A.

PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : 10 Juni 2019 Jam : 21.00
Precepti : Asia latuconsina

1. Identitas
 Klien
Nama : Ny. H
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Toko
Alamat : Bantaeng
Tanggal partus : 09 Juni 2019
Jenis Partus : Secio secarea
Post partum hari ke : 2

 Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Makassar

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri pada luka operasi
b. Keluhan yang menyertai : Merasa lemas
c. Riwayat kesehatan dahulu : Maag
3. Riwayat obstetri
P: 1, A: 1, G : 2
No Umur L/P BB Cara Penolong Ket
Lahir Lahir Nifas
Lalu
1 2 Hari L 3,1 Kg SC Dokter -

4. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda : Mual,muntah merasa lemas disertai pusing
b. Tempat memeriksakan kehamilan : Tidak pernah memeriksakan kandungan
c. Obat yang diminum : Tidak ada
d. Nutrisi selama hamil : susu, sayur-sayuran, daging dan ikan
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : Sectio Caesarea
b. Lama persalinan : ± 2 jam
c. Keadaan umum : Lemah
6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : tidak ada
b. Jenis kontrasepsi : tidak ada
c. Lama : tidak ada
d. Keluhan selama menjadi akseptor : tidak ada
7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : 1 kali
b. Dengan suami : 4 Tahun
c. Umur pertama kali kawin : 21 tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : 25 tahun

8. Data psikologis
 a. Empati terhadap riwayat bayi : Merasa Bersyukur
b. Respon ibu ketika bayi menangis : Bahagia, senang dan bersyukur
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : Merasa takut akan
operasinya
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : Sangat menerima
e. Apakah ibu menerima peran sebagai ibu : Sangat menerima
9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
2) Jenis gangguan : Tidak ada gangguan tidur
3) Istirahat di siang hari : Cukup
4) Hal yang mengganggu : Tidak ada yang menggangu tidur
b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien : Washlap pake tissue basah
2) Frekwensi mandi : 1x/hari
3) Cara perawatan gigi : Menggunakan sikat gigi dan pasta gigi
4) Frekwensi sikat gigi : 1x/hari
5) Vulva hygiene : Tidak dikaji
6) Berpakaian : Bersih dan rapi ( Mandiri )
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : Lemah
Kekuatan Otot : 5 5
4 4
2) Kegiatan sehari-hari : Hanya bisa berbaring di tempat tidur dan
segala aktivitas di bantu oleh keluarga
d. Makan dan minum
1) Selera makan : Baik 3x/hari
2) Makanan yang disukai : Nasi putih, ikan, sayur, daging
3) Minuman yang disukai : Air putih
 4) Pantangan : klien mengatakan tidak ada makanan
pantangan
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi : 3x/hari
b) Konsistensi : Padat
c) Bau : Khas
d) Warna : Kuning kecoklatan
e) Konstipasi : Tidak ada
2) BAK :
a) Frekuensi : 3-4x/ hari
b) Bau : Khas
c) Warna : Kuning
d) Kesulitan : Tidak ada kesulitan berkemih
10. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
: GCS : E4, V5, M6 Total 15
2) TTV : TD : 127/78mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5◦C
b. Mata
1) Konjungtiva : Tidak anemis
2) Sklera : Normal
c.Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Pembesaran kelenjar linfe : Tidak ada pembesaran kelenjar linfe
d. Dada/ mammae
 1) Inspeksi
Payudara ada ASI
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada payudara
e.Abdomen :
1) TFU : Setinggi pusat
2) Konsistensi uterus : Keras
3) Luka SC : Keadaan luka kering dan tertutup
4) Tanda infesi : Tidak ada tanda infeksi
5) Diastasis rektus abdominis : Tidak ada
f. Anggota gerak
1) Oedem : tidak ada oedem
2) Refleks patella : Ada refleks pattela
3) Varises : Tidak ada varises
g. Vulva dan Perineum :
1) Pengeluaran Kolea
a) Jenis : Rubra
b) Warna : Merah dan hitam
c) Konsistensi : Cair
d) Bau : Amis
e) Jumlah : Sedikit 100ml

2) Tidak ada jahitan pada perineum :

Jahitan perinium : Tidak ada jahitan pada perinium

11. Pemeriksaan penunjang

Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
3
Minggu WBC 11,1 x 10 /ml 4,00-10,00
09 Juni 2019 HB 8,4 x 106/ml 12,00-16,00
RBC 3,85 x 106/ml 4,00-10,00
PLT 173 x 103/ml 150-400
HCT 29 % 37,0-48,0
CT/BT 8,00/ 3,00 4-10/ 1-7 menit
Ureum/ Creatinin 13 / 0,50 mg/dl 10-50/ L (<1,3);P (<1,1) mg/dl
SGOT/SGPT 21 / 9 U/l < 38/ 41 U/L
GDS 73 mg/dl 140 mg/dl
Antigen HIV ND (Non Determinable) < 0,25 COl
Antibody HIV 15,60 ( Reactive) < 0,25 COl

12. Therapi /Pengobatan

Therapy yang Dosis Rute

diberikan
Paracetamol 1 gr IV

Ceftriaxone 1gram/8jam IV

Cotrimoxazole Oral

Dexamethason 1 gr IV

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Klien mengatakan : - Wajah Klien tampak meringis
- Nyeri pada luka operasi kesakitan
P : Nyeri pada saat bergerak - KU : Lemah
Q : Tertusuk-tusuk - Klien hanya berbaring di tempat tidur
R : Nyeri pada luka post op Kekuatan Otot :
S : Skala Nyeri 5 ( Sedang ) NRS 5 5
T : Nyeri terus-menerus saat bergerak 4 4
- Klien mengatakan badan terasa - Klien tampak lemas
lemas - Tampak aktivitas dibantu oleh
- Klien mengatakan kegiatan sehari- keluarga
hari hanya berbaring di tempat tidur - TTV :
- Klien mengatakan pada saat makan TD : 127/78 mmHg
di bantu oleh keluarga Nadi: 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5◦C
- Terdapat luka post op ( SC )
- Tampak luka operasi pada
abdomen,tertutup verban
- Terpasang kateter
- Terpasang infus
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds : Agen injuri fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan : (Post op)
- Nyeri pada luka operasi
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Nyeri perut pada luka post
op
S : Skala Nyeri 5 ( Sedang )
NRS
T : Nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
Do :
- Wajah Klien tampak meringis
kesakitan
- Tampak luka operasi pada
abdomen,tertutup verban
- TTV :
TD : 127/79 mmHg
Nadi: 88x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5◦C
2 Ds : Kelemahan fisik Hambatan
- Klien mengatakan pada saat Mobilitas fisik
makan di bantu oleh keluarga
- Klien mengatakan badan terasa
 lemas
- Klien mengatakan Kegiatan
sehari-hari hanya berbaring di
tempat tidur

Do :
- KU : Lemah
- Klien hanya berbaring di tempat
tidur
- Kekuatan otot
5 5
4 4
- Klien tampak lemas
- Semua aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
3 Faktor-faktor Resiko Prosedur invasif Resiko Infeksi
- Terdapat luka post op (SC)
- Terpasang kateter
- Terpa
sang infus

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik ( Post Op )
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi
1 Nyeri akut NOC NIC
berhubungan dengan Tujuan : Setelah 1.
agen injuri fisik dilakukan tindakan nyeri secara
( Post Op ) keperawatan selama 3x8 komperhenshif
jam diharapkan masalah termasuk lokasi,
nyeri teratasi dengan karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi,
- Mampu mengontrol ny frekuensi, kualitas
eri, dan faktor
menggunakan teknik presiptasi
nonfarmakologi untuk 2.
mrgurangi nyeri 3.
- Melaporkan bahwa relaksasi nafas
nyeri dalam
berkurang dengan 4.
menggunakan dokter untuk
manajeman nyeri pemberian obat
- Mampu mengenali analgetik
nyeri skala 3 ( Ringan 5.
) NRS
- Menyatakan rasa
 nyaram setelah nyeri
berkurang
2 Hambatan Mobilitas Tujuan : 1.
Fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan ketergantungan
dengan kelemahan keperawatan klien
fisik selama 3x8jam diharapkan 2.
pasien dapat beraktivitas beraktivitas
secara mandiri dengan 3.
Kriteruia Hasil : beraktivitas secara
- Pasien dapat beraktifitas bertahap
secara mandiri 4.
dalam aktivitas
klien
3 Resiko Infeksi Tujuan : Setelah 1.Batasi pengunjung
berhubungan dengan dilakukan tindakan bila perlu
prosedur invasif keperawatan selama 2.Intruksikan pada
3x8jam diharapkan tidak pengunjung untuk
ada infeksi atau tanda dan mencuci tangan
gejala infeksi dengan saat berkunjung
Kriteria Hasil : dan setelah
- Klien bebas dari berkunjung
tanda dan gejala meninggalkan
infeksi klien
- Menunjukkan 3.Ajarkan klien dan
kemampuan untuk keluarga tanda dan
mencegah timbulnya gejala infeksi
infeksi 4.Intruksikan klien
- Menunjukkan perilaku untuk minum obat
hidup sehat antibiotic sesuai
resp