RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN MASOHI

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Pasien
a. Nama :An. W No Rekam Medik : -
b. Umur : 1 Tahun Diangnosa Medis : Diare
c. Alamat : Waimital Tgl Pengkajian : 21-07-2020
2. Penanggung Jawab (Orang Tua/Wali)
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 30 Tahun
c. Pekerjaan: IRT
d. Alamat : Waimital
e. Tingkat Pendidikan : SMA

B. KELUHAN UTAMA :
Klien W usia 1 tahun masuk rumah sakit tanggal 21 Juli 2020 dengan keluhan diare
sejak tanggal 20 Juli 2020 dengan frekuensi 5-6 kali per hari. Orang tua klien
mengatakan klien telah muntah 8 kali, dan demam setiap malam.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Suhu : 37,9° c
2. Nadi : 134 x/m
3. Pernapasan : 28 x/m
4. Tekanan Darah :-

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan B1-B6
1. Breathing (pernapasan)
Inspeksi : Bentuk Dada normal chest, pergerakan dada simetris, RR : 28x/m
Palpasi : Vokal vremitus bilateral kiri dan kanan, Ekspansi paru simetris kiri
dan kanan
Perkusi : Terdengar suara sonor pada batas atas ICS II kiri dan kanan,
Batas bawah setinggi diafragma
Auskultasi : Vesikuler, Whezing (-), Ronkhi (-)
 b. Blood (Kardiovaskuler)
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi, pergerakan dada simetris
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V mid clavikula line sinistra, tidak ada
nyeri tekan, akral hangat.
Perkusi : Terdengar suara pekak pada batas atas ICS II line strenalis dextra
sisnistra, batas bawah ICS V mid clavikula sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 Terdengar tunggal, regular.
TD : - , N : 134x/m, S : 37,9 ºC.
c. Brain (Persarafan)
Keadaan umum : Lemah, pasien tampak grimace, Kesadaran : Compos mentis,
GCS : 4/5/6
d. Bladder (Perkemihan)
- Ibu Px mengatakan minum air putih sekitar 5 gelas (1000 cc) dan minum teh
pada sore hari 1 gelas ( 200 cc)
- Ibu Px mengatakan anak tidak BAK sejak kemarin
e. Bowel
- Px mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk pauk. 1
porsi di habiskan ½ porsi karena sakit untuk menelan
- BAB 5-6 kali per hari pada pagi hari dengan konsistensi cair, bau khas feses.
f. Bone
Kekuatan otot 5 5
5 5
Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas
simetris.

II. THERAPI

Nama Obat Dosis

- PCT 3x1
- Vit. C 1x1
III. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektf Data Objektif

 Orangtua klien mengatakan
klien BAB cair 5-6kali/hari
sejak tgl 9 agustus.
 Orangtua mengatakan klien
lemas
 Orangtua mengatakan pasien
tidak mau minum, takut klien
muntah
 Orangtua mengatakan klien
BAB 5-6 kali
 Orangtua mengatakan klien
muntah 8 kali
 Keluarga klien mengatakan
masih demam
 Ortu klien mengatakan tidak
BAK sejak kemarin
 Pasien tampak pucat dan
lemas
 Pasien tampak menangis
 Jumlah LED: 13 (high)
 Kadar Segmen: 44 (high)
 Pasien tampak pucat dan
berkeringat
 Suhu 37,9˚C
 Bising usus 38 kali
 Klien tampak lemah dan pucat
 Klien tampak mual
 Klien tampak muntah
 Klien susah makan dan minum
 Mukosa bibir kering
 Trombosit 404 (High)

IV. ANALISA DATA

N Data Fokus Masalah Penyebab

O
1 DS : Diare Inflamasi dan
 Orangtua klien mengatakan klien iritasi usus
BAB cair 5-6kali/hari sejak tgl 9
agustus.
 Orangtua mengatakan klien lemas

DO :
 Pasien tampak pucat dan lemas
 Pasien tampak menangis
 Jumlah LED: 13 (high)
 Kadar Segmen: 44 (high)
 Pasien tampak pucat dan
berkeringat
 Suhu 37,9˚C
 Bising usus 38 kali
2 DS : Kekurangan Kehilangan
 Orangtua mengatakan pasien tidak Volume Cairan cairan aktif
 mau minum, takut klien muntah
 Orangtua mengatakan klien BAB
5-6 kali
 Orangtua mengatakan klien muntah
8 kali
 Keluarga klien mengatakan masih
demam
 Ortu klien mengatakan tidak BAK
sejak kemarin

DO :
 Klien tampak lemah dan pucat
 Klien tampak mual
 Klien tampak muntah
 Klien susah makan dan minum
 Mukosa bibir kering

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare b/d Inflamasi dan iritasi usus
2. Kekurangan Volume cairan b/d Kehilangan cairan aktif
VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Diare Setelah dilakukan 1. Kaji faktor pencetus 1. Membedakan
berhubungan tindakan diare dan pola penyakit dari
dengan keperawatan 1 x 8 eliminasi keadaan normal
2. Kaji karakteristik 2. Mengkaji beratnya
inflamasi dan jam diare teratasi
feses: frekuensi, diare dan
iritasi usus dengan kriteria hasil: konsistensi, menentukan
1. Frekuensi BAB perubahan warna dan intervensi yang tepat
berkurang jumlah 3. Perubahan dapat
2. Feses tidak cair 3. Observasi TTV tiap diindikasikan sebagai
3. Peristaltik normal 4 jam hipovolemia
4. Pasien tampak 4. Observasi adanya 4. Mengetahui beratnya
demam, takikardi diare
rileks
penurunan protein 5. Monitor
umum, dan tanda keseimbangan cairan
peritonitis 6. Istirahat menurunkan
5. Catat intake dan motilitas usus dan
output cairan menurunkan laju
6. Tingkatkan tirah metabolisme bila
baring infeksi atau
7. Anjurkan pasien perdarahan sebagai
tidak makan tinggi komplikasi
serat 7. Tinggi serat
merangsang motilitas
usus

Kolaborasi: 1. menurunkan
1. kolaborasi pemberian motilitas/peristaltik
antikolinergik, Gidan menurunkan
antibiotik sekresi digestive untuk
menghilangkan kram
dan diare.
2 Kekurangan Setelah dilakukan Mandiri: 1. Indikator keadekuatan
volume cairan tindakan 1. Observasi TTV, volume sirkulasi
berhubungan keperawatan selama pengisian kapiler, 2. Pasien tidak
dengan 1x 8 jam klien dapat status membran mengkonsumsi
kehilangan mempertahankan mukosa dan turgor cairan sama sekali
cairan aktif hidrasi secara kulit menyebabkan
adekuat dengan 2. Awasi jumlah dan dehidrasi
Kriteria hasil: tipe cairan 3. untuk menentukan
1) Pasien tidak pucat 3. Observasi ketat penggantian cairan
2) Diit habis sesuai pengeluaran urin untuk tetap menjaga
kebutuhan kalori dengan akurat keseimbangan
3) Mucosa bibir 4. Puasakan pasien elektrolit
tidak kering untuk sementara 4. menghindari
4) Turgor kulit baik waktu selama fase pengeluaran yang
 5) Urine output mual dan muntah lebih banyak
meningkat 5. Anjurkan keluarga 5. pemasukan cairan
pasien untuk terus
memotifasi anak
dalam meningkatkan
pemasukan cairan
1. perpindahan cairan
dan elektrolit dapat
Kolaborasi: meluas sehingga
1. kaji hasil lab memperlambat proses
elektrolit penyembuhan pasien
2. tambahkan kalium 2. dapat diperlukan
oral atau iv sesuai untuk mencegah
indikasi disritmia jantung

VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari / Implementasi Evaluasi (SOAPIE)

Keperawatan Tanggal
Diare Selasa, Mandiri: S:
berhubungan 21/07/2020 1. mengkaji faktor pencetus Orangtua pasien
dengan inflamasi 09.00 WIB diare, frekuensi BAB, mengatakan masih diare
konsistensi BAB
dan iritasi usus.
2. Mengobservasi TTV: T O:
37,6˚C, RR 23x/mnt, pasien tampak lemah
N,125x/mnt.
3. Mengauskultasi bising usus A: Masalah belum
pasien 36 kali/menit teratasi
(hiperperistaltik)
P: Intervensi yang telah
 Kolaborasi: dilaksanakan harus tetap
1. Melakukan kolaborasi berjalan
dengan perawat pemberian
obat untuk lacto B 1mg,
gastridin 10mg, invomit 1mg

Kekurangan Selasa, Mandiri: S:

volume cairan 21/07/2020 1. Mengkaji turgor kulit
berhubungan 09.00 WIB pasien: elastis,
dengan 2. Mengkaji mukosa bibir kli
3. mengobservasi TTV Klien
kehilangan cairan
S:36,8 ˚C, N: 124x/menit;
aktif RR: 20x/menit
4. mengevaluasi keseimbangan
cairan; input 570/24 jam
BAB 3x, BAB 1x.
5. Menganjurkan orangtua
untuk memberi cairan
kepada anak sedikit namun
sering
6. Mengobseravasi perawat
memberikan cairan CL
100ml/jam dan tridex 27 B
850 cc/24jam
7. memantau kondisi umum
klien (bibir, mukosa,
konjunctiva) terlihat lembab
Ortu klien mengatakan
pasien sudah mulai BAK
O:
mukosa bibir mulai
lembab, klien tidak terlihat
pucat, mau minum, tidak
demam, TTV normal
A: masalah teratasi jadi
intervensi yang dilakukan
efektif
P: Intervensi pemenuhan
cairan harus tetap berjalan
sampai masalah teratasi

RESUME KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN DIAGNOSA FEBRIS DI

PUSKESMAS WAIMITAL
 Disusun Oleh :

RAHMAD TRI BASUKI

07120320190217

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
2020