahan
non analgesik
 Melaporkan kontrol nyeri
2. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan 2x24 jam
berhubungan dengan pasien mampu melakukan aktivitas
ketidakseimbangan antara terhadap dengan kriteria:
suplai dan penggunaan
NIC
NIC :
Manajemen Nyeri
o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
o Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
o Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
o Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
o Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
o Ajarkan tentang teknik non farmakologi
o Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
o Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
o Tingkatkan istirahat
Analgesic Administration
o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
o Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
o Cek riwayat alergi
o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
o Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC :
Manajemen Energi (Energy Management)
o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
o Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 oksigen
3. Cemas (klien, keluarga)
berhubungan dengan
perubahan status kesehatan,
lingkungan perawatan
intensif
o Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan (ex: Nyeri, treatment)
NOC : o Monitor nutrisi dan sumber energi tanaga adekuat
1. Konservasi Energi o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Kriteria hasil : o Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (ex: takikardia, disritmia,
o Aktivitas dan istirahat seimbang dyspnea, diaphoresis, pucat, hemodinamik, RR)
o Tidur siang dalam batas normal o Monitor adanya ketidaknyamanan selama aktivitas
o Mengenali keterbatasan energi
o Menggunakan tehnik konservasi Terapi Aktivitas (Activity Therapy)
energi o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
o Adaptasi gaya hidup pada tingkat progran terapi yang tepat.
energi o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
o Menjaga nutrisi adekuat o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
2. Perawatan diri : ADLs, kriteria hasil:
berpakaian, toileting, mandi Dalam hal Menejemen Disritmia (Disritmia Management):
makan,, menjaga kebersihan diri, oral o Monitor dan koreksi kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa,
hygiene, dan berpindah tempat elektrolit yang mungkin mempresipitasi terjadinya disritmia.
o Kaji riwayat adanya penyakit jantung.
o Pasang bed side monitor untuk monitor EKG dan parameter lainnya.
o Lakukan EKG 12 lead, bila diperlukan
o Catat frekuensi dan durasi disritmia
o Monitor respon hemodinamik
Setelah dilakukan asuhan 2.x24 jam NIC :
pasien mampu mengontrol kecemasannya Penurunan Kecemasan
dengan kriteria: o Gunakan pendekatan yang menenangkan
o Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
NOC : o Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
1. Kontrol Kecemasan, Kriteria hasil: o Identifikasi tingkat kecemasan
o Monitor intensitas cemas o Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
o Eliminasi pemicu cemas kecenasannya
o Menurunan stimulus lingkungan o Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 ketika terjadi kecemasan
o Mencari informasi untuk
menurunkan kecemasan
o Menggunakan strategi koping yang
efektif
o Menggunakan tehnik relaksasi
untuk menurunkan kecemasan
o Melaporkan tidur adekuat
o Perilaku menunjukan tidak ada
cemas

4. Kurang pengetahuan NOC: NIC:

berhubungan dengan 1. Proses penyakit, dengan kriteria
kurangnya paparan hasil:
informasi o Mengenal nama penyakit
o Menjelaskan factor-faktor resiko
o Menjelaskan efek dari penyakit
o Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
o Menjelaskan komplikasi dan tanda
gejalanya
o Menjelaskan tentang perawatan
dirumah
1. Teaching: proses penyakit
o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
o Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
o Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
o Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
o Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
o Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/Paraf

Tgl 3-10-2016 Dx 1, 2 Mengobservasi vital sign pasien Jam 13.30: Aro, Ali,
Jam 09.30: Mengkaji skala nyeri pasien S: pasien mengatakan masih nyeri dibagian dada saat Sri, Eva,
Memberikan oksigen 4 lpm tarik nafas Fera,
Memonitor gambaran EKG Misbah
 Memberikan posisi yang nyaman bagi pasien
Jam 11.30: Dx 1,2,3 Mengobservasi vital sign
Memberikan posisi semi fowler pada pasien
Mengajarkan pasien untuk relaksasi nafas dalam.
Mengelola pemberian heparin 700 iu/jam dengan
syringpump
O:
Penampilan masih kurang rileks
Istirahat cukup.
TD: 125/75 mmHg, Nadi 90x/menit, irama EKG sinus
ritme.
Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler.
Pasien masih tampak bedrest.
ADL masih dibantu sebagian

A: Masalah Dx 1,2,3,4 terasasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:
 Relaksasi nafas dalam
 Kelola pemberian terapi
 Monitoring hemodinamik
 Monitoring gambaran EKG
 Bantu ADL pasien

Tanggal 4-10- Dx 1, 2 Mengobservasi vital sign Jam 13.30: Aro, Ali, Sri
2016 Membantu pasien dalam pemenuhan ADL makan S: pasien mengatakan nyeri dada sudah berkurang, skala
Jam 08.10: Melakukan EKG 12 lead nyeri 2
Memonitor nyeri pasien O:
Memotivasi pasien untuk melaporkan bila nyeri Penampilan lebih rileks
timbul Istirahat cukup.
TD: 120/75 mmHg, Nadi 89x/menit
Jam 10.30: Dx 1, 3,4 Mengobservasi vital sign Pasien sudah latihan duduk
Mengeksplorasi perasaan pasien ADL masih dibantu sebagian
Memotivasi pasien untuk rileks Pasien mampu mengkominikasikan perasaannya
Menjelaskan pada pasien tentang pentingnya
berhenti merokok, dan perawatan pasca mondok A: Masalah Dx 1,2,3,4 terasasi sebagian
dan selalu berdoa. P: Lanjutkan intervensi:
Mengelola pemberian heparin 900 iu/jam dengan  Relaksasi nafas dalam
syring pump.  Kelola pemberian terapi
  Monitoring hemodinamik
Jam 13.00: Dx 2 Memposisikan pasien semifowler  Monitoring gambaran EKG
 Bantu ADL pasien

Jam 22.00: Dx 1,2 Mengobservasi vital sign Jam 07.00: Fera, Eva,
Mengelola pemberian atorvastatin 40 mg oral, S: pasien mengatakan tidak nyeri dada lagi. Misbah
alprazolam 0,5 oral. O:
Memfasilitasi lingkungan yang nyaman Penampilan rileks
Memotivasi pasien untuk istirahat. Istirahat cukup.
TD: 120/75 mmHg, Nadi 80x/menit
Jam 05.00 Dx 1,2 Mengobservasi vital sign Pasien sudah latihan duduk
Memandikan pasien ADL masih dibantu sebagian
Mengobservasi respon pasien setelah mandi.
A: Masalah Dx 1,2,3,4 terasasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
 Relaksasi nafas dalam
 Kelola pemberian terapi
 Monitoring hemodinamik
 Monitoring gambaran EKG
 Bantu ADL pasien
 Rencana pasien pindah ruang
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (injury miokard)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tak adekuatnya suplai dan kebutuhan oksigen
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan irama jantung, gangguan kontraktilitas
5. Risiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan
6. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan

L. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan gen injury biologi Tingkat Nyeri, kriteria hasil: Manajemen Nyeri
(injury miokard) o Melaporkan nyeri
o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
o Frekwensi nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
o Prosentase tubuh yang mengalami o Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri o Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
o Lamanya episode nyeri
pasien
o Expresi wajah terhadap nyeri o Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
o Expresi oral terhadap nyeri o Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
o Posisi tubuh melindungi o Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
o Tak bisa istirahat kontrol nyeri masa lampau
o Ketegangan otot o Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 o Perubahan dalam RR, HR,TD, o Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
ukuran pupil pencahayaan dan kebisingan
o Kurangi faktor presipitasi nyeri
o Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
Kontrol Nyeri, Kriteria hasil: personal)
 Mengenal faktor penyebab o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Mengenal onset nyeri o Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Memakai analgesik yang sesuai o Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
 Menggunakan tindakan pencegahan o Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
non analgesik o Tingkatkan istirahat
 Mengenal dan melaporkan tanda- o Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
tanda nyeri untuk mencari berhasil
pertolongan o Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Melaporkan kontrol nyeri
Analgesic Administration
o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
o Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
o Cek riwayat alergi
o Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
o Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
o Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
o Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
o Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2. Intoleransi aktifitas NOC : NIC :

berhubungan dengan 1. Konservasi Energi Manajemen Energi (Energy Management)
ketidakseimbangan antara Kriteria hasil : o Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
suplai dan penggunaan o Aktivitas dan istirahat seimbang o Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
oksigen o Tidur siang dalam batas normal
o Mengenali keterbatasan energi
o Menggunakan tehnik konservasi
energi
o Adaptasi gaya hidup pada tingkat
energi
o Menjaga nutrisi adekuat
o Tingkat ketahanan adekuat untuk
aktifitas
2. Perawatan diri : ADLs, kriteria hasil: o Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
berpakaian, toileting, mandi Dalam hal o Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan
makan,, menjaga kebersihan diri, oral
hygiene, dan berpindah tempat
o Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan (ex: Nyeri, treatment)
o Monitor nutrisi dan sumber energi tanaga adekuat
o Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
o Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (ex: takikardia, disritmia,
dyspnea, diaphoresis, pucat, hemodinamik, RR)
o Monitor adanya ketidaknyamanan selama aktivitas
Terapi Aktivitas (Activity Therapy)
o Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
fisik, psikologi dan social
o Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
o Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
o Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
o Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
o Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
o Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
o Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
Perawatan jantung: Rehabilitasi (Cardiac care: Rehabititatif)
o Monitor toleransi aktivitas pasien
o Atur jadwal mobilisasi, bila klien mentoleransi
o Ajarkan pada pasien/keluarga tentang faktor risiko yang dapat dimodifikasi
(ex: anjuran untuk tidak merokok, tentang diit, latihan).
o Anjurkan untuk segera mencari pertolongan bila terjadi nyeri
o Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang perawatan luka dan
pencegahannya (ex: pada insisi strenal, pada bagian kateterisasi), bila
diperlukan.

3. Cemas (klien, keluarga)
berhubungan dengan
perubahan status kesehatan,
lingkungan perawatan
intensif
NOC :
1. Kontrol Kecemasan,
Kriteria hasil:
o Monitor intensitas cemas
o Eliminasi pemicu cemas
o Menurunan stimulus lingkungan
ketika terjadi kecemasan
o Mencari informasi untuk
menurunkan kecemasan
o Merencanakan strategi koping pada
situasi stres
o Menggunakan strategi koping yang
efektif
o Menggunakan tehnik relak sasi
untuk menurunkan kecemasan
o Melaporkan penurunan episode
Menejemen Disritmia (Disritmia Management)
o Monitor dan koreksi kekurangan oksigen, keseimbangan asam basa,
elektrolit yang mungkin mempresipitasi terjadinya disritmia.
o Kaji riwayat adanya penyakit jantung.
o Pasang bed side monitor untuk monitor EKG dan parameter lainnya.
o Lakukan EKG 12 lead, bila diperlukan
o Catat frekuensi dan durasi disritmia
o Monitor respon hemodinamik
o Lakukan pemasangan iv line
o Kelola ACLS, bila diperlukan
o Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang risiko terjadinya disritmia dan cara
menurunkan risiko tersebut.
o Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang aksi dan efek samping medikasi.
NIC :
Penurunan Kecemasan
o Gunakan pendekatan yang menenangkan
o Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
o Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
o Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
o Dorong keluarga untuk menemani pasien
o Lakukan back / neck rub
o Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
o Identifikasi tingkat kecemasan
o Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
o Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
kecenasannya
o Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
o Kolaborasi pemberian obat
 cemas
o Memelihara hubungan sosial
o Memelihara konsentrasi
o Melaporkan tidak adanya distorsi
presepsi sensori
o Melaporkan tidur adekuat
o Perilaku menunjukan tidak ada
cemas
4. Kurang pengetahuan NOC:
berhubungan dengan 1. Proses penyakit, dengan kriteria
kurangnya paparan hasil:
informasi o Mengenal nama penyakit
o Menjelaskan proses penyakit
o Menjelaskan fakor yang berkontribusi
o Menjelaskan factor-faktor resiko
o Menjelaskan efek dari penyakit
o Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
o Menjelaskan komplikasi dan tanda
gejalanya
o Menjelaskan tentang perawatan
dirumah
Coping Enhancement
o Diskusikan respon alternatif terhadap situasi
o Evaluasi kemampuan pemecahan masalah pasien
o Kaji latarbelakang budaya dan spiritual pasien
o Anjurkan untuk memverbalisasi perasaan, persepsi, ketakutan
o Anjurkan pasien untuk mengenal kemampuan dan kekuatan dirinya
o Dampingi pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka panjang dan jangka
pendek
o Turunkan stimulus lingkungan yang dapat menimbulkan misinterpretasi
terhadap penanganan pasien
o Intruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
o Dampingi pasien untuk mengklarifikasi adanya miskonsepsi
NIC:
1. Teaching: proses penyakit
o Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
o Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
o Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
o Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
o Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
o Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
o Hindari harapan yang kosong
o Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
o Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
o Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
o Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
o Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
o Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat
o Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat