RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. S.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NON ST ELEVATION MYOCART INFARCT DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT PJT

Nama Pasien : Ny. S. A

Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang Rawat : IGD PJT
No. RM : 892484
Diagnosa Medis : Non ST Elevasi Myocart Infarct
Tanggal MRS : 16 - 08- 2109 Jam :04. 57 Wita
Tanggal Pengkajian : 16- 08- 2019 Jam : 11.00 Wita
Sumber Informasi : Dari Pasien dan Anaknya
Cara Datang: Pasien di antar sama anaknya menggunakan Ambulance
Transport ke IGD: Memakai Kendaraan Ambulance
Tindakan Pra Hospital (bila ada): -
Pasien setelah tiba di Rumah Sakit dilakukan pamasangan EKG, memasang layar monitor
Pemasangan infus Nacl 0,9 % dengan faktor 20 tetes/ menit, terpasang Kateter dan terpasang
Nitroglyceril dalam pemberian 3.0 ml/jam melalui Srynge Pump.
Keluhan Utama: Nyeri Dada.
Riwayat Keluhan Utama : Setalah dilakukan pengkjian pada tanggal 16-08-2019, pada jam
11.00 Wita pada saat masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. pasien mengatakan bahwa
nyeri dada, pasien merasakan nyeri sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, tidak mual
dan tidak muntah, nyeri seperti tertindis tembus belakang, sesak ada. Keluarga pasien dan pasien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit turunan atau riwayat keluarga.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan
A. Airway
 Jalan nafas tidak Bebas
 Tidak Ada sputum
 Bunyi Suara Nafas Normal
B. Breathing
 Pola nafas: Normal
 Frekuensi nafas: 26 x/menit
 SaO2: 96 %
 Bunyi Nafas: Irreguler
 Irama Nafas: Teratur
 Jenis pernapasan normal
C. Circulation
 Akral: Hangat
 Pasien :
 Pengisian Kapiler: > 2 detik
 Frekuensi Nadi : 81 x/menit
 Irama : Irreguler
 Tekanan Darah: 145/82 MmHg
 Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Tidak ada
 Perdarahan: Tidak ada
 Kelembaban kulit: lembab
 Turgor: Elastis
D. Disability
Tingkat Kesadaran:
 Nilai GCS : 15
 Pupil : Normal
 Respon cahaya: + / -
 Ukuran pupil: 2 mm
 Kekuatan otot:

5 5

5 5

E. Exposure
 Kedalaman luka tidak ada
 Pasien mengeluh nyeri
 Pengkajian Nyeri
O : Onset
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Dada sebelah kanan
S : Skala nyeri 4 ( NRS )
T : Hilang timbul ( 3-5 menit )
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
 Suhu: 36, 7 0C
 Riwayat pemakaian obat: Tidak ada
 Riwayat penyakit: Tidak Ada
PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit : Tidak ada
2. Riwayat Alergi : Tidak ada
3. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi : NON ST Elevation Myocart Infarct
4. Intake makanan per oral terakhir : Nasi dan Sayur dan Ikan
5. Makan dan Minum
Pasien mengatakan nafsu makannya baik.
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecideraan / penyakit: Tidak ada
7. Pengkajian Fisik:
a. Kepala dan wajah: simetris
b. Leher dan cervical sipne
c. Dada:
Inpeksi: Bentuk dada dan pergrekan dadanya Simetris
Palpasi: Setelah di raba tidak ada masa atau jejas
Perkusi: Terdengar sonor
Auskultasi: Bunyi tambahan napas tidak ada
d. Perut dan pinggang (flanks):
Inpeksi: Perut tampak simetris
Palpasi: Tidak teraba adanya massa pada Abdomen
Perkusi: Terdengar timpani bagian pada abdomen
Auskultasi: Terdengar bunyi paristatic usus terdengar normal
 e. Ekstremitas:
Inpeksi: Pasien nampak gelisah, lemah dan lemas
Palpasi: Akralnya hangat
f. Punggung & tulang belakang
Inpeksi: Punggung tidak ada tanda jejas
Palpasi: Punggung tidak ada tanda jejas juga
8. Psikososial ( kecemasan dan ketakutan )
 Pasien mengatakan bahwa merasa cemas terhadap kondinya penyakit sekarang.
Mekanisme koping
 Pasien mengatakan menerima kondisinya yang dia alami sekarang mungkin semua ini
cobaan dari Allah Swt.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
WBC 11.6 4.00 - 10.0 10^3/ul
RBC 5.51 4.00 - 6.00 10^6/uL
HGB 17.1 12.0 – 16.0 gr/dl
HCT 50 37.0 – 48.0 %
MCV 91 80.0 – 97.0 fl
MCH 31 26.5 – 33.5 pg
MCHC 34 31.5 – 35.0 gr/dl
PLT 389 150 – 400 10^3/ul
RDW-SD - 37.0 – 54.0 fL
RDW-CV 15.3 10.0 – 15.0
PDW 10.0 10.0 – 18.0 fL
MPV 9.5 6.50 – 11.0 fL
P-LCR - 13.0 – 43.0 %
PCT 0.37 0.15 – 0.50 %
NEUT 75.1 52.0 – 75.0 %
LYMPH 13.7 20.0 – 40.0 %
MONO 5.3 2.00 – 8.00 10^3/ul
EO 3.6 1.00 – 3.00 10^3/ul
BASO 2.3 0.00 – 0.10 10^3/ul
GDS 177 140 mg/dl
Ureum 22 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.82 L ( < 1.3) ; P(<1.1) mg/dl
SGOT 25 < 38 U/L
SGPT 14 < 41 U/L
Natrium 135 136 – 145 Mmol/I
Kalium 4.0 3.5 – 5.1 Mmol/I
Klorida 106 97 – 111 Mmol/I

ECHOCARDIOGRAM REPORT
Fungsi sistolik ventrikel kiri baik, ejeksi fraksi 60.3 % (TEICH), EF 59.2 % (BIPLANE)
- Dimensi ruang-ruang jantung : dalam batas normal
- (LVEDd 3.9 cm, LVEDs 2.7 cm, LA mayor 4.6 cm, LA minor 3.7 cm, RA mayor 3.6 cm,
RA minor 3.0 cm, RVDB 2.7)
- Hipertropy ventrikel kiri : positif konsentrik (LVMI 108 g/m2, RWT 0,67)
- Pergerakan miokard : global normokinetik
- Fungsi sistolik ventrikel kanan : baik, TAPSE 2.0 cm
- Katup- katup Jantung :
Mitral : pergerakan dan fungsi normal
Aorta : 3 cuspis, kalsifikasi (+) RCC, LCC
Trikuspid : pergerakan dan fungsi normal
Pulmonal : pergerakan dan fungsi normal
- E/A fusi, Erap 8 mmHg, IVC exp/ins : 1,8/1.1 cm, LVCO : 6.5 L/min, LVSV : 55 ml
- SVR : 1292 dynes/sec/ cm-5
Conclusion
Fungsi sistolik ventrikel kiri dan kanan baik EF 59.2 % (Biplane)
Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik

ELEKTROKARDIOGRAM
Kesan :
- Sinus takikardi
- HR : 104 x/m
- ST Elevasi V3-V6

KLASIFIKASI DATA
 Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyeri dada  KU : Lemah

sebelah kanan  Kesadaran Composmentis, GCS : 15 : E 4

V5 M6
 Pengkajian Nyeri
 Pasien tampak meringgis
O : Onset
 Pasien tampak lemah
P : Pada saat bergerak
 Pasien nampak gelisah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 Terpasang kateter
R : pada bagian Dada sebelah kanan
 Terpasang monitor
S : Skala nyeri 4 sedang ( NRS )
 Elektrokardiogram :
T : Durasi 3.5 menit hilang timbul - Sinus takikardi
- HR : 104 x/m
2. Nyeri dirasakan sejak 1 hari yang lalu
- ST Elevasi V3-V6
3. Pasien menagatakan merasa cemas  TTV :

terhadap kondisinya penyakitnya TD: 145/ 82 MmHg

4. Pasien mengatakan sesak nafas N: 81 x/menit

RR: 26 x/menit

S: 36.7 0C

 WBC : 11.6

 SGOT : 25

 SGPT : 14

 NEUT : 75. 1

ANALISA DATA
No
Data Etiologi Masalah
.
1. Ds:
 Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut
dada sebelah kanan Agens cedera biologis
 Nyeri dirasakan sejak 1
hari yang lalu.
O : Onset
P : Pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : Dada sebelah kanan
S : Skala Sedang 4 (NRS )
T : Selama 3-5 menit hilang
timbul
Do:
 Pasien tampak gelisah
 Ekspresi wajah Pasien
tampak meringis.
2 Ds : Gangguan frekuensi atau Penurunan curah
- Pasien mengatakan sesak irama jantung jantung
nafas
- Pasien mengatakan hanya
bisa tidur jika kepala tempat
tidur ditinggikan.
Do :
 KU : Lemah
 Kesadaran Composmentis,
GCS : 15 : E4 V5 M6
 Tanda-tanda Vital
TD : 145/82
N : 81x/m
P : 26 x/m
S : 36.7
 Elektrokardiogram :
- Sinus takikardi
- HR : 104 x/m
- ST Elevasi V3-V6
3 Ds : Status kesehatan yang Ansietas
- Pasien menagatakan merasa dijalani, kurang
cemas terhadap kondisinya pengetahuan tentang
penyakit sekarang. prosedur dan implikasinya

Do :
 - Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- TTV :
TD: 145 / 82 mmHg
N: 81 x/menit
RR: 26 x/menit
S: 36.7 0C
4 Faktor Resiko
 Terpasang kateter Resiko infeksi
 WBC : 11.6
 SGOT : 25
 SGPT : 14
 NEUT : 75.1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera biologis

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan frekuensi atau irama jantung

3. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan yang dijalani, kurang pengetahuan tentang

prosedur dan implikasi.

4. Resiko infeksi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan NOC: NIC:

dengan Agens cedera Setelah dilakukan tindakan

1. Lakukan observasi nyeri
Asuhan Keperawatan selama 1x8 secara komprehensif yang
biologis meliputi lokasi,krateristik,
jam nyeri hilang atau berkurang
onset durasi frekuensi,kualitas,
Kriteria Hasil :
intensitas atau beratnya nyeri
1. Pasien mengatakan nyeri
dan faktor pencetus
dapat dikontrol. 2. Observasi Tanda-tanda Vital
2. Skala nyeri berkurang dengan 3. Atur posisi tidur klien sesuai
skala 2 ( NRS ) kebutuhan.
3. Pasien tidak menujukan 4. Ajurkan klien untuk
melakukan teknik relaksasi
ekspresi gelisah
napas dalam
4. TTV dalam batal normal :
5. Kolaborasi pemberian
analgesik
2 Penurunan curah jantung NOC NIC

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda vital

keperawatan selama 1x8 jam 2. Kaji toleransi terhadap
gangguan frekuensi atau
pasien diharapkan dengan aktivitas
irama jantung ansietas dapat berkurang 3. Pantau perkembangan klien
sesuai kondisinya
Kriteria Hasil :
4. Atur posisi klien sesuai
- Sirkulasi adekuat kebutuhan.
- Tanda vital dalam rentang 5. Ciptakan lingkungan yang
normal nyaman untuk istirahat.
- Dapt mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
- Tidak ada penurunan
kesadaran
3 Ansietas berhubungan NOC NIC :

dengan Ancaman pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan pasien

status terkini keperawatan selama 1x8 jam 2. Dorong pasien untuk perasaan
pasien diharapkan dengan ketakutan
ansietas dapat berkurang 3. Bantu pasien untuk mengenal
 Kriteria hasil : situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Pasien tidak merasa
4. Memberikan informasi tentang
cemas
diagnosa, prognosis dan
- Eskpresi pasien tidak
tindakan.
menunjukan gelisah
5. Intruksikan kepada pasien
untuk menggunakan teknik
relaksasi

5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Batasi pengunjung bila perlu

asuhan perawatan selama 1 x 8
2. Instrusikan pada pengunjung
jam diharapkan tidak ada infeksi
untuk mencuci tangan saat
atau tanda dan gejala infeksi
dengan berkunjung dan setelah

Kriteira hasil : berkunjung meninggalkan

pasien
 Pasien bebas dari tanda dan
gejala infeksi 3. Ajarkan pasien dan keluarga

 Menunjukkan kemampuan tanda dan gejala infeksi

untuk mencegah timbulnya 4. Instruksikan pasien diberikan

infeksi
obat antibiotic sesuai indikasi
Menunjukkan perilaku hidup
dari dokter
sehat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DX
JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI ( SOAP )
TGL Kep
Jumat I 11.00 1) Melakukan observasi nyeri secara 11.4 Jumat 16-08-2019
0
16-08- komprehensif yang meliputi S : Pasien mengatakan
2019 lokasi, krateristik, onset durasi masih nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas atau O : Klien nampak
beratnya nyeri meringis
Hasil :  Skala nyerinya 4
P : Pada saat bergerak (NRS )
Q : Nyeri seperti tertususk-tusuk  TTV :
R : Dada sebelah kanan TD : 130/90 MmHg
S : Skala nyeri sedang 4 ( NRS ) N : 85 x/ Menit
T: Durasi 3-5 menit hilang timbul RR : 24 x / Menit
11:15 2) Mengobservasi Tanda-tanda Vital S : 36,70 C
Hasil :
A : Masalah Nyeri belum
TD : 145/82 MmHg
N : 81 x/Menit teratasi
RR : 26 x /Menit P : Intervensi dilanjutkan
S : 36,70 C
1. Observasi nyeri secara
11:20 3) Mengatur posisi tidur klien sesuai
kebutuhan komprehensif
Hasil : Klien dalam posisi semi 2. Observasi tanda-tanda
fowler vital
4) Mengajurkan klien untuk 3. Atur posisi tidur klien
11:30
melakukan teknik relaksasi napas sesuai kebutuhan
dalam 4. Ajarkan teknik relasasi
Hasil : napas dalam
11.35 Pasien dapat melakukan teknik 5. Kolaborasi pemberian
napas dalam dengan sendiri. analgesic.
5) Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Clopidogrel 75 gr
Jumat II 12.00 1. Melakukan Observasi tanda vital 12.30 1. Lakukan Observasi tanda
16-08- Hasil : vital
2019 TD : 145/82 MmHg 2. Kaji toleransi terhadap
N : 81 x/Menit
aktivitas
RR : 26 x /Menit
S : 36,70 C 3. Pantau perkembangan
 12.05 2. Mengkaji toleransi terhadap klien sesuai kondisinya
aktivitas 4. Atur posisi klien sesuai
Hasil : Klien dalam posisi tirah kebutuhan.
baring 5. Ciptakan lingkungan yang
12.10 3. Memantau perkembangan klien nyaman untuk istirahat.
sesuai kondisinya
Hasil : Klien tampak lemah
4. Mengatur posisi klien sesuai
12.20
kebutuhan.
Hasil : Klien dalam posisi semi
fowler
12.25 5. Menciptakan lingkungan yang
nyaman untuk istirahat.
Hasil : Klien dijaga privasinya
dengan menutup sampiran,
cahaya dalam ruangan sedang
dan lingkungan tenang.
Jumat III 12.35 1. Mengkaji tingkat kecemasan 13.00 Jumat 10-08-2019
16-08- pasien S : Pasien merasa cemas
2019 Hasil: Pasien selalu memikirkan terhadap kondisinya
kondisi penyakitnya pada saat penyakitnya
sakit O : Pasien tampak cemas
12:40
2. Mendorong pasien untuk
mengkukapkan perasaannya
Hasil : Pasien masih tetap cemas A : Masalah kecemasan belum
terhadap kesehatan kerena sudah teratasi
2 kali masuk Rumah Sakit P : Lanjutkan intervensi
12:45 3. Memberikan informasi tentang 1. Kaji tingkat
diagnosa, prognosis, dan tindakan kecemasan pasien
Hasil : Pasien mendengarkan 2. Dorong pasien untuk
pengarahan perawat mengungkapkan
4. Menginstruksikan pasien untuk perasaannya
3. Bantu ibu pasien
12.50 menggunakan metode/ teknik
untuk mengenal
relaksasi
situasi yang
Hasil : Pasien dengan menarik
menimbulkan
nafas lewat hidung dan
kecemasan
menghembuskan lewat mulut 4. Memberikan
 informasi tentang
diagnosa, prognosis,
dan tindakan
5. Intruksikan kepada
ibu pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
Sabtu IV 13.05 1. Membatasi pengunjung bila perlu 20.50 Sabtu 10-08-2019
10-08- S:-
Hasil :
2019
Telah beritahukan kepada keluraga O : - Terpasang kateter
pasien bahwa pengujung harus - Terpasang siryng
dibatasi dengan maxsimal 1 atau 2 pump
pada ssat masuk dalam ruangan - WBC : 11.6
- SGOT : 25
13:15 2. Menginstrusikan pada
- SGPT : 14
penggunjung untuk mencuci
- NEUT : 75. 1
tangan saat berkunjung dan setelah
A : Masalah Resiko infeksi
berkunjung meninggalkan pasien belum teratasi

Hasil : P : Intervensi di dilanjutkan

Keluarga pasien telah mengikuti 1. Batasi pengunjung bila
yang di instruksikan mengunakan perlu
Handrub dengan menguunkan 2. Instrusikan pada
antiseptik sebelum masuk ruangan pengunjung untuk
ataupun keluar ruangan mencuci tangan dengan

13:20 3. Mengajarkan pasien dan keluarga HandRub saat berkunjung

tanda dan gejala infeksi dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Hasil :
3. Ajarkan pasien dan
Pasien dan keluarga pasien
keluarga tanda dan gejala
mengerti mengenai tanda–tanda
infeksi
13.25 infeksi
4. Instruksikan pasien
4. Penatalaksaan antibiotic sesuai
diberikan obat antibiotic
indikasi dari dokter
sesuai indikasi
Hasil : dokter belum meresepkan
untuk obat antibiotic.